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皮肤 粘膜浅表淋巴结检查 1 教学要求 1 理解皮肤检查的项目和有关概念 2 掌握皮肤检查的方法和异常时常见临床意义 3 掌握简述淋巴结检查的顺序和方法 4 理解触及肿大淋巴结时应注意的问题和淋巴结检查异常时常见临床意义 2 一 皮肤与粘膜 皮肤本身的疾病很多 且与很多全身疾病有关 皮肤的病变和反应有的是局部的 有的是全身的 检查重点内容 皮肤颜色 湿度 弹性 皮疹 出血点及紫癜 水肿及有无疤痕等 3 1 皮肤粘膜的色泽 1 苍白 全身性 贫血 休克局部性苍白 末梢毛细血管痉挛或充盈不足 主要发生于四肢未端如雷诺病 血栓闭塞性脉管炎贫血2 发红 发热 中毒等3 发绀 皮肤粘膜呈青紫色 主要为单位容积内血液中还原血红蛋白增高所致 毛细血管内血液的还原血红蛋白增高超过50g L时 见于缺氧 4 1 皮肤粘膜的色泽 4 黄染 血液中胆红素浓度超34 2 mol L时 渗入皮肤粘膜使之黄染 称之黄疸 5 色素沉着 慢性肾上腺皮质功能减退症 艾迪生氏病 等 6 色素脱失 白癜 白斑 白化病等 5 2 皮肤弹性 好 是用食指和拇指将手背或前臂皮肤提起后放松 正常人皮肤放手后 皮肤皱折迅速展平 恢复原状 差 老年人 重度营养不良 慢性消耗疾病 严重脱水者皮肤弹性显著减退 6 3 水肿 水肿 皮下组织的细胞内或组织间隙液体潴留过多所致 分类 凹陷性与非凹陷性程度 轻 中 重度 7 水肿 轻度 仅见于眼睑 眶下软组织 胫前 踝部 指压后可见组织轻度凹陷 平复较快中度 全身组织均可见明显肿胀 指压后可出现明显或较深的凹陷 平复缓慢重度 全身组织严重水肿 皮肤紧张发亮 甚至液体可随创口渗出 胸腔 腹腔 鞘膜腔可有积液能性 8 4 皮疹 常见的有斑疹 玫瑰疹 丘疹 斑丘疹 湿疹和疱疹等 9 1 斑疹 皮肤局限性或弥漫性皮色改变 一般不隆起亦不凹陷即为斑疹 其大小不一 小者如针尖大 大者可累及一个肢体或弥漫全身 椭圆 圆或不规则圆 斑疹常见于如下疾病 红斑 丹毒 麻疹 体癣 日光性皮炎 药物疹 鲜红斑痣等 紫斑 过敏性紫癜 坏血病 特发性血小板减少性紫癜 结缔组织疾病 血友病等 色素减退斑 麻风病 梅毒 白化病 白癜风等 色素增多斑 阿狄森氏病 神经纤维瘤病 黄褐斑等 只有局部皮肤发红 一般不隆起皮面 见于斑疹伤寒 丹毒 风湿性多形性红斑等 10 2 丘疹 有颜色改变而隆起皮面的疹即为丘疹 触之较硬 呈椭圆 圆或多形 直径一般在1cm内 呈褐色 黄色 红色 白色等 颈部尖或扁平 有的丘疹顶部有脐窝 坏死 表面光滑或粗糙 丘疹是由于表皮或真皮浅层局限性的炎细胞浸润或代谢产物沉积所致 常见于药物疹 麻疹 猩红热 寻常疣 体癣 皮脂腺瘤 急慢性湿疹等 11 3 玫瑰疹 是一种鲜红色的圆形疹 直径2 3cm 是病灶周围的血扩张所形成 拉紧附近皮肤或以手指按压可使皮疹消退 松开时又复出现 多出现于胸腹部 这是一种对伤寒或副伤寒具有论断意义的特征性皮疹 12 4 斑丘疹 在丘疹周围有皮肤发红的底盘称为斑丘疹 见于风疹 猩红热 药物疹 13 5 荨麻疹 为稍隆起的皮肤苍白或红色的局限性水肿 是速发的皮肤变态反应所致常见于各种异种蛋白性食物或药物过敏 14 疱疹 高出皮肤 内含液体的皮疹 可见于水痘 脓疱病等 15 16 17 18 19 5 出血点与紫癜 出血点 出血点直径不超过2mm 紫癜 紫癜直径在3 5mm 瘀斑 瘀斑直径为5mm以上 血肿 片状出血并伴有皮肤隆起者 出血点及紫癜压之不褪色 出血见于出血性疾病 重症感染 某些中毒及外伤 20 6 蜘蛛痣与肝掌 蜘蛛痣 由一支中央小动脉及许多向外放散的细小血管形成 形似蜘蛛 故称为蜘蛛痣 通常出现于上腔静脉分布的区域 如手 面颈部 前胸部及肩部等处临床意义 蜘蛛痣的发生一般认为与肝对体内雌激素的灭活能力减弱有关 常见于急 慢性肝炎或肝硬化时 21 蜘蛛痣 22 肝掌 慢性肝病患者手掌大 小鱼际处常发红 呈鲜红色 加压后褐色 边界清楚 称为 发生机制与蜘蛛痣同 23 皮肤检查 7 色素痣 痦子 8 皮下结节和肿块风湿小结大关节附近 圆 无压痛Osler小结指尖 足趾 粉红色 压痛 见于感染性心内膜炎寄生虫病肺吸虫等9 瘢痕及皮纹 妊娠纹 24 10 毛发及指 趾 甲 毛发粘液性水肿及抗癌药物 弥漫性脱发脂溢性皮炎 头顶部局限性脱发神经营养障碍 常致斑秃麻风 梅毒 眉毛与头发同时脱落内分泌疾病 席汉综合征 眉毛 头发脱落 同时有腋毛 阴毛的脱落反甲 匙状指 缺铁性贫血 25 反甲 26 二 浅表淋巴结检查 正常 健康人表浅淋巴结很小 直径不超过1厘米 质地柔软 表面光滑 不易触及 无压痛与毗邻组织粘连 全身浅表淋巴结无肿大 检查顺序 耳前 耳后 乳突区 枕骨下 颈后三角 颌下 颏下 颈前三角 锁骨上窝 腋窝 滑车上 腹股沟 国窝等淋巴结 27 28 方法 检查方法 触诊 尽量使局部皮肤放松注意事项 大小 数目 硬度 压痛 活动度 有无粘连 局部皮肤有无红肿破溃 瘢痕 瘘管 原发病灶等 29 触诊淋巴结的方法 检查表浅淋巴结时要按一定的顺序 才不致发生遗漏 1 检查颈部淋巴结时 医生站在被检查者背后 手指紧贴检查部位 由浅入深进行滑动触诊 触诊时让被检查者头稍低 或偏向检查侧 以使皮肤或肌肉松弛 便于触诊 30 31 触诊淋巴结的方法 2 检查锁骨上窝淋巴结时 让被检查者取坐位或卧位 头部稍向前屈 用双手进行触诊 左手触诊右侧 右手触诊左侧 则浅部逐渐触摸锁骨后深部 32 触诊淋巴结的方法 3 检查腋窝淋巴结时 应以手扶被检查者 前臂稍外展 医师以右手检查左侧 以左手检查右侧 触诊时由浅入深 直达腋窝顶部 4 检查滑车上淋巴结时 左手扶托被检查者左前臂 以右手向滑车上部位由浅入深地进行触摸 33 临床意义及特点 局限性淋巴结肿大 1 非特异性淋巴结炎 质地柔软 有压痛 表面光滑 无粘连 慢性期则质地较硬 疼痛轻微限 2 淋巴结结核 颈部血管周围 大小不等 质稍硬 可有粘连性 34 3 恶性肿瘤的淋巴结转移胃癌 左锁骨上Virchow淋巴结肺癌 右锁骨上淋巴结 腋下鼻咽癌 颈深上淋巴结乳腺癌 腋下 锁骨上转移的淋巴结质地坚硬 无压痛 易粘连而固定 临床意义及特点 35 全身淋巴结肿大 可遍及全身表浅的淋巴结 大小不等 多无压痛 无粘连 常见于淋巴结细胞白血病 淋巴瘤 传染性单核细胞增多症及某些病毒性感染如风疹等 临床意义及特点 36 临床意义 1 局部淋巴结肿大的原因 1 非特异性淋巴结炎2 淋巴结结核3 恶性肿瘤淋巴结转移2 全身淋巴结肿大的原因急 慢性