社区获得性肺炎的诊治策略PPT课件.ppt

社区获得性肺炎的诊治策略 1 学医的第一次打击 源于大学时的一次外科见习课 2 行医的第一次遗憾 源于读研时的一个临床实例 3 病例摘要 篮球运动员 男性学生 26岁 自费打篮球时膝盖皮部破损当日发热 T 38 9 呼吸道症状不显 生命体征不平稳就诊华山急诊 急诊环境恶劣 阿莫西林 口头会诊 胸片提示多个病灶 每天都查血培养第二次会诊 氯唑西林第三次会诊 万古霉素随访 患者曾有好转 最终死亡 4 问题 患者诊断正确吗患者需要住院或ICU吗患者为何反复热退又升高患者最终的病原体感染是什莫 5 CAP诊断 1 新近出现的咳嗽 咳痰或原有呼吸道疾病症状加重2 发热3 肺实变 湿罗音4 血常规5 胸片 6 我国社区获得性肺炎特点 CAP communityacquiredoneumonia 06北京刘又宁教授 中国城市成人CAP665例病源学多中心研究 1 病原体依次为 支原体 20 7 肺炎链球菌 10 3 流感嗜血杆菌 9 2 衣原体 6 6 肺炎克雷白菌 6 1 嗜肺军团菌 5 1 金葡菌 3 8 大肠杆菌 1 6 卡他莫拉菌 1 3 铜绿假单孢菌 1 0 2 最常见病原体 非典型病原体 3 混和感染 细菌和非典型病原体 10 2 4 肺炎链球菌耐药 耐青霉素 20 3 耐阿齐霉素 75 4 耐新喹诺酮类 4 3 5 8 05上海何礼贤教授 上海地区CAP224例病源学调查研究 7 治疗策略 1 初始治疗时间 doortoneedletime 4小时2 患者去向 门诊和住院依据肺炎严重程度评分 PSI 和CURB评分 PSI评分IV V级和CURB评分 2分考虑住院 CURB评分 R 30次 分 舒张压7 意识不清 PSI评分 性别 年龄 基础疾病 生命体征 实验室 影像学 血气分析 ICU 需要机械通气或血管活性药物 感染中毒性休克 下列2项 收缩压 90 呼衰 胸片提示病变超过2肺叶 本人建议 老年人 有基础疾病 8 3 治疗疗程 基础理论 抗菌治疗3阶段 临床不稳定期 早期临床改善期 绝对临床改善期 一般 热退和主要呼吸道症状改善3 5天停药 个体化 疗程视病原体不同和病情严重程度而异 具体化 普通细菌 用药至热退后72小时金葡菌 铜绿 克雷白 2周以上非典型病原体 10 14天 注意 胸片阴影出现和吸收不作为抗感染使用和停用的指征 9 4 治疗策略 1 短程治疗 非长程治疗 2 转换治疗 非降级治疗 3 经验治疗 非病源治疗 10 初始经验抗感染治疗药物选择 青壮年 无基础疾病 青霉素类 大环内酯类 第一 二代头孢 呼吸喹诺酮老年人 有基础疾病 第二代头孢单用或联合大环内酯类 内酰胺类 酶抑制剂或联合大环内酯类 呼吸喹诺酮住院 但非ICU 静脉第二 三代头孢单用或联合静脉大环内酯类 静脉呼吸喹诺酮 静脉 内酰胺类 酶抑制剂或联合静脉大环内酯类ICU 暂且不谈 11 5 抗感染治疗失败 初始治疗72小时后症状无改善或一度改善又恶化 药物未能覆盖致病菌细菌耐药特殊病原体感染出现并发症诊断有无 非感染性疾病 12 初始抗感染治疗失败 后患无穷 细菌耐药延长患者住院时间增加患者死亡率增加患者住院费用 13 6 出院标准 病情明显好转 满足下列体温正常超过24小时HR 100次 分R 24次 分血压 90SPO2正常口服药物 14 临床实践 COPD合并肺炎 COPD急性加重 15 回顾病例 诊断入院 ICU抗感染失败遗憾 1 患者死亡 2 重大发现 16 人类与感染需做持久战 美国抗感染及化疗之父J