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破伤风 破伤风 Tetanus 是由破伤风杆菌经伤口侵入人体繁殖后产生的外毒素所引起的一种严重感染性疾病 新生儿破伤风是破伤风的一种类型 约占破伤风病例总数的80 90 的病例集中在新生儿出生半个月内发病 它是由于用不洁的器械切断脐带或用破伤风芽胞严重污染的敷料覆盖脐带时感染所致 新生儿破伤风是新生儿致死的主要原因 尤其在发展中国家是威胁儿童的严重公共卫生问题 一 病原 破伤风杆菌为专性厌氧杆菌 繁殖体 带鼓样芽胞 在不适宜生长环境中可形成 四周有鞭毛 能运动 无荚膜 极易死亡 破伤风杆菌镜下形态 革兰氏染色 繁殖体 芽胞 对热 普通消毒剂敏感 在有氧的环境下不能发育 对热和大多数防腐剂有很强的抵抗力 高压蒸气120 需10min 煮沸需30 60min才能被杀灭 对石炭酸和其他化学药品也有一定的抵抗力 但对碘的水溶液及中性 或弱碱性 戊二醛液敏感 在短时间内芽胞即被杀死 在日光和空气中可生存18天 如不经日光直接照射 在土壤中可生存数十年 芽胞广泛分布于土壤和马 羊 狗 猫 鼠类 猪和鸡等动物的肠道和粪便中 施过肥的土壤可能含有大量的芽胞 破伤风杆菌 痉挛毒素 溶血毒素 起致病作用生物毒素中毒性最强的毒素之一 2 5ng Kg剂量即可致死 破伤风芽胞 伤口 破伤风杆菌 随着伤口内氧气的消耗 破伤风毒素 二 发病机理 破伤风毒素通过血液和淋巴液扩散至全身 作用于中枢及周围神经系统从而破坏神经的正常抑制性调节功能 以致肌肉痉挛 运动失调 三 临床临床特征潜伏期为3 21天 平均为8天 新生儿破伤风的症状一般发生在出生后4 14天 平均是7天 曾接受类毒素预防者 其潜伏期延长 潜伏期越短 死亡的可能性越大 常见的早期症状为咀嚼肌及面肌痉挛 有张口困难 牙关紧闭 呈苦笑面容 随后 颈 背 躯干及四肢肌肉也发生强直痉挛 呈角弓反张 腹肌硬如 木板 等 轻者每日数次 重者可频繁发作 患者十分痛苦和惊恐 致体力衰竭 呼吸 谈话及吞咽障碍等 常因喉痉挛窒息或肺炎而死亡 四 流行病学及流行史 一 流行状况全世界都有发生 各年龄均易感 但在气候温暖潮湿 土壤富有有机物质的人口稠密的地区最常发生 具有以下流行特征 1 散在发病 2 明显的地区差异 3 病死率高 4 非住院分娩是发生NT的主要危险因数 发病以创伤感染为前提 故除在战争或自然灾害时 很少有集中发病的情况 而是高度散发 由于散在发病的特点和有些国家或地区报告系统不完善 以致掩盖了破伤风的严重危害 甚至造成已无破伤风病例的误解 经济发达国家或地区 破伤风的发病已控制在很低水平 在发展中国家或地区 由于卫生条件差 气候多数温暖和潮湿 破伤风的发病率和死亡率仍很高 破伤风是一种临床凶险的疾病 在未进行人工自动免疫和被动免疫前 病死率几乎达100 实施预防接种后病死率仍保持在较高水平 新生儿破伤风的病死率是相当高的 在发展中国家未经治疗者病死率可高达100 抢救治疗后的病死率仍高达70 左右 2003年我国因NNT死亡398例 是继狂犬病 病毒性肝炎 结核病后死亡数居第4位的传染病 助产不使用产包 断脐后不消毒 残端不消毒以及家庭月人均收入 50元是NT发生的危险因素 二 传染源 宿主 病原菌主要在土壤 人和动物肠道内 三 感染方式 1 创伤感染因外伤受到带有破伤风杆菌的泥土或其他异物污染 特别是在伤口有较多的坏死组织或化脓菌感染 造成局部缺氧是破伤风感染的主要途径 更是战争年代感染破伤风的主要方式 2 脐带感染用不洁的器械切割脐带 或以受污染的敷料处理脐带 使脐带伤口污染破伤风杆菌 并在脐带残根内繁殖产生外毒素而引起新生儿破伤风 是破伤风感染的主要原因 3 其他感染产道 耳道和手术后感染在导致破伤风的发病上亦占有一定的比例 产道感染可因旧法接生 流产 堕胎和月经垫不洁所致 耳道感染可因慢性中耳炎 用不洁物挖耳等引起 手术感染可因器械 敷料消毒不严所致 四 传染性在自然界中破伤风芽孢杆菌广泛存在 人类普遍对其缺乏自然免疫力 且病后产生免疫力极为微弱 可第2次患破伤风 几乎人人都是易感者 目前尚未发现破伤风存在隐形感染 破伤风不会在人与人之间传染 它是唯一的疫苗可预防的具有感染性而无传染性的疾病 母亲接种破类 TT 后产生的IgG类抗体可通过胎盘传递给胎儿 从而 可提供新生儿短暂的破伤风被动保护 五 监测 一 病例定义1 疑似病例定义任何经过培训的卫生人员报告的NT病例 或任何出生后吸吮及哭闹正常 第2 28天发生的原因不明的死亡病例和出现吸吮困难的病例 2 病例分类 1 确诊病例 疑似病例具有下列情况之一者 1 出生后正常吸吮及哭闹 2 出生后第2 28天发病 3 发病后不能吸吮或进食困难 随后发生肌肉强直和 或痉挛 4 未进行调查的疑似病例 2 排除病例 疑似病例经调查后不符合确诊病例诊断标准者 排除病例应有明确诊断 二 监测目的 1 掌握NT发病与死亡情况 2 确认高危地区和高危人群 3 评价消除活动的进展情况 为制定消除和调整NT策略与措施提供依据 三 病例报告与调查 1 病例报告报告人 任何医疗卫生单位或人员 报告时限 城镇12小时 农村24小时 报告单位 发病所在地的疾病预防控制机构 同时填写 传染病报告卡 2 病例调查 1 调查人员 2 调查时间 1周内 3 调查表及调查内容 4 调查后续活动 四 主动监测和 零 病例报告1 各级疾病预防控制机构每月要到辖区相关医院检查疑似NT病例报告情况 搜索NT病例 2 在无NT病例时 乡级卫生单位及辖区内各医疗卫生单位每旬向县级疾病预防控制机构报告 零 病例 五 其它监测活动 六 高危地区的确定NT发病率 1 1000活产儿的县 七 监测资料管理 调查表在调查结束后1周内寄到县级疾病预防控制中心 八 监测评价指标 六 免疫预防 一 疫苗1 目前我国使用的疫苗 破伤风疫苗 TT 白破疫苗 百白破疫苗 2 白破疫苗分为儿童型白破 DT 和成人型白破疫苗 Td 3 百白破疫苗有吸附全细胞百白破 DTwP 和吸附无细胞百白破疫苗 TDaP 4 12岁的儿童应该接受DTaP疫苗或儿童DT 12岁以上的人群应接受Td 二 免疫程序1 常规免疫程序1 出生后3 4 5月龄分别注射DPT的第1 2 3针 18 24月龄时加强注射1次 6岁时再用DT加强注射1次 2 如果超过1周岁才完成3针百白破疫苗基础免疫 加强注射应在完成基础免疫第3针接种后至少6个月后进行 3 如果儿童对百日咳疫苗有禁忌证 应使用儿童型DT作常规基础免疫 2 育龄期妇女的免疫程序 3 创伤后的免疫程序 三 免疫接种副反应 1 局部反应 如红斑 硬结 注射部位疼痛 常见 但一般是自限性 不需要治疗 2 发热和其他全身症状不常见 3 有时可在注射部位形成无菌性脓肿 4 偶有过敏性皮疹 Authus氏反应 血管性水肿的报道 也有极少数人接种后发生神经系统并发症 副反应主要是由DTwP疫苗中的百日咳成分引起 全细胞与无细胞百日咳疫苗接种副反应发生率 加强接种后DPwT与DPaT反应发生率 比较 疫苗接种全身反应局部反应人数弱反应中反应强反应计弱反应中反应强反应计DPwT28114 7518 122 6535 523 9618 847 5630 36DPaT3501 542 141 205 151 813 611 826 24王琦 王孟杰 等 两种百白破联合疫苗接种安全性比较 职业与健康 2005 21 12 1986 1987 无细胞百白破 DTaP 与全细胞百白破 DTwP 百日咳疫苗的差别 无细胞百日咳疫苗的理论优势 反应原性降低 更易为婴儿接种者及其父母接受接受度的改善 疫苗的采纳度提高 使目标人群的覆盖率更高父母关注接种后反应 注射部位红 肿 及发