矮小症的诊断与治疗.ppt

矮小症的诊断与治疗 一 矮小症定义 身高低于同地区 同性别 同年龄正常儿童的2SD 身高低于同地区 同性别 同年龄正常儿童的第三百分位数 中国矮小症发病率 山东沈阳北京长沙学生数154791603036851103753矮小 0 640 450 20 175 矮小症分类 1 体型正常 生长缓慢性矮小常见疾病有生长激素缺乏症 特纳综合症 慢性疾病引起 如营养不良 先天性心脏病 慢性肾脏疾病 慢性哮喘等 环境和精神因素引起的矮小等 2 体型不匀称性矮小软骨发育不良 成骨不全 先天性甲状腺功能低下 矮小症的病因 一 甲状腺功能低下 1 甲状腺素促进新陈代谢 促进蛋白质的合成 促进生长发育 缺乏时表现为身材特别矮小 呈匀称性矮小 智能发育也落后 2 辅助检查 1 甲状腺功能检查 2 骨龄摄片 3 ECT检查 3 诊断与治疗 二 生长激素缺乏症 1 病因 1 特发性生长激素缺乏症 2 继发性生长激素缺乏症 颅内肿瘤 放射线损伤 外伤 颅内感染 3 暂时性生长激素缺乏症 2 临床表现 特发性生长激素缺乏症 男孩多见 约为女孩的3倍 出生时体重和身高基本正常 多数在1岁后出现生长缓慢 每年身高增长在4厘米以下 智力发育正常 骨骼发育缓慢 部分同时伴有多种垂体前叶激素缺乏继发性生长激素缺乏症 可发生于任何年龄 得病后生长发育开始减慢 且伴有原发疾病的症状 3 辅助检查 生长激素激发试验骨龄摄片头颅CT或MRI检查IGF I和IGFBP3检查 4 诊断标准 身高符合矮小症的诊断标准具有生长激素缺乏症的临床表现骨龄落后2年以上每年身高增长低于4厘米生长激素水平少于10ug L 5 治疗 生长激素替代治疗其它治疗方法 生长激素治疗的不良反应 1对垂体 甲状腺轴功能影响约30 有亚临床甲低表现血清T4水平降低不伴T3和TSH浓度改变无甲状腺功能低减的临床表现需及时补充甲状腺激素 生长激素治疗的不良反应 2rhGH抗体产生在5 30 不影响患者身高的增长3特发性颅内高压可能由于rhGH迅速纠正GHD而造成的脑脊液转移所致出现头痛应予注意危险因素 GHD合并肥胖 糖尿病 白血病 生长激素治疗的不良反应 4其它副作用注射局部出现红斑或红肿 一般2 3天消退 长则2周个别肝功能损害 停药后恢复水 钠储留表现股骨头骨骺滑脱色素痣增多2倍 但未发现恶变现象男性乳房发育 多为自限性 生长激素治疗的禁忌症 骨骺已闭合的矮小患者进展或复发的颅内肿瘤患者白血病 糖尿病等 二 Laron侏儒症 由于生长激素受体缺陷血生长激素水平正常或升高血IGF I水平下降临床表现 非常矮小 前囟3 7岁才关闭有家族史治疗 需用IGF I治疗 Turner sSyndrome 女孩矮小常见原因临床表现 蹼颈 肘外翻 发际低 盾状胸 乳头间距较宽 凸指甲 无正常青春发育GH激发试验 9岁以下正常 9岁以上低于正常 IGF I低 治疗 生长激素 雌激素联合治疗 可改善最后的身高 1 rhGH 0 15u 0 2u kg d 每晚睡前皮下注射 2 雌激素 乙炔雌二醇 在11岁前25ng kg d 在12 15岁为50ng kg d 3 孕酮 目的是促进月经来潮 用药一年后加用Oxandrolone OX 剂量0 0625 0 15ng kg d 病历 1 朱 2005年3月确诊为TurnerSyndrome 染色体核型 46 X I Xq 年龄 16岁骨龄 14 5岁父亲身高 176cm体重 32kg身高 148 5cm母亲身高 164cmrhGH剂量 0 2IU kg d治疗后3个月身高 151cm治疗后6个月身高 154 5cm治疗后身高共增长6cm目前继续治疗中 rhGH治疗TurnerSyndrome 例数平均骨龄治疗前剂量疗程治疗后年龄 岁 岁 平均GV IU kg d 月 平均GV10例10 810 43 7 cm 年 0 2244 8 cm 年 治疗后6个月8 2cm12个月6 6cm18个月6 0cm24个月4 8cm 性早熟 PrecociousPuberty 治疗 治疗目的 1 改善患儿成年期的最终身高2 抑制或减缓过早开始的性发育3 恢复患儿应有的心理4 预防初潮早现或暂时终止月经GnRH 是目前治疗CPP儿童首选药物1981年Crowley首先用于治疗性早熟1983年Mansfield观察9位患儿的较长期的疗效 GnRHa的作用机制 目前通过对天然GnRHa的结构和剂型的改变合成的GnRHa 生物利用度高 对垂体GnRH受体亲和力强 在血浆中清除缓慢 药物与受体结合 受体复合物 移向细胞内 被溶酶体水解破坏 细胞表面受体减少 垂体对内源性GnRH失敏 垂体促性腺激素分泌 GnRH治疗的合理剂量治疗强调足够的剂量 足够的治疗时间 才能达到抑制的作用 一定要个体化 GnRH剂量 60 100ug kg 28天一次 皮下注射 发现生长减速后应适当减量 30ug kg是推荐剂量的下限 要结合病人具体情况进行分析 随访时间 治疗开始3个月 每月复查一次 第一年每3个月复诊一次 以后每6个月复诊一次 检查项目 身高体重第二性征的变化性激素盆腔B超骨龄 6个月一次 根据Greulich Pyle图谱确定骨龄 自1996年1月 2002年12月使用GnRHa治疗ICPP的结果治疗前一般情况例数54实际年龄 岁 7 82 1 53骨龄 岁 10 52 1 57身高 cm 131 3 10 07生长速度 cm 年 8 38 2 44BA CA1 38 0 22 治疗后生长速率比较治疗前8 38 2 44治疗第一年6 30 2 72治疗第二年5 77 2 77治疗第三年5 00 3 97 GnRHa治疗前后骨龄的变化 项目CABABA CAH cm 开始治疗7 82 1 5310 52 1 571 38 0 22131 39 10 121年8 38 1 4810 83 1 581 33 0 20134 36 9 922年8 84 1 5011 14 1 471 28 0 19137 47 9 153年9 39 1 2611 30 1 281 22 0 14140 65 9 08 预估成人身高 cm 开始治疗148 93 3 10治疗第一年152 13 4 64治疗第二年155 33 4 01治疗第三年156 88 3 33标底身高156 13 3 21 GnRHa的疗效评估 1 抑制青春期发展的步伐2 抑制骨龄的发育3 很好的保存了生长的潜能 最终达到改善成人身高的目的一般认为治疗开始年龄 5或6岁 FH改善的较理想 效果较好 但仍低于靶身高的范围 GnRHa与GH联合应用 1 当一些病人显示生长速度减慢时 是GH和GnRH联合治疗的指征2 GH剂量 0 6u kg week3 对在停药时的PAH很低的孩子 在停用GnRHa后 可继续GH治疗至骨骺闭合 影响疗效的因素 1 开始治疗年龄偏大8 4 10岁2 治疗前骨龄 12岁 生长潜力很小3 开始治疗的身高较矮4 治疗结束的身高较矮5 父母身高偏矮6 治疗过程随访中断 未及时调节药量或自行中断治疗 停止GnRHa治疗的时间 一直未有统一意见10 6 11 11 5岁 12 5岁1KuauliR etalhormRes 1997 4 1 54 61BraunerR etalClinEndocrinMetab 1994 79 2 4152CarelJ C etal Clin EndocrinolMetab 1999 84 1973 8 停止GnRHa治疗后的变化 GnRHa的作用是暂时的 可逆的 停药后完全可以自发的开始正常的青春期发育 甚至生育能力Brauner等 停药一年后 血浆性激素水平恢复到青春期水平Jay等 停药后1 2 0 8年 0 1 4 3 年龄在12 1 1 0岁 停止治疗时骨龄越大 出现月经的时间越早 Mericq等 停止治疗后一年左右月经初潮 未发现卵巢囊肿Heger等 停止治疗后 20 5 卵巢增大 6 有超过10个的卵巢微小囊肿Feuillan等 对治疗后性腺轴功能进行评价 GnRHa兴奋实验LH FSH的峰值下降 可能促性腺激素对GnRHa敏感性下降 小于胎龄儿所致身材矮小 小于胎龄儿是指出生体重低于同胎龄儿第十百分位 生后1 2年身高仍落后 可应用rhGH 治疗剂量 0 1u 0 2u kg d每晚皮下注射 疗程