眼底病.pptx

常见眼底病 正常眼底 半透明视网膜 淡橘红色或淡红色 视乳头 视盘 神经纤维汇集 生理凹陷视杯黄斑 视乳头颞侧2PD处 暗红色 中心凹反光 动静脉比例2 3 正常眼底 眼底荧光造影 眼底OCT 正常眼底 视网膜由外向内分为10层 神经节细胞层 内界膜 神经纤维层 内丛状层 色素上皮层 视锥 视杆细胞层 内颗粒层 外丛状层 外颗粒层 外界膜 内 外 正常眼底 双重血液供应系统脉络膜血管 供应外层视网膜视网膜血管 供应内层视网膜 眼底基本病变 视网膜血管改变管径变化 动脉硬化 血管被鞘和白线状 异常血管血 视网膜屏障破坏水肿 渗出 出血 脱离视网膜色素改变视网膜增生性病变新生血管膜 增生膜视网膜变性性改变视网膜色素变性 周边视网膜变性和裂孔 血管改变 水肿 渗出 出血 浅层出血 深层出血 视网膜前出血 视网膜下出血 玻璃体出血 常见眼底病 视网膜血管病黄斑疾病视网膜脱离视神经疾病视网膜色素变性肿瘤视网膜先天发育异常 糖尿病性视网膜病变 DR 最常见的视网膜血管病 50岁以上人群主要致盲眼病之一病理过程 微血管细胞损害 微血管扩张 微动脉瘤 渗漏 微血管闭塞 无灌注区形成 视网膜缺血缺氧 增殖性病变 新生血管 早期无明显自觉症状 后期视力减退甚至致盲 眼底表现具体见分级 糖尿病性视网膜病变 DR 糖尿病性视网膜病变 DR 出血 渗出 棉绒斑 重度糖网 四个象限中任何一个象限有20个以上的视网膜内出血点 2个以上象限有明确的静脉串珠样改变 增生性DR PDR 新生血管形成 PDR视网膜前出血 PDR玻璃体出血 有微小动脉瘤并小出血点 1个以上象限有明确的视网膜内微血管异常 IRMA 糖尿病性视网膜病变 DR 治疗控制血糖激光治疗局部激光 选择在中度非增生性糖尿病视网膜病变全视网膜光凝 重度非增生性糖尿病视网膜病变玻切治疗严重出血或视网膜严重牵拉 脱离等并发症玻璃体腔注射曲安奈德治疗黄斑水肿 高血压性视网膜病变 血管痉挛 变窄 血管壁增厚 严重时出现渗出 出血和棉絮斑高血压视网膜病变的分级 1级 视网膜小动脉轻度普遍变细 小动脉管径均匀 无局部缩窄 2级 动脉硬化 明显小动脉狭窄及局部管径不规则 3级 弥漫小动脉明显狭窄及管径不规则 合并视网膜出血 渗出和棉絮状斑 4级 在3级基础上加上视乳头水肿和视网膜水肿 治疗 病因治疗 高血压性视网膜病变 级动脉痉挛 缩窄静脉隐蔽 箭头 高血压性视网膜病变 级动脉硬化 反光增强 动静脉交叉处改变 梭形 偏移等 高血压性视网膜病变 级视盘水肿 级渗出 出血 视网膜中央动脉阻塞CRAO 致病因素 常为筛板水平的粥样硬化栓塞CRA痉挛 CRA周围炎 CRA外部压迫 凝血病 栓子栓塞等临床表现一眼突然发生无痛性视力丧失 有的病人在发作前有阵发性黑曚 患眼瞳孔直接光反射消失 间接光发射存在 视网膜混浊水肿 尤其是后极部 中心凹樱桃红斑 视网膜动脉变细 严重病例动静脉可见节段性血柱 数周后 视网膜水肿消退 但视盘苍白 视网膜萎缩 血管变细呈白线状 视网膜中央动脉阻塞CRAO 视网膜中央动脉阻塞CRAO 超过4小时全部视神经萎缩 抢救要及时 降眼压 眼球按摩前房穿刺球后麻醉口服降眼压药扩血管 吸入亚硝酸异戊酯或硝酸甘油含服吸入含5 CO2的O2 视网膜中央静脉阻塞CRVO RVO是仅次于糖网的第二位最常见的视网膜血管病病因多为血栓形成表现视力不同程度下降视网膜静脉扩张 迂曲视网膜内出血 火焰状视盘视网膜水肿 黄斑明显视盘水肿 视网膜中央静脉阻塞CRVO 视网膜中央静脉阻塞CRVO 治疗查找全身病因病因进行治疗 控制血压 降低血粘度无特殊药物 不宜用止血剂 抗凝剂及血管扩张剂并发症治疗 黄斑水肿 激光光凝 玻璃体腔注射曲安奈德药物玻璃体出血 玻璃体切割术视网膜大片无灌注区及新生血管 激光光凝牵拉性视网膜脱离 玻璃体视网膜手术 视网膜分支静脉阻塞BRVO 病因主要原因为增厚硬化的动脉壁对静脉的压迫其次局部和全身炎症诱发临床表现视力不同程度下降颞上支最常见静脉迂曲扩张 视网膜出血 水肿 棉绒斑治疗类似CRVO 视网膜分支静脉阻塞BRVO Coats病 视网膜毛细血管扩张症 病因不清 好发于健康男童多在 岁前发病临床表现常为家长发现斜视 白瞳 视力下降 就诊时多晚期早期多于颞侧 血管扭曲 囊样扩张或串珠状点片状出血 新生血管视网膜深层和膜下黄白色 间有胆固醇结晶累及黄斑见硬性渗出可造成渗出性网脱FFA 小动静脉及毛细血管扩张 扭曲 动脉瘤 毛细血管闭塞 新生血管治疗早期激光或者冷冻治疗已发生网脱行玻切网复术挽救部分患眼 Coats病 视网膜毛细血管扩张症 视网膜静脉周围炎 又称Eales病 视网膜血管炎 多发生于20 40岁的男性病人 常两眼先后发病 是年轻男性患玻璃体积血的常见原因之一 仅次于眼外伤一种特发性闭塞性血管炎病因不明 曾认为和结合病史有关 也可能与自身免疫相关临床表现特征是双眼反复发生视网膜及玻璃体出血常双眼先后发病 或一轻一重无痛性视力急剧减退 可因发生大量玻血仅见光光感出血可吸收 反复多次出血机化 引起牵引性网脱眼底主要累及周边部 受累小静脉扩张迂曲血管旁白鞘 广泛周边无灌注区 新生血管 出血 视网膜静脉周围炎 视网膜静脉周围炎 治疗玻璃体积血吸收能看到视网膜后作眼底荧光血管造影 酌情视网膜激光广宁勿关注病变区 减少新生血管和复发性出血一般说来 开始1 2次玻璃体积血 能较快自行吸收 但反复发作后 就难以吸收 陈旧性玻璃体积血 常需手术治疗 如玻璃体出血久不吸收或并发有视网膜脱离时 需通过玻璃体切割术进行治疗 未成熟儿视网膜病变ROP 患儿多为妊娠32周以下 出生体重不足1500g 多有吸入高浓度氧史的早产儿或发育迟缓的低体重儿 病因正常胎儿在6 7月时 视网膜血管增生显著 约在36周 8月 到达鼻侧锯齿缘 长满全视网膜 早产儿视网膜血管尚未发育完全 出生后继续发育 在周边 特别是颞侧锯齿缘附近仍为一无血管区 正在向前发育的血管前端组织尚未分化为毛细血管 这些组织对氧非常敏感 若婴儿吸入高浓度氧 易致血管闭锁及抑制更多的血管形成 早产 低出生体重及给氧是发生ROP的危险因素 未成熟儿视网膜病变ROP 根据病变的严重程度分为5期 1期 分界线期 视网膜无血管区与进行性增殖的视网膜血管组织之间 出现一条细而明亮的分界线 异常分支的血管到此线为止 2期 嵴期 分界线较第一期增宽增高 呈嵴状隆起 血管从视网膜面向玻璃体内增殖 隆起丛生但仍在视网膜界面 有向后极部伸展的小血管丛 3期 增殖期 嵴伴有视网膜外纤维血管组织增殖 4期 部分视网膜脱离 因视网膜下渗出或增殖膜牵拉或二者均有 5期 视网膜全脱离呈漏斗状 附加plus病变如后极部血管扩张扭曲 未成熟儿视网膜病变ROP 未成熟儿视网膜病变ROP 临床上尚没有能够安全有效控制ROP进程的药物 在病变进行期 视病变的不同情况选择激光 冷凝或巩膜扣带 玻璃体切割手术 1 ROP1 2期 由于85 左右的病例可自然退行 故不必作特殊治疗 只作定期观察 2 ROP3期 3期患儿一旦进展至阈值病变 即视网膜病变范围超过5个连续钟点或累积8个钟点 合并Plus病 应在72h内进行激光光凝或冷凝治疗 目前主流治疗使用激光来治疗阈值和阈值前期ROP 3 ROP4 5期 对于4期患者 针对部分视网膜脱离 多使用巩膜扣带手术或保留晶体的玻璃体切割术来治疗 对于这部分患儿视网膜复位为治疗目的 视力基本没有或极低 ROP早期发现 早期治疗是挽救ROP患儿视力的根本途径 强调早产儿视网膜筛查的重要性 预防预防早产 早产儿合理用氧 早产儿视网膜病变筛查 中心性浆液性脉络膜视网膜病变 多见于20 45岁男性 自限性病因不明脉络膜毛细血管通透性增加浆液性RPE脱离 RPE屏障功能损害临床表现视力下降 实物变暗 变形 变远 中央相对暗区黄斑区浆液性脱离区治疗自愈性 无特殊药物禁用糖皮质激素光凝 距中心凹200um以外 中心性浆液性脉络膜视网膜病变 中心性浆液性脉络膜视网膜病变 年龄相关性黄斑变性AMD 60岁以上人群老年人最常见的致盲眼病病因不明 可能与遗传 慢性光损伤 代谢等有关临床表现 干性湿性 年龄相关性黄斑变性AMD 干性AMD视力下降缓慢进行性RPE变性萎缩特征 黄斑区玻璃膜疣drusen 色素紊乱和地图样萎缩 年龄相关性黄斑变性AMD 湿性AMD视力突然下降眼底CNV视网膜下出血甚至玻血Drusen或黄白色脂性渗出盘状瘢痕 年龄相关性黄斑变性AMD 治疗激光治疗 中心凹外典型CNV经瞳孔温热疗法 TTT 光动力疗法 PDT 手术治疗 清除积血 黄斑转位抗新生血管药物 病理性近视 屈光度大于 6D 眼轴大于26mm 持续发展 眼底退行性改变明显遗传倾向矫正视力下降 视物变形 暗点眼底表现豹纹状眼底 视乳头倾斜和弧形斑 后巩膜葡萄肿漆裂纹 为细小的 不规则的 有时断续的浅黄色线状条纹或粒状点 是Bruch膜破裂和RPE萎缩所致 有的与弧形斑相连视网膜下新生血管 是黄斑出血的原因之一FuchS斑 黄斑极其周围黑色圆形或近圆形的1 3至1 2PD的边缘清晰的黑色素斑沉着 并发周边变性 裂孔 黄斑裂孔 网脱 病理性近视眼底 病理性近视 屈光手术或配镜改善生活质量尚无特效方法制止变性近视的进展后巩膜加固术的疗效尚有待长期观察并发症治疗 周边裂孔激光封闭 网脱玻璃体手术复位黄斑部视网膜下新生血管激光光凝 尽管证据有限 但是激光光凝仍被广泛用于治疗黄斑中心凹外的近视性CNV 激光瘢痕扩大 萎缩可以引起视网膜组织损伤 激光治疗无法实现视力长期维持 并且复发率较高 vPDT 公认的 已经验证的可用于治疗中心凹下近视性CNV的措施 研究2年随访结果发现 vPDT治疗后视力与安慰剂并无差别 vPDT的主要有限性在于有些病人会出现长期 永久性脉络膜视网膜萎缩导致视力下降 因为萎缩也是近视性CNV的重要特征之一 因此需要进一步研究是vPDT加速萎缩还是萎缩仅仅是疾病的自然转归 抗VEGF治疗 雷珠单抗 黄斑裂孔 是指黄斑部视网膜神经上皮层的全层组织缺损 特发性和继发性 病因 特发性病因不明 多见于女性 继发性常见于眼外伤 高度近视 严重的眼内炎症 日光灼伤 以及长期黄斑囊样水肿等 机理 目前认为玻璃体后皮质收缩对黄斑的切线向的牵拉力起到重要作用 临床 视力显著下降 中央暗点 前置镜下可见裂孔出光带中断 OCT可明确显示 黄斑裂孔 正常眼底 治疗继发于高度近视的黄斑裂孔需行玻离体切割术特发性黄斑裂孔随访 持续发展视力低于0 3 可行手术 黄斑前膜 位于视网膜内界膜与玻璃体膜两个临界面之间 视网膜胶质细胞和RPE细胞迁徙 病因尚不完全明了 多见于以下几种情况 内眼手术后 视网膜脱离 玻璃体手术 视网膜光凝或冷凝术 炎症性眼病 眼内炎 视网膜血管炎 出血性视网膜血管病 眼球外伤临床表现中老年人多见视物变形 不同程度的视力减退眼底见黄斑区强光泽或不规则反光荧光血管造影 一般均正常 当病变明显时 中央凹周围的小血管扭曲 畸形OCT见高反射治疗观察 手术 黄斑前膜 视网膜脱离 视网膜外一层 RPE 与内九层 神经上皮 之间的分离分类孔源性视网膜脱离Rhegmatogenousretinaldetachment牵拉性视网膜脱离Tractionalretinaldetachment渗出性视网膜脱离Exudativeretinaldetachment 孔源性视网膜脱离 病因及发病机理视网膜裂孔玻璃体液化临床表现症状 眼前黑幕遮挡 累及黄斑时视力明显减退体征 眼压常偏低 脱离的视网膜隆起呈青灰色 可查见裂孔 玻璃体有液化 后脱离及色素颗粒 治疗手术封闭裂孔手术玻璃体切割 视网膜复位 孔源性视网膜脱离 视网膜脱离 牵拉性视网膜脱离PDR 早产儿视网膜病变 视网膜血管病并发玻血及眼外伤等均可发生玻璃体内及玻璃体视网膜交界面的纤维增生膜 造成牵拉脱离受牵拉处可形成裂孔 见增殖膜牵拉 常可见原发病变如PDR B超有助诊断 视网膜脱离 渗出性视网膜脱离脉络膜或视网膜液体过度渗漏 无裂孔 最常见于肿瘤 血管性改变和严重的炎症浆液性 出血性隆起表面光滑 积液随头位改变 视网膜色素变性RP 遗传病 光感受器和RPE营养不良性退行临床表现夜盲 进行性视野缩小眼底 视盘蜡黄萎缩 血管变细 视网膜青灰 骨细胞样色素沉着常伴有晶体