皮神经营养血管皮瓣修复四肢PPT课件.ppt

皮神经营养血管皮瓣修复四肢皮肤缺损 1 前言 1992年Masquelet 法国 Bertelli 巴西 1 等报道应用带皮神经营养血管皮瓣修复肢体组织缺损以来 因其符合组织移植 受区修复重建好 供区破坏损失小 的原则 在临床上被广泛应用 我科自2000年5月开始 对四肢皮肤软组织缺损应用皮神经营养血管皮瓣进行修复136例 取得良好效果 现将治疗结果及体会报道如下 2 临床资料 本组136例 男性102例 女性34例 年龄17 52岁 平均25 1岁 致伤原因 机器压砸伤72例 车祸36例 其他损伤28例 修复部位 拇指48例 示指12例 中指9例 环指10例 小指13例 虎口14例 小腿9例 足部21例 足跟例 踝例 足背例 足底例 均有不同程度的骨 关节 肌腱外露 四肢皮肤软组织缺损面积为2 0cm 1 4cm 18cm 12cm 皮神经营养血管皮瓣的类型 带桡神经浅支60例 带尺神经手背支29例 带腓肠神经19例 带隐神经11例 前臂外侧皮神经14例 3 手术方法 1创面处理清创要彻底 去除坏死或污染严重的组织 使污染创口变成相对清洁创口 有肌腱 神经 骨损伤的首先进行修复 4 2 皮瓣设计根据四肢皮肤软组织缺损面积的部位和大小选择桡神经浅支 尺神经手背支 腓肠神经 隐神经 前臂外侧皮神经营养血管皮瓣 以皮神经走行体表线为轴心设计皮瓣 在皮瓣近端找到皮神经和伴行的浅静脉 保留长2cm后切断 并结扎浅静脉 修复指端的皮瓣蒂宽约1cm 带腓肠神经 隐神经的较大皮瓣蒂宽约2 4cm 蒂内带有皮神经及营养血管 逆行或顺行翻转皮瓣通过皮下隧道或明道修复创面 逆行皮瓣为恢复感觉应将皮神经与受区近端皮神经吻合 5 3 供区创面手部小于3cm直接缝合 前臂 小腿小于5cm直接缝合 如不能直接缝合 行植皮术 4 术后处理术后保持皮瓣松弛位石膏托固定 10天后解除石膏固定 6 结果 本组136例 其中31例皮瓣出现不同程度肿胀 水泡 远端边缘轻度淤紫 经患肢抬高 拆除部分缝线或局部放血后27例皮瓣好转 4例皮瓣远端部分坏死 换药后愈合 其余病例皮瓣全部成活 随访3个月 5年 皮瓣色泽 质地 感觉良好 7 典型病例 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 讨论 57 四肢软组织缺损是手显微外科常见的病例 王澍寰院士说过 手外科手术中大约三分之一的病例需要做皮肤移植 58 皮瓣移植 公元前10世纪印度臀部取全厚皮片移植到鼻1864年美国Mason臀部取全厚皮片移植到鼻 1869年Peverdin发表 表皮片移植 引起重视半个世纪后 1939Pedgett hooder二世发明鼓式取皮机出现 皮片移植普遍应用1879年日本冢田贞男真皮下血管网的大面积皮片移植成功 近似皮瓣 19世纪末 一直是游离皮片覆盖创面 59 20世纪初 带蒂皮瓣转移术应用1926年Gatewood鱼际皮瓣修复指端1947年Kutler手指侧方V Y皮瓣1970年Astosoy掌侧V Y皮瓣1968年 1976年O Brien和Joshi 双侧指神经血管束推进皮瓣2CM创面1950年Gurdin conire邻指皮瓣1960年Littler带神经血管束的指侧方岛状皮瓣修拇指1956年腹部皮瓣 交臂皮瓣修复较大创面1946年Show Paym腹部上动脉的皮瓣 60 1972年9月Harri吻合血管的颞部游离皮瓣移植修复瘢痕性脱发1973年Deniel 杨东岳腹股沟皮瓣游离移植成功进入显微外科皮瓣时代 众学者提出70多处可供游离的皮瓣及肌皮瓣1987 张金荣 趾腹微型皮瓣1979 Foucher 指背岛状皮瓣 1984史少敏改良筋膜1980Chade 小鱼际皮瓣 顾玉东改良1969 纪笑民 1990Kojima手指逆行岛状皮瓣1990 Small 掌背动脉蒂到状皮瓣1991 顾玉东鼻烟窝皮瓣1992 Berteli 手部皮神经皮瓣Masquelet腓肠 61 我国学者的贡献 1982年钟世镇发现 皮瓣的血管来源有直接皮肤血管 肌腔隙血管 肌间隙血管 肌皮血管和动脉干网状血管等不同类型 对皮瓣的发现和手术操作有指导意义1979年杨国凡 中国皮瓣 前臂岛状皮瓣1980年王纬前臂桡动脉蒂的岛状皮瓣1987年路来金骨间后动脉蒂的岛状皮瓣1989年张高孟 顾玉东尺动脉腕上皮支皮瓣其他小腿内 外侧皮瓣 股前外侧皮瓣 胸脐皮瓣近年来四肢皮神经皮瓣 足背三叶皮瓣 2 5个皮瓣和复合组织 串联并联组合移植 62 Book1 xls VSD皮瓣扩张术 预构皮瓣分子水平研究 加快血管化过程研究 TGF B VBGF bFGF 63 修复四肢皮肤软组织缺损原则 能用植皮修复者就不用皮瓣修复能用邻近皮瓣就不用远位皮瓣能用不吻合血管的皮瓣就不用吻合血管的皮瓣只能用次要部位的皮瓣修复重要的部位要考虑受区的形态与功能 又要减少供区形态与功能的损害 64 皮神经营养血管皮瓣临床应用价值 修复四肢皮肤缺损的方法较多 传统方法利用腹部皮瓣修复前臂及手部 交腿皮瓣修复小腿及足部皮肤软组织缺损 虽然能修复较大面积缺损 但需要断蒂及二期整形手术 且固定体位 时间长 患者不适 利用游离皮瓣移植 如母甲瓣 足背皮瓣 股前外侧皮瓣等 因其要求技术水平高 操作复杂 不便基层医院开展 65 皮神经营养血管皮瓣优点 1 皮瓣蒂部血运丰富 变异小 不需解剖神经血管束 操作简单 易于掌握 2 不损伤主要血管 创伤小且血供可靠 3 供受区在同一部位 皮肤质地相似 外形佳 4 皮瓣内皮神经可与受区皮神经残端缝接 有利于皮瓣感觉恢复 对特殊部位如指端 指尖 足跟 骨突出部位提供良好的感觉功能尤为重要 5 患者肢体可早期行功能锻炼 66 皮神经营养血管皮瓣的血运 1992年Masquelet提出 皮神经营养血管皮瓣 概念后 大量学者进行了有关方面的研究 根据应用解剖学发现进入皮神经干的供血渠道顺序 依次为节段血管 营养血管 外膜血管和神经内微血管网 由一条动脉和2条静脉组成 节段血管来源于四肢知名血管的肌间隙穿支 肌肉穿支或直接穿支 节段血管发出多支营养血管供应皮支外 尚发出分支至皮神经附近皮肤血管网 并与临近皮肤血管间有丰富的吻合交通联系 这种侧支吻合形式 就是皮神经营养血管皮瓣能成活的解剖学基础 67 手术要点体会 皮神经营养血管皮瓣修复四肢皮肤软组织缺时 会有皮瓣蒂受压致皮瓣血管危象 导致坏死的情况 68 分析原因 皮瓣逆行转位时 静脉回流成逆行 迷宫 式回流 血液回流受阻 这必然将肢体远端的静脉血灌入皮瓣内 导致皮瓣肿胀 坏死 血管蒂部扭曲过大 穿过皮下隧道时受压血管蒂部没有足够的宽度皮瓣面积过大 超过其供血范围 皮瓣面积过小 切取后组织回缩 使皮瓣张力过大术后血肿压迫 软组织感染 69 解决办法 血管蒂部的暗道改为明道 皮瓣远端设计成三角形蒂部带皮条 无张力缝合 在蒂部旋转时 尽量减轻拉力 减少张力 血管蒂部宽度 修复指端的皮瓣蒂宽约1cm 带腓肠神经 隐神经的较大皮瓣蒂宽约3 4cm 皮瓣大小应大于受区10 术中要清创 止血彻底 防止软组织感染 血肿形成 血管蒂部浅静脉结扎或皮瓣内浅静脉干与受区浅静脉缝合 促进回流 70 逆行皮瓣蒂部浅静脉作用 肢体浅静脉干的功能 收集手足肢端的静脉血 是回流的快速通道 因此 逆行的皮瓣蒂部浅静脉能将肢体远端的静脉血倒入皮瓣内 由于皮瓣近端出口被切断结扎 静脉血在皮瓣内凝聚 压力增高 而加重逆行皮瓣的正常回流负荷 71 肢体浅静脉干能否产生逆流 否Timmons1984单根浅静脉的逆向回流的3个必要条件1瓣膜失神经支配 手术分离 麻醉等2瓣膜两端有血液充盈 远端静脉使瓣膜呈漂浮状态 不完全关闭3瓣膜近端压力高于远端而浅静脉干的的血由远向近灌入 瓣膜两恻的由近及远的压力差不存在 最关键瓣膜失活的一项不能实现游离移植静脉的瓣膜防逆功能良好 72 逆行皮瓣的静脉回流 两种观点1 迷宫式回流 经两条伴行静脉的交通支和旁路侧枝以迷宫式途径迂曲逆流2经失活的静脉瓣直接回流皮瓣蒂部部的供血动脉一般有两条伴行静脉 其瓣膜少且发育差 他们之间有形式多样 数量众多的交通支 交通支内无瓣膜 在皮瓣逆行移植后 皮瓣充