皮肤病学之梅毒PPT课件.pptx

梅毒syphilis 由梅毒螺旋体感染引起的慢性传染性疾病通过性接触 血液传播和母婴传播经由皮肤侵入 引起局部皮疹 经淋巴管播散 引起汇集淋巴结肿大 经血液播散导致组织和器官系统性病变经由胎盘传播 引起胎儿死产 流产 早产和胎传梅毒 病例 病史摘要 男性 27岁 无业 因 全身发生红斑 累及掌跖部1月 就诊 患者4月前发现包皮内板近系带处发生一个1角硬币大硬性结节 稍高起 表面肉色浅溃疡 无明显自觉症状 经过3周后自然消退 1月前躯干 四肢 掌跖等部位对称发生多个散在大小不等红色斑疹 皮疹逐渐增多 不痛不痒 发疹以来感觉全身无力 关节酸痛 食欲不振 承认性接触史和吸毒史 2 病例 皮疹图片 3 病例 皮疹特点 躯干 四肢等处对称 散在 黄豆至蚕豆大 圆形或椭圆形暗红色斑疹 掌跖部对称 散在 绿豆至黄豆大 暗红色浸润性斑疹和斑丘疹 伴领圈状鳞屑 肛门周围边缘清楚 分叶状 表面潮湿 暗红色扁平斑块 4 病例 实验室检查 梅毒螺旋体直接检查以肛门处皮疹表面的分泌物涂片 暗视野显微镜查找梅毒螺旋体梅毒血清学检查非梅毒螺旋体抗原血清学试验 如快速血浆反应素环状卡片试验 RPR 用于筛查以梅毒螺线体抗原血清学试验 如梅毒螺旋体颗粒凝集试验 TPPA 用于确诊 5 病原体 苍白螺旋体 Treponemapallidum TP 由8 14个规则 折光性强的螺旋构成两端尖细 长4 14 m 宽0 2 m 6 苍白螺旋体 每30 33小时首尾横断两截或数截增代以旋转 蛇行 伸缩三种方式运动厌氧微生物 抵抗力弱 离开人体不易生存 煮沸 干燥 日光 肥皂水和普通消毒剂能迅速杀灭4 可存活3天 78 可保存数年实验室接种于家兔睾丸保存及传代 7 侵袭力 致病性和免疫 TP表面的粘多糖酶对皮肤 动脉 眼 胎盘 脐带等有较高亲和力 可造成组织血管血供受阻 导致血管内膜及血管周围炎症 引起组织坏死 溃疡TP表面抗原不活泼 免疫屏蔽 定位于细胞内或免疫保护环境中 免疫豁免 并有抗吞噬作用和下调免疫细胞功能等 可逃避宿主免疫反应梅毒发病与T细胞介导的免疫反应有关梅毒病理表现为血管内膜炎和血管周围炎 晚期梅毒病理表现为肉芽肿性损害人类对梅毒无先天免疫性 尚无可用疫苗 8 感染后的血清学变化 苍白螺旋体含多种抗原物质 可产生多种对应抗体梅毒主要抗原为心磷脂和TP抗原 前者属于非特异性抗原 后者属于特异性抗原两类抗原产生对应的抗体 抗心磷脂抗体 也称反应素 和抗TP抗体通过检测血清中抗体含量 用于梅毒的诊断和疗效观察 9 梅毒血清学改变的意义 抗心磷脂抗体 反应素 早期梅毒患者充分治疗后滴度可逐渐下降直至消失病情复发或再感染后可由阴转阳或滴度逐渐上升少数患者治疗6 9个月后滴度无明显下降或2年后血清仍未转阴 称为血清固定抗TP抗体早期为IgM抗体 晚期为IgG抗体IgM抗体可逐渐消失 IgG抗体在可终生存在抗TP抗体对机体无保护作用一期梅毒2周后可检出抗体 二期梅毒抗体最高 10 传染源 梅毒患者 包括潜伏梅毒 是梅毒的唯一传染源皮疹 血液 精液 乳汁和唾液中均有TP存在 11 主要传播途径 性接触传染约占95 通过性接触由皮肤粘膜微小破损传染未经治疗的患者在感染1 2年内具有强传染性感染4年以上的患者基本无传染性 但仍有胎传可能垂直传播妊娠4个月后TP可通过胎盘传染给胎儿 引起死产 流产 早产或胎传梅毒 孕7周羊水可检测出TP传染性随病期延长而逐渐减弱 未经治疗的一期 早期潜伏和晚期潜伏梅毒孕妇垂直传播的几率分别为70 100 40 10 分娩中新生儿通过产道可发生接触性感染 12 其他传播途径 输血冷藏3天以内的梅毒患者血液仍具有传染性静脉吸毒哺乳密切接触接吻 握手等间接接触污染衣被等医源性途径医疗器械污染 医生工作中的职业暴露器官移植 人工授精 13 梅毒的分期和分型 14 获得性梅毒的皮肤表现 15 16 获得性梅毒临床特点 侵犯身体多个组织器官临床表现多样 可类似多种皮肤疾病和其他疾病 疾病万能模仿者 病程中发病状态和潜伏状态交替出现病程持续较长时间 获得性梅毒发展过程 一期梅毒 TP局部侵入 自然消退后可转入潜伏二期梅毒 TP由淋巴系统进入血液系统 主要在皮肤粘膜 骨 眼和神经系统引起病变 可转入潜伏 反复发作三期梅毒 TP感染2年以上 引起皮肤粘膜 骨 眼及心血管和神经系统损害 可危及生命 17 3 4周 2 3月 治疗 未治 1 2周 临床表现 血清学表现 特异性抗体 TP抗体 治疗 未治疗 血清固定 早期潜伏梅毒 3 4周 发病 非特异性抗体 心磷脂抗体 晚期潜伏梅毒 18 19 主要表现为硬下疳硬化性淋巴结炎 一期梅毒 primarysyphilis 硬下疳 chancre 为TP初次感染的侵入部位好发于外生殖器处 占90 也见于生殖器外早期为单个无痛性炎性丘疹 数天后扩大成直径l 2cm 圆形或椭圆形硬性结节 后发生无痛性溃疡 境界清楚 周边水肿并隆起 基底肉红色 触之有软骨样硬度 表面有浆液性分泌物 含大量的TP 传染性极强未经治疗持续3 4周消退 治疗l 2周后消退消退后遗留暗红色表浅性疤痕或色素沉着 20 硬下疳 21 硬下疳 22 硬化性淋巴结炎 sclerolymphadenitissyphilitica 发生于硬下疳出现1 2周后常累及腹股沟或患处附近淋巴结质地较硬 可隆起 表面无红肿 破溃 不痛消退慢 常需数月淋巴结穿刺检查可见大量的TP 23 二期梅毒 secondarysyphilis 一期梅毒未经治疗或治疗不彻底 TP通过淋巴系统进入血液形成梅毒血症 全身播散 引起皮肤粘膜及系统性损害常发生于硬下疳消退3 4周后 感染9 12周后 少数可与硬下疳同时出现 24 二期梅毒特点 传染性大 破坏性小皮疹广泛对称 二期复发梅毒除外 可自行消退 不留疤痕 无自觉症状除皮肤粘膜损害外 可有骨关节损害 眼损害 神经损害和全身淋巴结肿大 少有内脏损害 如肝炎 肾病和胃肠道病变梅毒血清反应100 阳性 25 二期梅毒皮肤粘膜损害 80 95 患者会发生皮肤粘膜损害包括梅毒疹扁平湿疣梅毒性脱发粘膜白斑 26 梅毒疹 皮疹多样 可有多种类型 模拟多种皮肤病 包括斑疹性梅毒疹 直径0 2 1cm大小 丘疹性梅毒疹 脓疱性梅毒疹等常在一定时期以一种类型为主常呈泛发性 对称性分布不经治疗一般持续数周可自行消退 27 斑疹性梅毒疹 斑丘疹性梅毒疹 梅毒疹 28 掌跖部梅毒疹 为特征性表现 密集散在铜红色斑疹 斑丘疹 领圈样脱屑 梅毒疹 29 丘疹性梅毒疹 丘疹鳞屑性梅毒疹 梅毒疹 30 脓疱性梅毒疹 梅毒疹 31 扁平湿疣 condylomalatum 好发于肛周 外生殖器 会阴 腹股沟及股内侧等部位初起为表面湿润的扁平丘疹 后扩大或融合成扁平斑块 边缘整齐 呈分叶状 基底宽而无蒂 周围暗红色浸润 表面糜烂 有少量渗液内含大量TP 传染性强 32 扁平湿疣 33 扁平湿疣 34 梅毒性秃发 syphiliticalopecia TP侵犯毛囊所致 治疗后可头发再生局限性或弥漫性脱发 头发长短不齐 稀疏 呈虫蚀状 35 36 见于口腔 舌 咽喉 生殖器等处粘膜表现为一个或多个境界清楚的红斑 水肿 有糜烂 表面可覆有灰白色膜状物 粘膜损害 二期梅毒皮肤粘膜外损害 骨关节损害 骨膜炎 骨炎 骨髓炎 关节炎 腱鞘炎或滑囊炎等 长骨骨膜炎最常见眼损害 虹膜炎 虹膜睫状体炎 脉络膜炎神经损害 无症状神经梅毒 仅有脑脊液异常 梅毒性脑膜炎 脑血管梅毒全身多发性硬化性淋巴结炎其他 少见有肝炎 肾病和胃肠道病变等 37 二期复发梅毒特点 二期早发梅毒未经治疗或治疗不当 经2 3个月可自行消退 转入潜伏状态免疫力降低可引起复发 免疫力恢复可好转 可有多次复发二期复发梅毒皮疹特点数目较少皮疹较大破坏性大 38 三期梅毒 tertiarysyphilis 40 未经治疗或治疗不充分的早期梅毒患者经过3 4年 最早2年 最晚20年 可发生三期梅毒15 左右患者出现皮肤 粘膜 骨 眼出现损害感染后3 4年发病破坏性较二期梅毒大 不危及生命 为晚期良性梅毒10 患者出现心血管常发生感染后10 30年发病预后不良 可危及生命10 患者出现中枢神经系统损害感染后3 20年发病预后不良 39 三期梅毒皮肤粘膜损害 结节性梅毒疹梅毒性树胶肿 40 结节性梅毒疹 nodularsyphilid 好发于头面部 肩部 背部及四肢伸侧直径0 2 1 0cm 呈簇集排列的铜红色浸润性结节 表面光滑 可覆粘着性鳞屑或顶端坏死形成溃疡新旧皮疹此起彼伏 形成簇集状 环状 匍行状分布或融合成凹凸不平的结节无自觉症状病程迁延数年 41 结节性梅毒疹 42 簇集排列的浸润性结节 表面鳞屑 部分坏死形成溃疡 向周围扩大形成环状 梅毒性树胶肿 syphiliticgumma 为标志性损害 破坏性最强多发于小腿 少数发生于口腔 鼻及女阴等小腿处初起常为单发的无痛性皮下结节 逐渐增大 中央软化 破溃形成直径2 10cm的溃疡 呈肾形或马蹄形 境界清楚 边缘锐利 基底有粘稠树胶状分泌物 愈后形成萎缩性瘢痕上颚损害导致与鼻腔相通的穿孔 出现发音及进食困难鼻中隔破坏导致鼻中隔穿孔和鞍鼻舌部损害导致舌溃疡喉部损害导致呼吸困难和声音嘶哑阴道损害导致膀胱阴道瘘或直肠阴道瘘 43 树胶肿 树胶肿 呈肾形或马蹄形溃疡 境界清楚 边缘锐利 基底粘稠树胶状分泌物 44 树胶肿 树胶肿后鼻中隔破坏导致鼻中隔穿孔和鞍鼻 45 46 发生率仅次于皮肤粘膜膜损害长骨骨膜炎最常见 可有骨炎 骨髓炎及关节炎骨骼疼痛 骨膜增生可导致病理性骨折 骨穿孔 关节畸型等 三期梅毒骨损害 47 佩刀胫 三期梅毒胫骨骨膜炎形成佩刀胫 sabershin 胫骨中部肥厚 向前凸出 48 与二期梅毒眼损害类似为虹膜炎 虹膜睫状体炎 脉络膜炎 视网膜炎 视神经炎 角膜炎 间质性角膜炎 葡萄膜炎等 三期梅毒眼损害 三期梅毒心血管损害 心血管梅毒发生率为10 多在感染10 30年后发生表现为单纯性主动脉炎 主动脉瓣关闭不全 冠状动脉狭窄或阻塞 主动脉瘤及心肌树胶肿等 主动脉瘤 49 三期梅毒神经损害 神经梅毒发生率为10 多在感染3 20年后发生无症状神经梅毒 仅有脑脊液异常 脊髓痨脊神经后根和后索退行性变 继发脊髓和周围神经病变 引起多种外周神经症状多在腰骶部麻痹性痴呆脑实质病变 引起多种神经和精神症状多在额叶和颞叶前部脑 脊髓 膜血管型神经梅毒等 50 潜伏梅毒 latentsyphilis 凡有梅毒感染史 无临床症状或临床症状已消失 除梅毒血清学阳性外无任何阳性体征 且脑脊液检查正常者与机体免疫力较强或治疗暂时抑制TP有关 51 实验室检查 梅毒螺旋体直接检查梅毒血清学检查非梅毒螺旋体抗原血清学检查梅毒螺旋体抗原血清学检查 52 梅毒螺旋体直接检查 暗视野显微镜检查 镀银染色 吉姆萨染色普通显微镜检查 直接免疫荧光检测敏感性低而特异性高是早期梅毒出现硬下疳而梅毒血清学反应阴性时诊断唯一快速可靠方法 53 54 梅毒螺旋体直接检查 暗视野显微镜 镀银染色 梅毒血清学检查 检测梅毒感染后体内存在的抗体包括两类非特异性血清学检查特异性血清学检查对梅毒的诊断和治疗有较大价值对潜伏梅毒的诊断尤其重要 55 非特异性血清学检查 快速血浆反应素环状卡片试验 rapidplasmareagintest RPR 甲苯胺红不加热血清试验 toluidineredunheatedserumtest TRUST 不加热血清反应素试验 unheatedserumreagintest USR 性病研究实验室试验 venerealdiseaseresearchlaboratorytest VDRL 56 非特异性血清学检查 原理检测抗心磷脂抗原的抗体 反应素 临床意义敏感性高 特异性低可作为无症状梅毒的筛查试验阳性结合临床表现可初步诊断梅毒定量试验可用于观察疗效 判断复发和再感染假阴性常见于一期梅毒硬下疳出现后的2 3周内 梅毒感染后立即治疗后 晚期梅毒 二期梅毒的 前带现象 假阳性常见于自身免疫性疾病 吸毒者 麻风及少数孕妇及老人 57 58 非特异性血清学检查 59 定性试验取50 l待测血清标本加入卡片圆圈涂匀 加试剂 抗原 1滴 置于机器上摇动8分钟观察 出现黑色凝聚颗粒和絮片为阳性 半 定量试验将待测血清标本2倍稀释 共做6个稀释度 1 1 1 2 1 4 1 8 1 16 1 32 每个取50 l 按上述方法做定性试验 非特异性血清学检查操作方法 特异性血清学检查 梅毒螺旋体颗粒凝集试验 treponemapallidumparticleagglutinationtest TPPA 梅毒螺旋体血凝试验 treponemapallidumparticlehemagglutinationassay TPHA 荧光螺旋体抗体吸收试验 nuoresenttreponemalantidody absorptiontest FTA ABS 60 特异性血清学检查 原理检测抗TP抗原的抗体临床意义敏感性和特异性均高阳性结果可明确诊断感染后常呈持久阳性 不用于观察判断疗效 61 梅毒实验室检查 62 脑脊液检查 对诊断神经梅毒有重要意义病程1年以上 复发者 血清固定者及伴有视力 听力异常的者均应接受脑脊液检查包括VDRL 白细胞计数 蛋白定量 胶体金试验等阳性结果判定指标 VDRL试验阳性 白细胞 10 106 L 蛋白定量 0 5g L等脑脊液VDRL试验是神经梅毒的可靠诊断依据脑脊液白细胞计数和总蛋白量属非特异性变化 当感染活动时脑脊液白细胞计数增高 5个 mm3 常作为判断疗效的敏感指标 63 诊断和鉴别诊断 仔细询问病史 认真体格检查对常规处理不愈的生殖器糜烂 溃疡应重点针对梅毒进行多次血清学检查对患有其他STD疾病 6周前有危险性行为 梅毒患者的性伴 静脉吸毒者等应进行梅毒筛查不可对有明显临床症状 而仅凭一次血清学检查阴性结果者排除梅毒诊断 64 诊断和鉴别诊断 一期梅毒主要根据接触史和潜伏期 典型临床表现 梅毒螺旋体检查硬下疳应与软下疳 生殖器疱疹 固定性药疹和白塞病等鉴别二期梅毒主要根据接触史 典型临床表现 梅毒螺旋体和血清学检查梅毒疹应与玫瑰糠疹 寻常型银屑病 病毒疹 股癣等鉴别 65 诊断和鉴别诊断 三期梅毒主要根据接触史 典型临床表现 血清学检查 典型组织病理表现等结节性梅毒疹和树胶肿应与皮肤结核 麻风和皮肤肿瘤等鉴别神经梅毒主要根据脑脊液检查 VDRL试验阳性 白细胞 10 106 L 蛋白量 0 5g L等 66 治疗药物 青霉素类为首选药物 血清浓度达0 03IU ml即可杀灭TP 血清浓度稳定维持10天以上可彻底清除体内TP常用苄星青霉素G 普鲁卡因水剂青霉素G 水剂青霉素G心血管梅毒不用苄星青霉素G头孢曲松钠高效抗TP药物可作为青霉素过敏者优先选择的替代治疗药物四环素类和红霉素类作用较青霉素差 常作为青霉素过敏的替代药物 67 早期梅毒治疗方案 青霉素类苄星青霉素G240万U 分两侧臀部肌注 1次 周 连续2 3次或普鲁卡因青霉素G80万U d 肌注 连续10 15天对青霉素过敏者头孢曲松钠1 0g d 静滴 连续10 14天或四环素类药物 口服 四环素2 0g d 或多西环素200mg d 或美满霉素200mg d 连续15天或红霉素类药物口服 阿奇霉素0 5g d 或红霉素2 0g d 连续15天 68 晚期梅毒治疗方案 青霉素类苄星青霉素G240万U 分两侧臀部肌注 1次 周 连续3 4次或普鲁卡因青霉素G80万U d 肌注 连续20天对青霉素过敏者四环素类或红霉素类药物口服 四环素2 0g d 红霉素2 0g d 连续30天 69 心血管梅毒治疗方案 住院治疗并发心衰者应先控制心衰再驱梅治疗为避免吉 海反应 治疗前1天开始口服泼尼松0 5mg kg d 分2次 连续3天首先肌注水剂青霉素G 剂量第1天10万U 第2天20万U 分2次 第3天40万U 分2次 第4天起肌注普鲁卡因青霉素G80万U d 连续15天为1个疗程 共2个疗程 两疗程间歇2周青霉素过敏者可用四环素类或红霉素类药物 四环素2 0g d 红霉素2 0g d 连续30天 70 神经梅毒治疗方案 住院治疗为避免吉 海反应 应口服泼尼松0 5mg kg d 分2次 连续3天首先静滴水剂青霉素G1200万 2400万U d 分4 6次 连续10 14天 后肌注苄星青霉素G240万U 1次 周 连续3次或肌注普鲁卡因青霉素G240万U d 同时口服丙磺舒2 0g d 分4次 连续10 14天 后以苄星青霉素G240万U肌注 1次