神经系统病情观察及护理ppt学习课件.ppt

神经系统的病情观察及护理 1 1意识状态2瞳孔3呼吸4血压5颅内压6体温7体位8肢体运动及椎体束征9失语10专科管道护理 2 意识状态 意识状态 意识是大脑皮质和脑干网状结构功能的反映 是脑损伤病人最易出现的变化之一 护士应了解 有无意识障碍 意识障碍的程度 意识障碍的变化 3 意识状态 意识障碍程度的分类各家未完全统一主要是通过给予语言和各种刺激 观察患者反应情况加以判断 如呼唤其姓名 推摇其肩臂 压迫眶上切迹 针刺皮肤 与之对话和嘱其执行有目的的动作等 4 意识状态1 清醒 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 五个状态 1 嗜睡是程度最浅的一种意识障碍 患者经常处于睡眠状态 给予较轻微的刺激即可被唤醒 醒后意识活动接近正常 但对周围环境的鉴别能力较差 反应迟钝 刺激停止又复入睡 5 意识模糊指病人意识障碍的程度较嗜睡深 对外界刺激不能清晰地认识 空间和时间定向力障碍 理解力 判断力迟钝 或发生错误 记忆模糊 近记忆力更差 对现实环境的印象模糊不清 常有思维不连贯 思维活动迟钝等 一般来说 病人有时间和地点定向障碍时 即称为意识模糊 6 意识状态1 2 昏睡 表现为意识范围明显缩小 精神活动极迟钝 对较强刺激有反应 不易唤醒 醒时睁眼 但缺乏表情 对反复问话仅能作简单回答 回答时含混不清 常答非所问 各种反射活动存在 7 意识状态1 3 昏迷意识活动丧失 对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知 可有无意识的活动 任何刺激均不能被唤醒 按刺激反应及反射活动等可分浅 深昏迷浅昏迷 随意活动消失 对疼痛刺激有反应 各种生理反射 吞咽 咳嗽 角膜反射 瞳孔对光反应等 存在 体温 脉搏 呼吸多无明显改变 可伴谵妄或躁动 8 意识状态1 深昏迷 随意活动完全消失 对各种刺激皆无反应 各种生理反射消失 可有呼吸不规则 血压下降 大小便失禁 全身肌肉松弛 去大脑强直等 9 意识状态 由昏迷状态转入烦躁 如骂人 睁眼 肢体活动等 均示病情好转 由躁动不安转入昏睡状态 对周围反应迟钝 强刺激下才能唤醒 表示病情加重 注意中间清醒期 特别注意 10 瞳孔 瞳孔的变化可提示脑损伤的情况 正常瞳孔等大 等圆 在自然光线下直径约2 5mm 对光反应灵敏 小于2mm为缩小 大于5mm为散大瞳孔对光反射有直接和间接反射 可分为正常 迟钝和消失 11 瞳孔 伤后一侧瞳孔扩大是颅内血肿的表现 双侧瞳孔大小多变 不等圆 对光反应差 多为脑干受损 伤后一侧瞳孔进行性散大 对侧肢体瘫痪 意识障碍 提示脑受压或脑疝 双侧瞳孔散大 光反应消失 眼球固定伴深昏迷 则提示临终状态 眼球不能外展并复视为外展神经损伤 眼球震颤为小脑或脑干损伤等 双侧瞳孔小 光反应消失 提示脑干病变或麻醉未醒 12 瞳孔 神经外科最为常见的是小脑幕切迹疝 早期患侧瞳孔暂时缩小 光反射迟钝 继而瞳孔散大 光反射消失 晚期双侧瞳孔散大 早期瞳孔缩小阶段因为较短暂 如不严密观察 常被疏漏 13 瞳孔 视神经损伤患侧直接光反射消失 但间接光反射存在 动眼神经受损 患者瞳孔散大 直接和间接反射都消失 同时合并相应的眼肌麻痹 患者上睑下垂 眼球外斜 向内 向上 向下活动受限 14 瞳孔 双侧瞳孔不等大 脑疝 15 瞳孔 瞳孔的评估要点 评估时先在自然光下观察瞳孔的大小 形状评估瞳孔的直接光反应和间接光反应光反应迟钝或消失有临床意义 应结合其他症状和体征 来做出判断 16 呼吸 频率 安静状态 成人16 20次 分 大于24次 分 小于10次 分 疼痛 发热 缺氧等可增快 颅内压增高初期可减慢 节律 酸中毒时深大呼吸 休克 昏迷 脑疝初期浅慢呼吸 呼吸暂停 间歇 为呼吸停止的先兆 幅度 中枢神经系统兴奋或烦躁时可增大 缺氧时可变浅 呼吸困难时三凹征 方式 呼吸困难时频率 节律 幅度均发生改变 可表现为发绀 鼻翼煽动 肋间隙凹陷 呼吸浅而急促 17 呼吸 脑疝中期呼吸深而慢 晚期潮式或叹息样呼吸 潮式呼吸特点是呼吸逐步减弱以至停止和呼吸逐渐增强两者交替出现 多见于中枢神经疾病 脑循环障碍和中毒等患者 18 呼吸 有枕骨骨折的病人突然发生呼吸变慢或停止 提示枕骨大孔疝的可能危重患者呼吸不易观察时 用少许棉絮置于患者鼻孔前 观察棉花吹动情况 计数1分钟 特殊注意 19 血压 伤后血压上升 脉搏缓慢有力 呼吸慢而深 提示颅内压增高 应警惕颅内血肿或脑疝早期 当血压下降 脉搏增快 心跳减弱 呼吸减速不规则 提示脑干功能衰竭 20 颅内压 颅内压 ICP 即颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力正常颅内压成人在80 200mmH2O儿童 50 100mmH2O颅内压的组成 脑组织 脑脊液 脑血流颅内压的主要缓冲力量为脑脊液和脑血流 脑脊液 400 500ML 日 当颅内容量增加超过颅腔容量的8 10 就可产生颅内压增高 21 颅内压增高 颅内压增高的因素脑体积增加 脑组织水肿是最常见的原因颅内血流增加 呼吸道梗阻或呼吸中枢衰竭引起二氧化碳蓄积和高碳酸血症 引起脑血管扩张脑脊液增多 脑脊液生成增多 可因肿瘤引起 脑脊液回流受阻脑脊液吸收障碍颅内占位性病变 肿瘤 血肿 脑脓肿 22 颅内压增高 颅压增高三联症 头痛 呕吐 视神经乳头水肿呼吸深慢心率减慢收缩压增加 脉压差增大瞳孔改变 患侧 四肢活动改变意识改变 23 低颅压综合症 低颅压综合症是由各种原因引起的侧卧位腰部蛛网膜下腔的脑脊液压力在 60mmH2O 以下 以体位性头痛为特征的临床综合症 低颅压综合症一般是由于脑体积的减少 脑脊液的减少或脑内血液量的减少形成颅内总的体积减少而使颅压下降 并且造成一系列的临床表现 24 低颅压综合症 颅内低压起病可很急骤 多见于青壮年男性多于女性 其临床特点是头痛剧烈 呈全头痛或枕颈额颞持续性胀痛或无固定位置痛 可向项肩放射 坐起站立及活动时头痛加剧 多在平卧或头低脚高位时头痛减轻或消失 常伴有恶心 呕吐 耳鸣 畏光 眩晕 步态不稳 少数有短暂的晕厥发作 精神障碍 抽搐 心悸 出汗 站立时头痛加剧可能与脑脊液压力降低本身以及站立时脑穹窿面的疼痛敏感结构移位有关 25 低颅压综合症 由于低颅压综合症也可突然发病 表现出头痛 呕吐 颈强直及畏光等症状和体征 特别是在腰穿脑脊液压力为零时易误认为穿刺未成功因而反复穿刺造成出血而误诊 特别注意与蛛网膜下腔出血的鉴别蛛网膜下腔出血发病更为突然 病前常有诱因 头痛与体位关系多不明显且常伴有意识障碍 有时伴有脑神经麻痹特别是动眼神经麻痹 眼底检查有时有玻璃体下出血 脑脊液压力高为均匀一致血性脑脊液放置使红细胞沉淀后脑脊液呈草黄色 26 低颅压综合症 1 体积减小失水或恶病质状态 此时颅内低压是由以下三种因素形成 脑实质水分的丧失 脑体积缩小 脑脊液生成减小 血液浓缩 血液渗透压增加因而对脑脊液的吸收增加 27 低颅压综合症 2 脑脊液减少1 脑脊液漏出 腰穿后由于脑脊液从针孔连续漏出 局部脉络丛血管反射性痉挛和控制脑脊液产生的下丘脑中枢的紊乱 可以产生低颅压2 颅脑外伤或颅脑术后 由于手术或外伤导致脑循环量减少和局部脉络丛血管的反射性痉挛引起颅内低压 常伴有意识障碍 此外脑外伤可致脉络丛绒毛基质出血继后 在绒毛基质纤维化阶段则出现颅内低压 因此脑外伤后的低颅压综合症往往是脑外伤后期的主要症状之一 28 低颅压综合症 3 感染或感染变态反应性慢性软脑膜炎和脑脉络膜室管膜炎 由于患者脑室脉络丛绒毛基质发生纤维化 脉络丛上层常萎缩在绒毛基质中 胶原纤维和嗜银纤维增生 胶原纤维和绑毛小动脉发生透明性变 因而绒毛小动脉管腔常狭窄或闭塞 绒毛血管之外有纤维被膜形成 由于上述病理改变使脑脊液的生成减少而造成颅内低压 4 中毒 有报道慢性巴比妥类中毒出现了低颅压综合症 其发病机理不明 29 低颅压综合症 5 原发性颅内低压 原发性低颅压的病因和发病机理不甚明确据文献报道可能与下列因素有关 脉络丛脑脊液生成减少或吸收过度 神经根解剖异常 脉络丛血管痉挛 下丘脑功能紊乱等 6 休克状态 任何原因引起的休克状态都可减少脑血流量 从而造成脑脊液压力降低 30 低颅压综合症 3 脑血管床的体积减少血液中二氧化碳分压降低时 脑血管床体积就减少 颅内压显著降低 患者常有精神迟钝 这是由于脑血循环比较快地受到抑制或供血不足所致 患者吸入二氧化碳后 血中二氧化碳分压增高则脑血管扩张 颅内压增加 病情显著改善 31 低颅压综合症 预防及护理 1 严格掌握脱水剂 利尿剂的应用指征 最好应用颅内压监护仪指导应用的时间和剂量 一旦有所好转应及时减用和停用 2 严格掌握腰穿指征 3 对于多发性损伤休克的患者应及时纠正低血压休克 及时恢复灌注压和脑血流量 4 长期脑脊液漏应及时行脑脊液漏修补术 本病一旦确诊 应使病人去枕平卧 对于较重的病人床尾抬高10 30 适当增加液体入量 必要时行鞘内注射生理盐水和过滤空气 促进脑脊液的分泌 提高颅内压 本病的预后较好 确诊后及时治疗均能痊愈 32 体温 神经外科常见发热类型 中枢性高热 体温常骤然升起 高达410C 甚至420C 且无炎症及中毒表现 解热剂无效 原因为丘恼下部体温调节中枢损伤 物理降温不规则热 颅脑术后体温正常后 突然上升 且变化不规则 持续时间不定 应考虑颅内或伤口感染 33 体位 一般抬高床头15 度 以利颅内静脉回流 减轻脑水肿 高流量氧气吸入改善脑缺氧 降低脑血流量减轻脑水肿 特别是颅底骨折的患者 取头高位 床头抬高15 度 维持到脑脊液漏停止后 天 其目的是借重力使脑组织贴近颅底硬脑膜漏孔处 促使漏口粘连封闭 腰穿后体位 34 肢体运动和锥体束征 肌力分级 0 级神志清的患者 特别是脑梗塞及脑出血的患者一定评估肌力 35 肢体运动和锥体束征 巴彬斯基 Babinski 征为 患者仰卧 髋 膝关节伸直 检查者左手握踝上部固定小腿 右手持钝尖的金属棒自足底外侧从后向前快速轻划至小指根部 再转向拇趾侧 正常出现足趾向跖面屈曲 称巴彬斯基征阴性 如出现拇趾背屈 其余四趾成扇形分开 称巴彬斯基征阳性 36 肢体运动和锥体束征 巴彬斯基征阳性是锥体束损害时最重要的体征 属于病理反射 此征可出现于大脑皮质运动区及其向下投射的皮质脊髓束任何部位的损害 还可出现于各种原因引起的昏迷 熟睡 深度麻醉及癫痫大发作后 2岁以上的小儿和成年人出现此征有肯定的病理意义 此外 在鉴别器质性瘫痪与癔病性瘫痪时 此征阳性有重要价值 37 失语 运动性失语感觉性失语完全性失语命名性失语 亦称遗忘性失语是运动性失语的一种 可对话 但不能命名 能复述但很快忘记 失读 常伴有失写 失写 不能书写或写出的文字非常杂乱 抄写能力则仍保存 单独的失写很少见 常合并运动性失语和感觉性失语 38 专科管道护理 常见管道 脑室引流管 创腔 硬膜外 硬膜下引流 39 脑室引流管 高度 引流管的开口需要高出侧脑室平面10 15厘米以维持正常的颅内压引流量 引流量以每天不超过500毫升性状 颜色 正常的为无色透明 无沉淀 术后1 2天可略有血性严格的无菌操作 40 脑室引流管 保持引流管通畅 不可扭曲受压成角折叠 头部活动范围适当限制翻身及操作 避免牵拉引流管 如无csf流出应寻找原因 A 放低引流瓶观察有无流出B 放入过深弯曲成角 CT确诊 C 若吸于脑室壁应轻旋转 使管口离开 D 凝血块堵塞引流管后用注射器抽吸不