25-实习-主要慢性病健康管理一

实习-主要慢性病健康管理（一）实习 主要慢性病健康管理动脉粥样硬化是一组称为动脉硬化的血管病中最常见、最重要的一种。各种动脉硬化的共同特点：是动脉管壁增厚变硬、失去弹性和管腔缩小。冠心病：是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，是由于冠状动脉功能性或器质性改变而引起的冠状动脉血流和心肌需求不平衡所导致的心肌缺血性心脏病。根据冠状动脉病变的部位、范围、血管阻塞的程度和心肌血供不足的发展速度、范围和程度的不同分为不同的临床类型。其中以心绞痛和心肌梗死最常见。主要学习内容:健康监测与信息的收集；健康评估；健康干预，开展生活方式指导；冠心病患者的分类管理。学习单元1 冠心病健康信息收集和监测【学习目标】1.掌握心血管病的危险因素。2.能进行健康信息的收集。【知识要求】一、心血管病的危险因素中国心血管病预防指南将心血管病危险因素归为3大类（实习表1）:主要（传统）危险因素：指研究较早，已有详实可靠的研究结果；潜在危险因素：指较新的，目前仍存在争议或尚未被充分证实的因素；社会经济/心理行为因素：较早就了解并研究过，但因研究方法存在一定困难，可靠的研究结果不多,须进一步研究。实习表1 心血管病危险因素分类*吸烟是一种行为，但因研究较早，习惯上将它归为传统因素。TC=总胆固醇；LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C=高密度脂蛋白胆固醇；TG=甘油三酯;LP（a）=载脂蛋白a ；hsCRP=高敏C应蛋白；HCY=同型半胱氨酸；IFG=空腹血糖受损；IGT=糖耐量受损在冠心病3个最重要的危险因素是：吸烟、不健康饮食和身体活动不足不良生活方式可导致3种严重疾病:血压增高（高血压）、高血糖（糖尿病）和高胆固醇血症，这些是冠心病最重要的危险因素。1.高血压：国外研究结果：血压与冠心病的发病呈直接、连续、独立的关系；舒张压升高5mmHg,发病的危险性至少增加21%；舒张压升高10mmHg，危险性增加37%。国内研究报道：高血压、高血脂和吸烟这3个危险因素中的两个或两个以上因素同时存在时，其致冠心病的协同作用是单一因素作用的49倍。血压升高可导致血管壁结构改变，加速动脉和小动脉粥样硬化，其血管壁的阻塞和斑块的破溃较血压正常者可提早20年。高血压除本身即为动脉粥样硬化主要因素外，继发的左室肥厚会使心脏急性事件发生率显著增高。2.血脂异常冠心病日后发病与LDL-C升高呈正相关，与HDL-C升高呈负相关，而TC/HDL-C比值升高是评价动脉粥样硬化危险的有效指标。高TG+低HDL-C时，冠心病危险性明显增加。高TG血症可引起HDL-C降低，小密度LDL升高，三者在代谢上联系密切，称为粥样硬化性脂蛋白表型或脂质三联症，是具有高度致粥样硬化的脂质紊乱状态。其次，高TG血症及脂质交换还可生成富含胆固醇酯的颗粒，后者也有较强的致动脉粥样硬化的作用，与冠心病关系密切。高甘油三酯血症常伴有凝血功能缺陷，后者在冠脉综合征中起重要作用。因此，高甘油三酯血症不仅是TG的问题，而可能是脂质代谢紊乱的标记。3.吸烟：吸烟在冠心病的发病中起着一定的作用。美国、英国、加拿大和瑞典1200万人年的观察结果：男性中吸烟者的总死亡率、心血管病发病率和死亡率比不吸烟者增加1.6倍。吸烟者致死性和非致死性心肌梗死的相对危险性较不吸烟者高2.3倍。与不吸烟者相比较，吸烟数量与危险性分别是：每天20支7.25倍；每天=20支2.67倍；每天20 支1.43倍。长期吸烟使血管内皮损伤，在其他危险因素协同作用下加速动脉粥样硬化进程。长期吸烟可降低冠状动脉内皮细胞依赖性血管扩张功能，增加血小板聚集，增高纤维蛋白原，并促使凝血因子水平增高，从而导致并加重冠状动脉粥样斑块的形成。4.糖尿病：Framingham研究显示：男女两性各年龄组糖尿病患者心血管疾病发病率都高于非糖尿病患者，调整其他危险因素影响后，男性糖尿病患者血栓性脑梗死、冠心病和心血管病死亡率是对照组的2倍，女性为3倍。5.肥胖：肥胖对冠心病的影响是通过其他危险因素起中介或放大作用而体现的。随着体重的增加，血压、血TG、血糖、血胰岛素等促进动脉粥样硬化的因素，其水平均升高而保护因素HDL-C水平则下降，从而增大了心血管疾病发病和死亡的危险。6.其他：从事体力活动少，脑力活动紧张，经常有工作压迫感者；性情急躁、好胜心和竞争性强、不善于劳逸结合的A型性格者。常食用高热量、高动物性脂肪、高胆固醇、高糖和、高盐的食物者；遗传，家族中有在年轻时患本病者，其近亲得病的机会为5倍；总之，冠心病发生与发展有多因素相互作用，而非单个因素相加之特点。在冠心病诸多因素防治当中，应重视早期动脉粥样硬化诊断并及时加以控制，有效控制高血压和糖尿病，戒烟，合理调整血浆脂质水平，在女性尚应积极纠正绝经期后性激素失衡及代谢紊乱。二、危险因素的评定标准1.血压（实习表2）实习表2血压异常的定义和分类2.血糖（实习表3、实习表4）健康管理师 国家职业资格二级3.血脂（实习表5）4.肥胖WHO分类标准以BMI（kg/m2）25.029.9为超重，BMI30kg/m2为肥胖。亚洲人群中以BMI在23.024.9kg/m2范围内为超重，25kg/m2为肥胖我国专家制订的适合国人的超重和肥胖标准（实习表6）5.吸烟曾经吸烟者：每天吸烟，至少持续6个月，但调查时已不再吸烟者；现在吸烟者:一生中连续或累积吸烟6个月或以上，且调查期间，在吸烟的人；被动吸烟者：吸入吸烟者呼出的烟雾，每天15分钟以上且每周1天以上者。【技能要求】健康信息收集1.工作准备：问卷调查、体格检查和实验室检查。2.工作程序程序1问卷调查：（1）一般情况调查：（2）现在健康状况、既往史、家族史调查：（3）生活习惯调查：程序2体格检查（1）测量血压（2）测量身高、体重、腰围程序3实验室及器械检查血、尿常规；血脂、血糖、血肌酐水平测定；肝肾功能检查；心电图；X线胸片。学习单元2 冠心病健康风险评估按照中国心血管病预防指南进行心血管病总体风险评估。【学习目标】掌握缺血性心血管疾病简易评估方法。【知识要求】心血管病总体危险心血管病是多个危险因素共同作用的结果，因此心血管病的危险不仅取决于某一个危险因素的严重程度，更取决于个体同时具有的危险因素的数目和程度。这些危险因素之间的交互作用常可使心血管病危险成倍增加。因此心血管病防治实践中控制单个危险因素是不够的，而应综合控制心血管病的总体危险，即一段时间内（通常为10年）某人发生某类心血管事件的可能性。总体危险评估在心血管病防治中的作用：是检出高危个体、确定干预目标人群的重要工具，有助于对心血管病进行早期预防和早期干预。有助于提高患者的预防意识和依从性，有助于对患者进行健康教育和健康管理，也有助于广大民众进行自我健康管理。是对患者进行危险分层，进而确定干预措施的重要依据。何时开始生活方式干预或药物治疗以及治疗的目标均取决于患者的总体危险水平。有助于综合调整危险因素控制的方案：如果患者某一个危险因素不能控制在理想水平，可通过控制其他危险因素使患者的总体危险下降。有助于合理配置有限的医疗资源，最大限度地以最低花费挽救最多的生命。【技能要求】一、总体危险的半定量危险分层根据血压水平、其他危险因素、靶器官损害和已患相关疾病等指标，将总体危险分为“很低危”、“低危”、“中危”、“高危”和“很高危”5个层次。实习图1缺血性心脏病10年发病评估表注:最低危险是根据收缩压120mmHg，体质指数24kg/m2,总胆固醇3.64m