癌痛的规范化治疗.ppt

癌痛的规范化治疗 1 内容提要 癌痛规范化治疗注意事项 疼痛规范化治疗方案 疼痛概况 2 WHO 确保抗癌治疗只用于可受益阶段 现状 不惜一切代价 尽力抢救 生命不息 放化疗不止 好死不如赖活着 癌症患者求生愿望家属及朋友的期望医生的职业传统 患者获益机会渺茫 费用昂贵 甚至可能进一步恶化QOL的抗癌治疗 即使在临近生命的终点 可能还在接受毒性或创伤性抗癌治疗 3 中重度癌痛应视为临床急症 春天行动调研疼痛持续天数中位时间42天最短天数1天最长天数1825天 中重度癌痛是临床急症 应视同为心力衰竭 支气管哮喘发作 4 病种分布 5 概况 共调查在院患者7808例 伴发疼痛者2186例 最终纳入分析的有效问卷1807份 总体患者癌痛发生率23 14 6 3月17日14 00 16 00患者即时疼痛情况 410例癌痛患者NRS 4分22 69 患者疼痛未得到有效的控制 7 三省市患者疼痛未控率比较 2 3 186P 0 203 8 疼痛部位 9 疼痛性质 10 疼痛特点 11 疼痛原因 12 镇痛治疗相关不良反应比例 13 疼痛未控原因 医生方面 14 疼痛未控原因 患者方面 15 患者满意度 16 春天行动的启示 癌症止痛受到重视 在院患者多数可获得止痛治疗 患者对止痛治疗满意度较高 阿片类药物副作用控制较满意 用药前应解除顾虑 不必过份担心 患者宽容度较高 既是对治疗的认可 也说明忍痛文化根深蒂固 医生在加强对止痛观念的再认识的同时 需加强学习与实践 提高用药技巧 患者对阿片类药物 成瘾 的担心仍需重视 按时服药是医疗监护重点 17 强调癌痛治疗的N个理由 一切治疗都应在无痛的基础上进行充分止痛才能取得患者充分信任止痛治疗是晚期癌症患者最重要的治疗止痛治疗也许是晚期癌症患者唯一有效的治疗止痛治疗也许是晚期癌症患者最经济的治疗止痛治疗肯定需要关注患者的心理止痛治疗肯定需要团队的支持止痛治疗肯定需要对医学的本质理解 18 开展 无痛病房 活动的铭言 Hewhoknowspain knowsmedicine WillianOsler 19 癌痛是慢性疼痛 除了 疼痛 这两个字相同以外 急性和慢性疼痛没有任何相同的地方 华盛顿大学 JohnD Loeser重复性疼痛刺激使神经系统持续性重塑 Neuroplasticity 慢性疼痛及不充分镇痛造成的持续性疼痛不仅导致抑郁或精神障碍 还可导致躯体永久性损毁 20 慢性疼痛和不充分镇痛 慢性疼痛是一种疾病 而不是急性疼痛的延续由慢性疼痛或者由于不充分镇痛造成的持续性的疼痛不仅可以导致抑郁或者精神障碍 甚至使躯体永久性损毁重复性疼痛刺激会造成神经系统的持续性重塑 Neuroplasticity 21 慢性疼痛性疾病的病程 Sandk hler J PreventingPainMemory MMW2002 Specialedition2 中枢敏感化 疼痛 躯体疼痛防御 疼痛 中枢敏感化 躯体疼痛防御 22 疼痛慢性迁延的恶性循环 A M A D E U S StudyGroupBasicCourseintheTherapyofChronicPain Cologne2003 23 疼痛 运动受限 有所缓解 肌肉紧张 睡眠休息不安 疼痛导致活动减少 日常活动受限 慢性迁延 疼痛障碍 硬化 无法工作 无用 残疾 23 内容提要 癌痛规范化治疗注意事项 疼痛规范化治疗方案 疼痛概况 24 WHO三阶梯镇痛方案及原则 非阿片类镇痛药 辅助药物 强阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物 疼痛消失 轻度疼痛 中度 重度 基本原则 1 按阶梯给药2 口服给药3 按时给药4 个体化5 注意具体细节 弱阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物 奥施康定奇曼丁 奥施康定美施康定 25 癌症止痛三阶梯用药在中国推广20年 在癌症止痛用药上的4项 新 认知 1 阿片类药物的安全性确定无疑 20年前的许多疑虑 担心是完全没有必要的 2 非甾体类固醇药的近期和远期的器官毒副作用远大于原来的设想和估计 3 就癌症患者而言 轻度 中度疼痛首选阿片类药物可能更为安全有效 4 非甾体类固醇药仍是重要的癌症止痛辅助用药 关键是正确 适当的使用 26 三阶梯的 新解读 乘电梯 而不是 爬楼梯 具体病人必须依疼痛强度进入相应的阶梯 例如重度疼痛患者不一定从第一阶梯药物开始按循征医学办事 需要有新的证据确定哪些类型病人对何种药物和剂型更加敏感介入治疗可能适合于某些难治性疼痛 应根据病人需要选用 27 弱阿片药在癌痛使用日渐减少 弱阿片药增加剂量不能变成强阿片药可待因在体内10 15 需转换成吗啡发挥作用 人群中1 29 左右缺乏此酶 更导致止痛作用减弱弱阿片药与强阿片药的剂量转换是相对的 一般来说需重新滴定剂量弱阿片药一般无控缓释剂型 除曲马多外 不便长期给药对轻中度疼痛使用强阿片类药物止痛效果满意 未见重要毒副作用和流弊形成 28 阿片类药物 控缓释剂型 即释剂型 NSAIDs 辅助用药 三阶梯 止痛的新设想 FinePG AnesthAnalg2005 100 183 188 29 阿片耐受 Uploadtolerance 2010年 美国 NCCN成人癌痛指南 首次引入此概念建议给癌痛患者处方阿片药物之前 先了解患者有无阿片耐受 有区别的给予阿片类药物止痛主要目的 规范癌痛临床治疗 规避镇痛治疗的潜在风险 30 阿片耐受定义 阿片耐受 无疾病进展前提下 持续给予阿片类药物时镇痛效果减低 需要持续增加阿片剂量以维持同等镇痛效果 美国FDA标准 1 已经按时服用阿片类药物至少1周以上 2 每日总量至少为口服吗啡50mg 羟考酮30mg 氢吗啡酮8mg 羟吗啡酮25mg或其他等效药物 芬太尼贴剂剂量至少为25g h 阿片未耐受 不满足上述持续止痛时间及剂量要求 31 正确理解 阿片耐受 从研究角度看 这仅是基于研究结果而得出的一个相对范围 并非 全或无 尚未证实特定剂量 持续给药时间下必定产生耐受 低于此剂量 短于此时间就一定不出现 例如 针对围手术期患者的急性阿片耐受研究发现 患者对瑞芬太尼的急性耐受在给药后几小时内即可出现 32 控缓释药物能提供更好的背景止痛 癌痛是慢性和持续性 需持续控制疼痛控缓释药物能达到更稳定的血药浓度 更好地减低副作用并发挥稳定的治疗效果 减少阿片耐受产生的机会在慢性疼痛和癌痛患者 速释和短效药物仅用于药物滴定或爆发性疼痛 33 疼痛的评估 原因分析 疼痛诊断阿片类药物的合理应用及充分的剂量个体化合理使用辅助药物阿片类药物不良反应预防和处理患者教育和心理支持 疼痛规范化治疗方案 34 1 NCCN指南 癌痛的评估 35 癌痛病理生理学分类 伤害感受性 躯体和内脏结构遭受伤害 最终激活疼痛感受器疼痛感受器分布于皮肤 内脏 肌肉和结缔组织躯体伤害感受性疼痛 定位精确 刀割样 搏动性压迫样疼痛内脏伤害感受性疼痛 弥散 钝痛和痉挛痛神经病理性 外周或中枢神经系统遭受伤害引起烧灼样痛 锐痛或电击样痛 36 癌痛的分类 37 羟考酮缓释片是一个更为广谱的止疼药 Antagonists e g Naloxone Naltrexone actatallreceptors K受体与内脏痛和神经病理性疼痛相关羟考酮对 受体作用更强 因此对于内脏痛 神经病理性疼痛及炎性痛的疗效优于其它阿片类药物 2 阿片类药物的合理应用及充分的剂量个体化 38 阿片类药物使用时的初始滴定 近年国外强调 优点自不待言国内实行困难 局面尴尬 人力 药品供应渠道 医护患协调 社区医院能力 患者第一 止痛第一 现实出发 可以变通 尚需实践 39 口服缓释阿片类药物的直接滴定 缓释阿片类药物直接应用的适应症 除外肿瘤急症除外疼痛危象依从性差或门诊患者剂量确定 谨慎选择起始剂量 规律口服弱阿片类药物止痛不满意 10 30mg老年体弱患者 5 10mg 缓释羟考酮 40 应按时 按需增加剂量 关注量效关系和剂量末期疼痛 如何正确增加剂量 41 控制疼痛的 3 3 标准 1 将吗啡使用调整到最佳状态的时间 3天2 数字评估法的疼痛强度 3 最好达到0 3 24小时疼痛危象 需要药物解救 3次 42 3 合理使用辅助药物 43 44 使用NSAIDs的胃肠道副作用 美国250000名连续两个月使用NSAIDs的报告 20 患者将发生内镜下消化道溃疡 70名患者中有1名将发生症状性溃疡 150名患者中将有1名发生出血性溃疡1200名患者中有1例发生致死性出血性溃疡 英国COX1抑制剂导致消化道出血每年2000人 45 对乙酰氨基酚非酸类 极少引起血小板 肾脏 消化道副作用 主要副作用表现在肝脏 通常发生在用量大于4g 日或原有肝功能损害 血浆蛋白结合率低 不与其他药物竞争血浆蛋白而导致副作用增加 与其他止痛药合用止痛相加而副作用不相加 作用机制不清 可能与COX 3及NO样作用有关 最 合群 的NSAIDs 46 对乙酰氨基酚的肝脏毒性作用 表现为即时和延时两种肝损害 后者危害更大 更易被忽略通常发生在连续应用 剂量大于2 4克 日或原有肝功能损害的病人建议处方 克 日 我国倾向2克 不得超过 周 47 非甾类抗炎药的心血管副作用 NSAIDS使患者发生心血管事件 如心脏病发作和中风 的相对危险性增加尽量小剂量 短疗程应用 严密追踪观察长期应用NSAIDs 尤其是老年和高危病人的使用以及对COX2抑制剂的心血管反应提出警告 对所有该类药物需加黑框警告 美国FDA 48 4 阿片类药物不良反应预防和处理 49 便秘 晚期肿瘤患者便秘的特点 常见 因素复杂阿片相关性便秘的特点 不可耐受积极防治 预防为主药物与非药物治疗手段相结合掌握常用药物的特点 50 便秘的防治药物分类 51 阿片恶心呕吐副作用的防治 发生率约30 一般发生于用药初期 多在4 7天内缓解 应首先排除其他原因 便秘 脑转移 化疗 放疗 高钙血症注重预防 心理干预 饮食 药物 中医治疗 胃复安5 20mg 氯丙嗪12 5 25mg 氟哌啶醇2mg Tid 恩丹西酮8mg 呕必停5mgPO 皮质醇等 52 5 患者教育和心理支持 慢性疼痛是由两个恶性循环组成的疾病患者越是忍痛 痛会越重 用药会更多早期发现 早期控制可阻断这种恶性循环医患对镇痛药的错误认识是造成慢性疼痛进展的重要原因之一 53 身体依赖性 不等于成瘾发生于药物治疗中 表现为长期用阿片类药物后 突然中断用药时出现戒断症状 是病人的正常反应和需要 不影响继续合理使用阿片类止痛药 精神依赖性 才是人们所说的成瘾癌痛患者在疼痛治疗中发生精神依赖极为罕见内在的异常强烈渴求感 追求短时间内高血药浓度 以达到 欣快感 假性成瘾 对 药物依赖性 的正确认识 54 假性成瘾 因镇痛剂量不足或疗效不满意而出现与成瘾类似的觅药行为 一旦疼痛得到控制就会随之消失 如被误认为成瘾 患者则