痔肛瘘直肠垂脱ppt课件.ppt

1 痔 2 痔 痔是最常见的肛肠疾病任何年龄都可发病 年龄增长发病率增加 男性多于女性 3 痔的定义 痔的近代概念认为 痔是直肠下端的唇状肉赘或称肛垫 是每个人皆有的正常结构 中华医学会定义 痔是肛垫病理性肥大 移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的团块 4 痔 内痔 外痔 混合痔 坐骨直肠窝脓肿 肛裂 瘘管 5 病理生理 1 肛垫下移学说 肛垫弹性回缩作用减弱 肛垫充血 下移形成痔 6 2 静脉曲张理论 痔是直肠粘膜和肛管皮肤下直肠突出而引起的曲张静脉丛淤血 及扩张和曲张而形成的柔软静脉团 并因此而引起的出血 栓塞或团块突出是血管本身的病变 7 3 其他 长期饮酒 刺激性食物 局部充血 肛周感染可引起静脉周围炎使肛垫肥厚 营养不良可使局部组织萎缩无力 4 长期的坐立 便秘 妊娠 前列腺肥大都可诱发痔的发生 8 痔痔是直肠末端粘膜下和肛管皮肤下的直肠静脉丛发生扩大 曲张所形成的柔软的静脉团 男女老幼皆可患 其中20岁以上的成年人占多数 9 10 内痔 肛垫的支持结构 静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位 外痔 齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成 混合痔 内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合 根据发病部位 11 12 内痔1 定义生于肛门齿线以上 直肠末端粘膜下的痔内静脉丛扩大 曲张所形成的柔软静脉团 2 病因病机1 多因脏腑本虚2 兼因久坐久立 负重远行3 长期便秘或泻痢4 饮食不节 过食辛辣 13 诊断I期 图示 痔核较小 不脱出 以便血为主 肛镜下所见 14 15 期 图示 痔核较大 大便时可脱出肛外 16 期 图示 痔核更大 大便时痔核脱出肛外 17 痔核脱出 不能回纳 充血 水肿血栓形成 致肿痛 糜烂 成嵌顿 18 鉴别诊断直肠脱垂直肠息肉肛乳头肥大直肠癌下消化道出血 19 直肠脱垂 20 直肠息肉 21 肛乳头肥大 22 直肠癌 23 内痔临床表现 出血无痛性间歇性便后出鲜血是内痔早期常见的症状 出现大便时滴血或便纸上带血 长期出血可导致缺铁性贫血痔块脱出第二三四期的内痔可出现痔脱出疼痛不适单纯性内痔无疼痛 合并有血栓形成时 崁顿 感染等情况才感到疼痛 瘙痒痔脱出时有粘液分泌物流出时可刺激肛门皮肤引起瘙痒内痔好发部位截石位3 7 11点 24 内痔分度 度 便血 度 便血 痔块脱出可还纳 度 偶有便血 痔块脱出用手还纳 度 肿块脱出 不能还纳外痔分类 血栓性外痔 结缔组织外痔 皮垂 炎性外痔混合痔主要表现内痔 外痔的症状同时存在 易发生嵌顿性痔或绞窄性痔 25 血栓性外痔痔外静脉破裂 血块凝结 血栓形成 特点是肛门部突然剧烈疼痛 并有暗紫色肿块 26 静脉曲张性外痔伴内痔 27 结缔组织外痔 皮垂 28 29 诊断 肛门直肠检查肛门视诊直肠指检 对痔的诊断意义不大 但可与其他疾病相鉴别肛门镜 30 鉴别诊断 直肠癌直肠息肉直肠脱垂 31 治疗原则 应遵循三个原则1 无症状时无需治疗2 有症状的痔无需根治3 以保守治疗为主 32 治疗 一般治疗 注射疗法红外线凝固疗法胶圈套扎疗法手术疗法手术疗法 温水坐浴 通便 消炎止痛 痔单纯切除术 吻合器痔上粘膜环切除术 血栓外痔切除术 33 内痔切除术 适应证 1 经注射疗法或枯痔疗效后仍反复出血的内痔 2 内痔脱垂 可以还纳或不能还纳者 禁忌证 1 内痔并发感染 甚至出现水肿 溃疡 坏死 血栓时 组织脆弱 术中不易缝合 术后缝线也易脱落引起出血 手术区可因感染而增加瘢痕 引起肛管狭窄 应在感染消退后才作手术 2 因门静脉高压 心力衰竭或下腔静脉受压引起的肉痔 不应切除 3 妊娠期和月经期不宜手术 34 术前准备 1 做好全身检查 注意有无妊娠 门静脉高压 腹腔内肿瘤或直肠癌 局部检查应注意括约肌功能有无异常 痔的局部情况及有无动脉搏动等 2 术前1日进低渣饮食 3 手术前晚肥皂水灌肠1次 术前2 3小时应清洁灌肠 如能排尽大便 可不灌肠 35 麻醉 低位骶管麻醉或鞍麻 局麻 36 手术步骤 1 体位 消毒截石位 垫高病人臀部 必须超出手术台边缘 用1 1000新洁尔灭0 75 吡咯烷酮碘消毒肛周皮肤 铺痔单 图1 肛管直肠内也用上述药液棉球消毒数次 37 2 扩张肛管术者以双手示指 中指涂液体石蜡 先伸一个示指入肛管 再将另一个示指背对背地伸入 逐渐分开左右两指扩张肛管 再依次放入中指扩张数分钟 使括约肌充分松弛 图2 3 局部检查检查痔核数目 大小 部位及有无动脉搏动 擦净双手 38 39 4 显露痔核用组织钳夹住痔核下端皮肤向外牵拉 使齿线充分显露 图3 5 切开皮肤 夹紧痔核基底部将组织钳夹持的皮肤在齿线以下V形切开约2cm 尖端向外 用痔核钳或长弯止血钳在齿线以上 沿直肠纵轴夹紧提起的痔核基底部 注意不要夹住其他部位粘膜 图3 6 缝扎痔核上端血管在痔核基底部上端 弯止血钳凸面尖端 触及动脉搏动处 用2 0肠线经粘膜下层缝扎一针 保留肠线勿剪断 图3 40 41 42 7 切除痔核沿止血钳凹面 在痔核基部切除痔核 图3 8 缝合将保留的肠线绕过止血钳作连续缝合 不缝皮肤切口 然后退出止血钳 边退边将缝线拉紧 最后 将内外端线头互相结扎 图3 9 依同法逐切除其余内痔 图3 10 修剪皮缘 创面铺一层凡士林纱布 外面用干纱布覆盖 43 44 内痔环切术 适应证 1 环状内痔或内痔数目超过4个以上以及合并混合痔者 2 内痔伴有直肠粘膜脱垂者 术前准备 同内痔切除术 但术前3日要口服肠道抗生素 术前需清洁灌肠 45 手术步骤 1 体位截石位 2 插入软木塞 拉出环痔手术野消毒后 扩张肛门 选一直径与扩张后肛门口径大小相似的带柄软木塞 以液体石蜡润滑后 徐徐插入直肠约6cm左右 然后轻轻旋转并向外拉出2 3cm 全部痔核即可随软木塞脱出 46 47 3 固定环痔将脱出的痔核近顶端处 用大头针呈环状排列固定于软木塞上 各针间距约1cm 4 环形切开外层皮肤左手持软木塞 在痔核下缘 齿线肛管侧 尽可能靠近齿线 环形切开外层皮肤 48 49 5 分离痔核用剪刀锐性分离粘膜下层 向上推开移行上皮 显露外括约肌一并上推 使全部痔核及其附着的下端粘膜固定在软木塞上 6 固定内层粘膜将软木塞向外再拉出一些 直肠粘膜进一步脱出 但勿使木塞脱出直肠 在预定切除的粘膜袖最高点 在第一排大头针上方再用大头针将内层粘膜另作一排环状固定 两排大头针间距一般为2 5cm左右 50 51 7 环形切断内层粘膜及缝合两断端在上排大头针下方0 5cm处 环形切断内层粘膜 然后用3 0肠线间断缝合粘膜上 下缘 边切 边缝 边将上排大头针拔出 直至缝完环形一圈 52 53 肛瘘 徐州医学院第二附属医院普外科刘自力 54 肛瘘 是肛门周围的肉芽肿性管道 由内口 瘘管 外口三部分组成 内口 常位于直肠下部或肛管 多为一个外口 在肛周皮肤上 可为一个或多个经久不愈或间歇性反复发作为其特点 多见于青壮年男性 55 病因和病理 大部分由直肠肛管周围脓肿引起内口多在齿状线上肛窦处脓肿自行破溃或切开引流处形成外口 位于肛周皮肤上单纯性肛瘘复杂性肛瘘 外口生长较快 脓肿常常假性愈合 导致脓肿反复发作破溃或切开 形成多个瘘管和外口 使单纯性肛瘘变成复杂性肛瘘 56 分类 按瘘管位置分 以肛门外括约肌深部为界高位肛瘘 肛门外括约肌深部以上低位肛瘘 肛门外括约肌深部以下按瘘管与括约肌的关系分 肛管括约间肌型 经肛管括约肌型 肛管括约肌上型 肛管括约肌外型 57 分类 58 1 肛管括约肌间型 59 2 经括约肌间型 60 3 肛管括约肌上型 61 4 肛管括约肌外型 62 临床表现 主要症状 瘘外口流出少量的脓性 血性 粘液性分泌物 其他症状 有脓肿形成时 伴随明显疼痛 同时伴有发热 寒战 乏力等全身感染的症状 临床特点 反复发作 63 检查 肛门视诊 单个或多个外口 外口数目越多 距肛门越远肛瘘越复杂 外口基本定位 Goodsall规律 内口 术前要明确位置肛门镜探查美兰注入碘油造影 64 临床表现 Goodsall规律 外口在后方 瘘管是弯型 内口在肛管后正中处外口在前方 瘘管是直型 内口在附近的肛窦外口在肛缘附近 括约肌间瘘外口距肛缘较远 经括约肌瘘 65 goodsall 66 治疗 肛瘘不能自愈 必须手术治疗 治疗原则 瘘管切开 敞开创面 促使愈合 根据瘘管位置选择手术方法肛瘘切开术 fistulotomy 低位肛瘘挂线疗法 setondivision 肛瘘切除术 fistulectomy 低位肛瘘手术关键是尽量减少肛门括约肌的损伤 防止肛门失禁 避免瘘的复发 67 治疗 瘘管切开术将瘘管全部切开开放 靠肉芽组织生长使伤口愈合 适用征 适用于低位肛瘘 68 治疗 挂线疗法应用机械性压迫的作用 缓慢切开肛瘘适用征 据肛门3 5cm 有内外口的低位或高位单纯性肛瘘高位复杂性肛瘘的辅助治疗 治疗 挂线图 70 治疗 肛瘘切除术适用于低位单纯性肛瘘切开瘘管 将瘘管壁全部切除至健康组织 创面不予缝合 若创面较大 可部分缝合 部分敞开 填入油纱布 使创面由底向外生长至愈合 71 直肠脱垂 72 直肠脱垂 73 直肠脱垂定义 直肠壁部分或全层下移黏膜脱垂 不完全脱垂 完全脱垂直肠内脱垂 下移的直肠壁在肛管直肠内直肠外脱垂 下移的直肠壁在肛门外 74 病因与病理 解剖因素小儿骶尾弯曲度较正常浅 直肠呈垂直状 当腹内压增高时直肠失去骶骨的支持 易于脱垂 某些成年人直肠前陷凹处腹膜较正常低 当腹内压增高时 肠襻直接压在直肠前壁将其向下推 易导致直肠脱垂 75 病因与病理 2 腹压增加如长期便秘 慢性腹泻 前列腺肥大引起排尿困难 慢性支气管炎引起慢性咳嗽等因素 均可致直肠脱垂 3 其他 内痔 直肠息肉 76 病因与病理 直肠黏膜脱垂脱出部仅为直肠下端粘膜 故又称粘膜脱垂 脱出长度为2 3cm 一般不超过7cm 粘膜皱壁呈放射状 脱垂部为两层粘膜组成 脱垂的粘膜和肛门之间无沟状隙 完全脱垂为直肠的全层脱出 严重者直肠 肛管均可翻出至肛门外 脱出长度常超过10cm 甚至20cm 呈宝塔形 粘膜皱壁呈环状排列 脱垂部为两层折叠的肠壁组成 触之较厚 两层肠壁间有腹膜间隙 77 临床表现 肛门肿物脱出 排便时脱出 便后自行复位 肛门失禁常有粘液流出 肛周皮肤