杂病的中医临床治疗ppt课件.ppt

杂病的中医临床治疗 1 今天的 杂病的中医临床治疗 主要从两方面阐述 一 关于杂病二 杂病临床治疗举例 2 一 关于杂病 杂病 渊薮及释义传统中医治杂病杂病需要传统中医 3 一 杂病 渊薮及释义 杂病 一词最早见于 灵枢 杂病第二十六 该篇论述了厥气上逆 心痛 喉痹 疟疾 耳聋 鼻衄 额痛 项痛 腰痛 膝痛 腹胀 大小便不利 痿厥 呃逆等病的症状 诊断及治疗方法 4 后世医籍论及杂病者首推 伤寒杂病论 其中的 杂 字 唐书 艺文志 作 卒 字 卒 杂 古义相通 可以训为自 众 杂病 卒病 均言众也 另有徐大椿 杂病源 沈金鳌 杂病源流犀烛 金 李杲 杂病方论 明 彭浩 杂病正传 明 刘纯 杂病治例 医宗金鉴 杂病心法要诀 景岳全书 杂证谟 明 霍英兆 杂证全书 锦囊秘录 杂证痘疹药性合参 等 5 二 杂病 的释义 杂 的意义 杂 雜也 说文 五彩相会 新华字典 1 多种多样的 不单纯的 2 掺杂 混合 3 正项或正式以外的 6 杂病 在 中国医学大辞典 中国中医药出版社1994年出版 中解释为 相对于外感病之称 外感不外六经之传变 有统系可寻 杂病则各自为证 连带者少 故除外感病外 统称为杂病 亦曰杂证 金匮要略 一书为治杂证最古者 由此可见 杂病应该是包括除外感病以外的所有疾病 7 二 传统中医治杂病 在中国古代 中医是唯一的治疗手段 所治疗的病种包罗万象 每一个中医师都是全科医 正如司马迁在 史记 扁鹊仓公列传 中所说 扁鹊名闻天下 过邯郸 闻贵妇人 即为带下医 过洛阳 闻周人爱老人 即为耳目痹医 来咸阳 闻秦人爱小儿 即为小儿医 随俗为变 8 随着医学理论的发展和医疗技术的提高 中医学有向专科方向发展的趋势 远在周代 有食医 营养医 疾医 内科 疡医 外科 兽医的医学分科 宋元时期分科更为详尽 分为大方脉 杂病 小方病 妇产 五官 正骨 眼 口齿等13科 由上可见 单科医古已有之 但真正的大医却可统领全局 兼治百病 大师的传世著作均是包罗万象之品 9 临床实践是中医学赖以生存的根本 中医的临床必须在中医理论的指导下进行 中医学认为 人是一个有机的整体 人与自然界是一个有机的整体 自然生态与社会生态的变化均可影响人体的生理功能 导致疾病 因此 中医学防治疾病最注重辨证施治 因人 因地 因时制宜 故而 在整体观念的指导下 以阴阳五行 脏腑经络作为理论核心 进行辨证论治 是中医学的精髓 也是中医学临床实践经验的总结 10 一个真正掌握中医的人 利用中医的基础理论 中医的诊断 中药学以及方剂的配伍原则来处方治疗疾病 一个真正的中医必定是个全科医生 而非是什么中医妇科 中医眼科等等单科的中医行者 传统中医的治疗范围是包罗万象的杂病 11 三 杂病需要传统中医 杂病之所以言杂 是因其包罗万象 这表现在群体疾病的多样性和个体疾病的复杂性两个方面 解决群体疾病的多样性问题可以采取分科的方法 但针对个体疾病的复杂性采取分科而治的方法 只能头痛医头 脚痛医脚 不能解决根本问题 12 中医的临床现状 已经逐渐脱离整体观念指导下的辨证施治原则 医院分科越来越细 例如 临床科室分为内 外 妇 儿及五官科等 内科又分心血管 神经 内分泌 消化及免疫等科 外科分为周围血管 普外 胸外及神经外等 结果 1 不能运用中医理论指导治疗 2 不按四气五味 君臣佐使来处方用药 而是在现代药理指导下的中药堆砌 3 不按四诊八纲辨证 而是过分依赖实验室检查及理化检查 13 杂病需要传统中医的原因之一 人体是有机的整体 各部分相辅相成 疾病和患者 患者和社会也是一个整体 即内环境 疾病和患者 和外环境 患者与空间和时间 是统一的 把整体分成部分的治疗方法只能以消除疾病为目的 而不能达到促进健康的目的 14 杂病需要传统中医的原因之二 从病因学角度看现代疾病的发生和发展常为非单一因素 大多数为多种 复杂因素参与 精神因素 环境因素 不良生活习惯已成为当今最重要的致病因素 多因素交错刺激与侵蚀 导致多脏器 多组织受损的复杂病日趋多见 多靶点综合治疗与整体调节成为时代的必然 这正是中医的优势所在 15 杂病需要传统中医的原因之三 现代医学模式的转变要求现代治疗学重视心理 整体性 个体化 最优化治疗 以人身体上 精神上和社会适应上的完好为健康目的 这决定了不能分科过细 而应该以整体观看待疾病 中医药治疗原则以治病求本为纲 扶正驱邪 调整阴阳为核心 强调个体化治疗 强调人与环境如天 地 人之间相互协调和制约 符合现代医学模式 16 结论 中医学对日趋增多的慢性病症 复杂性疾病等现代疾病具有独特的疗效 随着人类疾病谱及医学模式的变化 医学研究方向的转移 人们对治疗水平 方式的新要求 创造了十分有利于中医发展的环境 杂病需要传统中医 17 二 杂病的临床治疗举例 中医在临床有很好的疗效 但随着疾病谱系的改变 对许多疾病的治疗有些力不从心 中医必须现代化 何为中医现代化 中医能有效地诊断 预防 控制 治疗现代疾病 中医就现代化了 18 下面主要从七个方面谈谈杂病的临床治疗病例 一 诊断明确的急危重症或难治疾病 二 诊断明确的常见病多发病 三 西医无法诊断或对病情难以解释 中医可以诊断的疾病 四 西医有明确诊断 中医无法诊断的疾病 五 西医无法预测 中医可见端倪者 六 病情危重 但可缓解症状者 七 中医治疗效果欠佳者 19 一 诊断明确的急危重症或难治疾病 病例1 徐左 52岁 就诊时间 1986年5月6日 患者乏力 气短 双下肢水肿月余 有心脏病史2年左右 2年前因心悸 气短 活动后加重 在协和医院诊断为 扩张型心肌病 现患者面色晄白 行动迟缓 双下肢明显凹陷性水肿 小便少 纳呆 舌质淡暗 舌体胖大 有暗紫气 双脉沉弱而濡 20 一 诊断明确的急危重症或难治疾病 分析 此病又称原发性心肌病 其发病率为心脏病总数的1 6 7 2 预后不良 死亡率较高 从中医角度 脾肾阳虚为病人的主要病机 真阳不足 肾水无以温煦 脾阳不足 三焦无以运化 舌质暗紫 是有瘀血之象 拟方如下 制附片10 高丽参10 茯苓15 赤芍15 等 此方以真武汤化裁 干姜易生姜 加高丽参 丹参 茅根 葶苈子益气活血利水 干姜较生姜又入肾经 既可温肾阳 又可温脾阳 葶苈子中含有两种强心甙 一种叫七里香甙甲 有强心作用 别录 说 下膀胱水 利少腹 援药的想法始于此 21 一 诊断明确的急危重症或难治疾病 二诊 5月9日病人自觉症状减轻 行走距离较短时 可不用人扶持 双下肢浮肿减轻 舌脉均同于前 方 予上方基础增减 制附片20g葶苈子20g红花10g 5剂并嘱药宜久煎 每至开后小火炖1小时左右 煎煮三次兑匀 一天分六次口服 22 一 诊断明确的急危重症或难治疾病 三诊 5月16日病人自觉明显好转 但夜间休息不好 拟酸枣仁汤加减 去甘草 恐其导致水钠潴留 方 炒枣仁30g知母10g茯苓15g川芎10g制附片15g丹参30g葶苈子30g五味子10g鹿茸粉1 5g 冲服 红参粉3g 冲服 以后病人继续就诊 直至3个月后自觉疾病已愈 重新上班 23 一 诊断明确的急危重症或难治疾病 病例2 王姓小儿 男 7岁 1987年8月23日就诊 患者有流感的前驱症状 发病迅速 颜面潮红 体温39 1 呼吸急促 昏睡不醒 脉细数 舌尖红绛 数日未大便 用激素和抗菌素效果不好 高热无法控制 查血Rt WBC总数稍高 腰穿脑压高 细胞数正常淋巴细胞稍多 诊断为 散发性脑炎 分析 病人为一派热毒内燔 炽盛于血分之象 已到 耗血动血 的前期诸证 必宜 直须凉血散血 用犀角地黄汤加减 药 生地30g丹皮10g赤芍15g酒军6g犀角磨汁30ml等 疗效 初次见到病人为下午2点 患者4时第一次服药 6时半体温降到37 6 8时许体温降至正常 下黑便若干 至此体温再没有高于正常 一周后出院 24 一 诊断明确的急危重症或难治疾病 病例3 程右 男 45岁 1990年春节正月初二初诊 患者哮喘反复发作 无季节因素 多因感冒 劳累 过敏诱发 发则张口抬肩 咳喘 吐白粘痰 西医诊断为 喘息性之气管炎 正如 医学正传 云 哮以声响名 喘以声息言 夫喘促喉间如水鸡声谓之哮 气促而连续不能以息者谓之喘 治疗过程如下 急性发作期 解毒清热 宣肺定喘 连翘散和止嗽散 重用鱼腥草 芦根 桑白皮 症状缓解期 化痰清肺 固表健脾 清气化痰丸合玉屏风散 重用黄芪 黄芩 半夏 瓜蒌等药 症状稳定期 补肾益肺 扶正抗敏 都气丸合自拟抗敏汤 自拟抗敏汤 僵蚕 蝉蜕 露蜂房 乌梅 穿山龙 合欢皮 黄芩 细辛 此外 建议病人长期服用冬虫夏草粉 加蛤蚧粉 服用了整整三年中药才得以痊愈 25 一 诊断明确的急危重症或难治疾病 病例4 曲左 男 48岁 患者股骨头坏死 住院针灸理疗并守方3月余 临床痊愈 自拟方如下 木瓜30g自然铜30g白附子6g苏木10g川断10g补骨脂10g透骨草30g丹参15g牛膝10g威灵仙30g藏红花15g黄芪15g地龙30g土鳖虫15g乌梢蛇30g蜣螂10g蜈蚣1条穿山甲15g 26 一 诊断明确的急危重症或难治疾病 病例5 刘左 40余岁 2002年5月初诊 因急性腰扭伤疼痛住院 疼痛未能得到有效控制 病人大声呻吟 彻夜难眠 突感心前区疼痛 大汗淋漓送至抢救室 仍腰痛难忍 心电图示 急性心肌缺血 心肌酶学检查尚正常 处方 炒山栀60g大黄60g黄药子60g乳香30g川草乌各30g没药30g韭菜子30g冰片10g红花30g共为末 蜂蜜与75 酒精调匀外用 疗效 次日疼痛缓解 经抢救心脏症状得到控制 心电图恢复正常 心肌酶学复查仍正常 27 一 诊断明确的急危重症或难治疾病 病例6 患者男 59岁 1997年就诊 中风后遗症 患者脑梗塞数年 经治疗好转 但左侧肢体拘挛疼痛 凉麻不适 舌质稍暗 苔白 脉弦 辨证后用芍药甘草汤加味 方 赤芍30g甘草15g豨莶草30g木瓜15g僵蚕10g制附片6g木防己10g鸡血藤30g并嘱咐将药渣再加水后泡洗患肢 分析 芍药甘草汤出自 伤寒杂病论 用于肢体挛急 内脏痉挛等疾患 效果较好 但本病数年不愈 恐仅此未能获全效 故加味使用 28 一 诊断明确的急危重症或难治疾病 病例7 患者男 小儿 7岁 1988年就诊 高热惊厥 病儿素有高热惊厥史 此次因扁桃体炎发热而致惊厥 诊时已经注射过安痛定等药 患儿大汗淋漓 烦躁 口干舌燥 渴饮不止 倦怠 辨证后方用白虎加人参汤主之 药 生石膏30g肥知母10g粉甘草6g粳米15g西洋参6g 另煎兑入 分析 伤寒论 服桂枝汤 大汗出后 大烦渴不解 脉洪大者 白虎加人参汤主之 若渴欲饮水 口干舌燥者 白虎加人参汤主之 29 一 诊断明确的急危重症或难治疾病 病例8 患者男 80岁耄耋老人 1989年春节就诊 积食 鳏居老人 春节邻人多予美食 饱餐之后 胸中烦闷 脘部按之钝痛 午后潮热 米水难进 舌红 苔粘而黄 辨证方用大承气汤合小陷胸汤 药 大黄9g厚朴6g枳实12g元明粉3g黄连3g半夏9g瓜蒌18g疗效 一剂症减 2剂后改用山楂丸调理而愈 分析 伤寒论 阳明病 谵语有潮热 反不能食 胃中必燥屎五六枚也 若能食者 但硬耳 宜大承气汤下之 小陷胸病 正在心下 按之则痛 脉浮滑者 小陷胸汤主之 金匮要略 问曰 人病有宿食 何以别之 师曰 寸口脉浮而大 按之反涩 尺中亦微而涩 故知有宿食 大承气汤主之 30 一 诊断明确的急危重症或难治疾病 病例组小结 这组病例的临床特点是 诊断明确 但属难治之症 医者当 胆愈大而心愈小 敢于治疗 但必须小心谨慎 辨证到位 心态平和 具体说来 病例1 3用药要合理 制方要准确 法随证变 方随法变 药随方变 病例2 7 8必须速战速决 排阵遣方 药专力宏 力求速胜 病例4 6要守方而治 病虽难治 变症不多 守方是准绳 病例5 腰痛是心肌缺血的诱因之一 一个外敷方解决问题 中医之妙可见一斑 31 二 诊断明确的常见病多发病 病例组1 咳嗽例1心咳 患者女 症状以心悸 心慌 下午加重 伴有咳嗽而见症 干咳少痰 舌尖红 脉细数 是为心火过盛 克金过度 肺气不宣而咳 仿 太平惠民和剂局方 清心莲子饮之意 药如下 黄芩15g麦冬15g地骨皮15g莲子心6g等 并嘱患者加入带皮鸭梨一只同煮 5剂而愈 32 二 诊断明确的常见病多发病 例2肝咳 男 上气咳逆阵阵 咳时面赤 咽干口苦 常感痰滞咽喉难出 量少质粘 胸胁胀痛 症状随情绪波动而增减 舌边尖红 苔薄黄 证属木火刑金 治宜清肝泻肺 方 丹皮10g栀子6g黄芩15g桑白皮10g葶苈子6g郁金15g丝瓜络6g海浮石30g橘红30g薄荷6g疗效 5剂后症状迅速缓解 予以逍遥丸口服以善其后 33 二 诊断明确的常见病多发病 例3膀胱咳 女 每咳时必有排尿感 时有排尿失控 方用水陆二仙丹合缩泉丸 止嗽散 药 金樱子10g芡实10g乌药6g益智仁10g等 例4肺咳 小儿 3岁 纯阳之体 属风热犯肺 只用桑菊饮 药到病除 34 二 诊断明确的常见病多发病 病例组1小结 上呼吸道感染和气管炎 均出现咳嗽的症状 但却有心咳 肝咳 膀胱咳 肺咳等不同 正如 素问 咳论 所言 五脏六腑皆令人咳 非独肺也 疾病虽同 病机不一 症状相异 治法不同 分别采取宣肺 宁心 调肝 益肾 和胃 利水等方法止咳 病即痊愈 并不需皆用宣肺之品 35 二 诊断明确的常见病多发病 病例组2 胃痛例1寒邪客胃 民工 饮食不规律 常进生冷 于一次淋雨之后又进食生冷之物 胃痛暴作 苔薄白 脉弦紧 用温胃散寒之法 良附丸加味 方 高良姜10g香附6g吴茱萸6g紫苏6g陈皮6g并嘱其局部温熨 1剂后疼痛大减 再嘱其服生姜红糖水以善其后 36 二 诊断明确的常见病多发病 例2脾胃虚寒 一青年女教师 胃痛绵绵 喜温喜按 泛吐清水 倦怠乏力 手足不温 大便溏薄 舌淡 苔白 脉细弱 辨证用健脾和胃之法 方 黄芪15g白芍10g赤芍10g炙甘草6g桂枝6g干姜6g吴茱萸6g大枣10g白扁豆15g茯苓10g 37 二 诊断明确的常见病多发病 例3肝胃不和 一中年妇女 胃脘胀痛 攻撑作痛 脘痛连胁 胸闷嗳气 喜叹息 大便不畅 疼痛和情志恼怒密切相关 脉弦 治用柴胡疏肝散以调和肝胃 药 柴胡10g白芍15g赤芍15g醋元胡30g香附6g青皮10g枳壳6g香橼10g川楝子10g 38 二 诊断明确的常见病多发病 例4胆胃不和 一平原老红军 胃脘灼热疼痛 咽干 时有口苦 面红目赤 大便干结 小便黄赤 舌红 苔黄厚而干 脉弦数 胃镜示 糜烂性胃炎 B超肝胆未见异常 证属胆胃郁热 当调和胆胃 方 栀子6g柴胡6g白芍10g金钱草30g酒军6g郁金10g醋元胡30g蒲公英30g木香6g川楝子10g 39 二 诊断明确的常见病多发病 例5脾虚气滞 患者女 35岁 1992年就诊 萎缩性胃炎 症见胃脘痞闷 纳呆 体瘦力弱 偶有泛吐清水 自觉心下坚硬如盘 舌淡苔水滑 脉沉 枳术汤合摩罗丹主之 2剂后患者自觉心下坚硬感消失 再服摩罗丹以善其后 正如 金匮要略 中所说 心下坚 大如盘 边如旋盘 水饮所作 枳术汤主之 40 二 诊断明确的常见病多发病 病例组2小结 各种慢性胃炎 胃及十二指肠溃疡 均有胃脘痛 但其病机各异 寒热错杂 辛开苦降是治胃的大法 西医认为病在胃 中医认为是相关联的 可能是肝胃 可能是胆胃 可能是脾胃 用药要顾及多方 注重辨证的细微之处 41 二 诊断明确的常见病多发病 病例组3 胆囊炎例1阴寒内盛 患者男 72岁 1983年秋就诊 病人发热甚 腹痛不显 血象高 B超示胆囊炎症 脉微细 但欲寐 身有微热 呕而不适 小便利 手脚凉 方用四逆汤 药 制附子10g干姜6g炙甘草18g疗效 病人服3剂后诸症缓解 后见反复 又服上方6剂而愈 正如 伤寒论 言 呕而脉弱 小便复利 身有微热 见厥者难治 四逆汤主之 42 二 诊断明确的常见病多发病 例2肝胆湿热 患者男 45岁 2001年就诊 胆结石 阻塞性黄疸 病人胆石症病史多年 近数月出现黄疸 色泽鲜明 心中懊恼 恶心纳呆 小便赤黄 短少 大便秘结 胁肋胀痛拒按 舌红苔黄腻 脉滑数 方用茵陈蒿汤加姜春华利胆排石汤 药 茵陈蒿30g栀子10g酒军6g金钱草30g枳实10g虎杖15g郁金10g正如古书言 伤寒论 伤寒七八日 身黄如橘子色 小便不利 腹微满者 茵陈蒿汤主之 金匮要略 谷疸之为病 寒热不食 食即头眩 心胸不安 久久发黄 为谷疸 茵陈蒿汤主之 43 二 诊断明确的常见病多发病 病例4 患者男 45岁 干部 1988年就诊 慢性结肠炎 病人腹泻不适 大便泻后则腹痛减轻 久治无效 全消化道钡餐示慢性结肠炎 查脉弦细 舌淡暗 白苔 根稍黄 腹泻与进食无明显相关性 方用乌梅丸 药 乌梅10g细辛3g干姜10g黄连10g当归10g附子6g蜀椒3g桂枝6g人参10g黄柏15g正如 伤寒论 言 蛔厥者 乌梅丸主之 又主久利 44 二 诊断明确的常见病多发病 病例5 患者男 50岁 干部 肠痈 病人腹痛拒按 时有发热 常自汗出 小便正常 脉数 舌如常 B超示阑尾炎 查WBC1 9 109 cm3 辨证大黄牡丹皮汤主之 药 大黄15g牡丹皮10g桃仁6g瓜子15g芒硝6g如 金匮要略 言 肠痈者 少腹肿痞 按之即痛 如淋 小便自调 时时发热 自汗出 复恶寒 其脉迟紧者 脓未成 可下之 当有血 脉洪数者 脓已成 不可下也 大黄牡丹皮汤主之 45 二 诊断明确的常见病多发病 病例6 患者女 40岁 2000年就诊 荨麻疹 病人大块风疹 易出汗 压迫处风疹尤甚 辨证方用桂枝汤加白藓皮 丹皮等 药 桂枝6g赤芍6g甘草3g生姜3片大枣6g白藓皮15g丹皮6g如 伤寒论 言 病人脏无他病 时发热 自汗出而不愈者 此卫气不和也 先其时发汗则愈 宜桂枝汤 桂枝汤虽为解表剂 但能调和营卫 不但能解表 而且能和里 46 二 诊断明确的常见病多发病 病例7 患者女 36岁 1996年就诊 白塞氏病 病人口腔和外阴溃疡反复发作 面颈部反复出现毛囊炎 有时低热 头晕 疲乏 咽干 辨证用甘草泻心汤加减 药 甘草6g黄芩6g党参9g干姜3g黄连1 5g半夏9g白英15g大枣6枚白花蛇舌草30g另予苦参30g煎汤外洗阴部 分析 金匮要略 言 狐惑之为病 状如伤寒 默默欲眠 目不得闭 卧起不安 蚀于喉为惑 蚀于阴为狐 不欲饮食 恶闻食臭 其面目乍赤 乍黑 乍白 蚀于上部则声暍 甘草泻心汤主之 蚀于下部则咽干 苦参汤主之 西医学认为 白塞病为弥漫性结缔组织病 属于自身免疫疾病 故可适当运用白英 白花蛇舌草等援药 既可以充分运用现代药理成果 又可收到明显效果 47 二 诊断明确的常见病多发病 病例8 患儿女 9岁 癫痫失神发作 2004年就诊 因分娩时不顺利 曾用胎头吸引器 患儿6岁时出现癫痫失神发作 有突然发生和突然中止的意识丧失 脑电图异常 后一直间断发作 服用丙戊酸钠不能完全控制 方用柴胡加龙骨牡蛎汤 药 柴胡6g黄芩3g桂枝3g生姜1片党参3g茯苓9g白矾1 5g郁金10g等 伤寒论 云 伤寒八九日 下之 胸胁烦惊 小便不利 谵语 一身尽重 不可转侧者 柴胡加龙骨牡蛎汤主之 徐大椿亦言 此方能治肝胆之惊厥 以之治癫痫 必效 48 二 诊断明确的常见病多发病 病例9 患者男 20岁 1992年就诊 肾病综合征 病人颜面四肢浮肿 头眩心悸 小便不利 涩痛 少腹胀满 口渴 心烦 舌淡白 苔水滑 脉沉 属阳虚水肿 阴水 猪苓汤合真武汤 正如 伤寒论 云 若脉浮发热 渴欲饮水 小便不利者 猪苓汤主之 少阴病 二三日不已 至四五日 腹痛 小便不利 四肢沉重疼痛 自下利者 此为有水气 其人或咳 或小便利 或下利 或呕者 真武汤主之 太阳病发汗 汗出不解 其人仍发热 心下悸 头眩 身瞤动 振振欲擗地者 真武汤主之 49 二 诊断明确的常见病多发病 病例10 患者男 50岁 1990年就诊 冠心病 病人胸闷憋气 时有胸痛 窒息感 伴大便干结 口臭 舌暗紫 有瘀斑 脉沉弦 瓜蒌薤白半夏汤合抵当丸 药 瓜蒌15g薤白10g半夏10g水蛭粉3g 分冲 虻虫10g桃仁15g酒军6g 单包 古书云 金匮要略 胸痹 不得卧 心痛彻背者 瓜蒌薤白半夏汤主之 伤寒论 伤寒有热 少腹满 应小便不利 今反利者 为有血也 当下之 不可余药 宜抵当丸 50 二 诊断明确的常见病多发病 病例11 患者女 60岁 2004年就诊 失眠证 病人失眠多年 常辗转反侧 难以入眠或眠后易醒 甚则彻夜难眠 伴有头晕 心烦 躁扰不宁 口舌生疮 舌尖红 苔薄黄 脉细数 辨证用酸枣仁汤合朱砂安神丸 药 酸枣仁30g川芎6g知母6g甘草6g茯神15g黄连3g生地10g朱砂1 5g 分冲 当归10g 金匮要略 虚烦 虚劳不得眠 酸枣仁汤主之 51 二 诊断明确的常见病多发病 病例12 患者男 26岁 1998年就诊 喘息性支气管炎 病人患病多年 近日来因受凉诱发 求治时哮声漉漉 喘息不止 张口抬肩 痰多而稀 鼻流清涕 小便不利 舌淡胖 苔水滑 脉沉 辨证用小青龙汤加自拟方 药 麻黄3g桂枝6g赤芍6g鱼腥草30g干姜3g甘草6g细辛3g五味子6g等 正如 伤寒论 言 咳逆倚息不得卧 小青龙汤主之 分析 喘息性支气管炎往往有过敏因素存在 故本着 伏其所主 先其所因 的原则 抓住抗过敏和化痰的关键环节 扭转病机 慎防他变 52 二 诊断明确的常见病多发病 小结 治疗常见病和多发病 关键是辨药证 辨方证 辨病证 辨症证 要学会运用经方 本组病例使用经方的特点 1 直接使用法 即辨方证 方以类从 正随方到 2 原方出入加减 当原方不能尽表其意或病机虽似 但症多有出入时 可对原方化裁而用 3 经方合用 将经方叠用 可原方使用 也可稍事加减 4 经方与它方合用 53 三 西医无法诊断或对病情难以解释 中医可以诊断的疾病 病例组1 呃逆例1打嗝有长短之分者 例2打嗝有急慢之分者 54 三 西医无法诊断或对病情难以解释 中医可以诊断的疾病 例1打嗝有长短之分者 赵右35岁 烟台芝罘人 1988年秋就诊 病人因进食不慎而呃逆连声十余天 后病情转为烦躁 恶见生人 稍胜重物 气行则胃气上逆 胃热上腾 就诊时呃声连连 气不及喘 声高而频 触及上身则呃逆短促声急 以叩诊槌击其右脚踝骨则呃声变长 患者痛苦面容 面赤口臭 舌红苔黄 脉数而滑 大便干 小便黄 辨为阳明腑实证 方用小承气汤合甘麦大枣汤加减拟方 药 枳实10g厚朴10g酒军24g甘草10g大枣10g石膏15g淮小麦30g竹叶10g疗效 3日后复诊 病人自述服药后腹中隆隆作响 自觉腹气趋下而内急 便下燥屎数枚后 呃逆立止 烦躁顿减 3剂后自觉已经康复 55 三 西医无法诊断或对病情难以解释 中医可以诊断的疾病 例2打嗝有急慢之分者 李左 女 50岁 济南历下区人 2002年6月就诊 患者形体较胖 呃逆月余 久治不愈 自述与人生气后而患此症 现每天发作频频 进食前则呃声尚缓 进食后呃声连连 往往可将食物带出 就诊时呃声较低 气短难续 脉濡 舌淡苔干 中部稍黄 有慢性腹泻病史 处方以四君子汤合理中汤化裁 药 党参15g云苓10g炒白术10g干姜6g芦根30g苏子6g炙甘草10g疗效 3剂后复诊时病情明显好转 进食前呃逆较少发作 进食后仍时有发作 但呕吐已少见 上方去苏子 加丁香6g 红参6g 5剂后病人诸证皆除 56 三 西医无法诊断或对病情难以解释 中医可以诊断的疾病 病例组1小结 呃逆一证 有虚实之分 均应责之胃气升降异常 脾气运化无力 例1为阳明腑实 浊气不能下行 逆而上之 古人云 脾升胃降 脾之德在缓 浊气升 而脾从容升清之能受损 胃降逆行水谷之能不行 呃声连连 实证也 例2为脾虚运化无力 进食后更虚 频频呃逆无力 故呃声短怯 当健脾温阳 苔黄苔躁 此为津不上乘 虚热炎上之故也 故重用芦根清热而不伤及脾阳 虚证也 57 三 西医无法诊断或对病情难以解释 中医可以诊断的疾病 病例组2 痛证例1 女性患者骑车牙痛 仔细追问病史 实乃 三叉神经痛 也 方药 露蜂房30g荜茇10g苦丁茶15g川芎10g荆芥穗6g细辛3g白芷10g防风6g等分析 骑车牙痛 乃受风之故 实属中医所谓风邪作祟 疏风通络便可作效 58 三 西医无法诊断或对病情难以解释 中医可以诊断的疾病 例2 一女性患者子时头痛 每遇半夜便感头痛 如刺如锥 痛苦不堪 西医诊断为 丛集性头痛 舌暗 有瘀斑 脉弦 考虑到子时乃阴阳相顺接之时 当以交通阴阳为要 方仿通窍活血汤之意 方 桃仁10g红花6g赤芍15g藳本10g蔓荆子6g生姜3片大枣10g并嘱患者加入两茎葱白同煮 取其交通阴阳之意 霍然而愈 59 三 西医无法诊断或对病情难以解释 中医可以诊断的疾病 例3 患者全身有一物走窜疼痛 可见一突出皮肤的半球状物 在胸腹 上下肢近端游动 虑及怪病从痰治 且此患者的症状有善行而数变的特征 故拟化痰祛风为法 药 天麻10g半夏6g茯神10g石菖蒲15g等 分析 痰饮随气流行 内而五脏六腑 外而四肢百骸 肌肤腠理 可停滞致多种疾病 由于其致病面广 发病部位不一 且又易于兼邪致病 因而临床可见病证繁多 症状表现或怪异 故有 百病皆有痰作祟 之说 本病难以诊断 疑为风痰作祟 用驱风化痰 药到病除 正如 杂病源流犀烛 痰饮源流 言 其为物则流动不测 故其为害 上至巅顶 下至涌泉 随气升降 周身内外皆到 五脏六腑俱有 60 三 西医无法诊断或对病情难以解释 中医可以诊断的疾病 病例组2小结 这组病例西医难以诊断 病情怪异 在治疗此类疾病时要有创新意识 勇于探索 要敢于用以前的医生未用过的治法和方药 或尝试老药新用或开发新的药物 治疗关键 辨证到位 辨证准确 61 四 西医有明确诊断 中医无法诊断的疾病 病例1 患者男 52岁 2003年8月初诊 病人于例行查体时发现心电图异常 表现为广泛前壁心肌缺血 查病人得 形体肥胖 舌胖嫩 苔白腻 脉滑 辨证属痰浊壅盛 药 瓜蒌9g薤白9g半夏9g白术15g等 附 无症状型心肌缺血 SMI 是指患者虽有心肌缺血的客观证据 如心电图典型的缺血性ST段改变等 但不伴随各种类型心绞痛症状 是冠心病的特殊类型 因其无明显临床症状 常易被人们忽视 可导致急性心肌梗塞 猝死 很明显地影响冠心病患者的预后 62 四 西医有明确诊断 中医无法诊断的疾病 病例2 患者女 46岁 2002年2月就诊 病人于查体时发现肝功能异常 诊断为慢性迁延性肝炎 平素性情急躁 纳谷欠馨 稍有不慎即易腹泻 舌质淡胖有齿痕 苔白 脉沉弦 辨证属于肝郁脾虚 药如下 柴胡6g当归6g白芍6g白术9g等 附 病毒性肝炎是多种肝炎病毒引起的传染病 具有传染性强 传播途径复杂 流行广泛 发病率高的特点 分为甲 乙 丙 丁和戊型肝炎5种 临床上以乏力 食欲减退 恶心 呕吐 肝肿大 肝区隐痛及肝功能损害为主要表现 多数患者为隐性感染 我国有1亿以上无症状HBsAg携带者 63 四 西医有明确诊断 中医无法诊断的疾病 病例3 患者男 45岁 2004年6月就诊 病人于查体时发现血脂高 诊断为高脂血症 平素感身体困重 舌红苔黄腻 脉滑数 辨证属于湿热壅滞 药如下 金银花15g荷叶9g连翘12g泽泻10g附 高脂血症是指血浆脂质中 一种或多种成分超过正常 由于血浆脂质为脂溶性 必须与蛋白质结合为水溶性复合物而运转全身 故高脂血症常表现为高脂蛋白血症 高脂血症是冠心病和脑血管疾病的促进因素 其还与内分泌病 肾脏病 肝脏病等密切相关 尤其与常见老年性疾病关系密切 64 四 西医有明确诊断 中医无法诊断的疾病 病例4 患者女 55岁 2001年3月就诊 病人于查体时发现血糖增高 诊断为糖尿病 平素大便干燥 苔黄 脉滑实有力 辨证属胃热炽盛 处方 生地12g生石膏30g知母10g麦门冬12g牛膝10g生大黄10g甘草6g附 糖尿病是一种由遗传基因决定的全身慢性代谢性疾病 由于体内胰岛素的相对或绝对不足 引起的糖 脂肪和蛋白质代谢的紊乱 临床表现早期无症状 症状期临床上可出现多尿 多饮 多食 疲乏 消瘦等症群 严重时可发生酮症酸中毒 常见并发症及伴随症有急性感染 肺结核 动脉粥样硬化 肾和视网膜等微血管病变以及神经病变 65 四 西医有明确诊断 中医无法诊断的疾病 小结 此组病例属于无症状疾病 无症状疾病是指化验检查或特异性检查发现异常 能确诊疾病 但病人无明显自觉症状或体征的一类疾病 中医治疗时通过色 脉 舌等独具特色的诊法 在症状缺乏的情况下 仍可以推知脏腑的坚脆 阴阳的消长 邪正的盛衰 病情的轻重 病位的深浅 病性的寒热等情况 从而为辨证施治提供证据 66 五 西医无法预测 中医可见端倪者 病例1 患者女 32岁 打字员 病人因头痛反复发作就诊 伴有头晕 颈部不适 曾做颈椎片未见异常 西医诊断为紧张性头痛 查患者颈部肌肉紧张 双尺脉沉 寸脉弱 考虑为神经根颈椎病导致头痛 证属肝肾亏虚 络脉瘀阻 脑神不清 急则治其标 故予活血通络 醒神开窍之剂 药如下 葛根30g赤芍15g黄芩10g鸡血藤30g等 疗效 经治疗1个周后 患者诸症消失 嘱其继续服用强力天麻杜仲丸和六味地黄丸1月 随访1年无复发 67 五 西医无法预测 中医可见端倪者 病例1小结 颈椎病的病因病机分析1 颈椎病以肾虚为本 1 此病多发生在中老年人 长期伏案工作者或持续头颈部负重的人群中 传统中医认为 人过中年后 肾气自虚 年四十而阴气自半 起居衰矣 而且 肾者 作强之官 负重过劳亦容易伤及肾气 故此病常在此类人群中发作 2 本病的发生多由颈部或椎间盘退变或骨质增生所致 中医认为骨为肾所主 骨的发育与正常生理解剖结构 功能的维持均有赖于肾气的充盛 精旺则可生髓充骨 若肾气亏虚 骨骼失于滋养 则会出现骨骼发育异常 退行性变化 发为颈椎病 68 五 西医无法预测 中医可见端倪者 2 颈椎病以痰瘀互结为标颈部姿势不正 筋脉气急 易致气滞血瘀痰结 过劳伤气 先天禀赋不足 后天失养 均可致气虚无力行津 血行迟滞 亦容易形成痰瘀结于颈部 风为百病之长 寒性收引 凝滞 湿性重浊 风 寒 湿三邪夹杂 乘虚而入颈部肌肉 痹阻经脉 亦使颈部气血凝滞 故颈椎病以肾虚为本 痰瘀互结为标 属虚实夹杂之证 69 五 西医无法预测 中医可见端倪者 中医诊法在颈椎病诊断中的优势 按诊 令患者挺胸端坐 头部及身体保持正直 先用一手拇指逐一按其颈椎棘突 观察有无压痛及体察颈椎的曲度和增生情况 然后一手拇 食两指 逐一按其颈椎棘突两侧肌肉 体察有无肌肉紧张 如有肌肉紧张僵硬感为病 最后一手握拳叩患者头部 另一手拇 食两指按住颈椎棘突两侧肌肉以感觉肌肉的动度 以肌肉动度增强为病 脉诊 颈椎病患者脉象每多见双手寸 尺沉弱 其中左手尤甚 传统中医认为寸部候人体上部之气 包括头部 尺候肾气 故而 此种沉弱脉象的显现 亦由肾虚清气不升 清窍失养所致 而且此种颈椎病往往伴腰椎疾病 70 五 西医无法预测 中医可见端倪者 病例2 王 男 42岁 干部 1996年住院病人 患者于10月前因思虑过多而出现眠差 就诊时见 不寐 每日仅能睡1 2小时 头晕 烦躁易怒 注意力不集中 易疲劳 少言懒语 伴轻度头痛 不思饮食 二便通调 无发热恶寒 舌质淡红 苔黄腻 脉弦滑 辨证肝郁化火 痰热内扰 治以疏肝解郁 泻火化痰 处方 磁石100g 先煎 龙骨30g牡蛎30g丹参15g川芎10g郁金10g菖蒲10g远志10g等 疗效 患者住院2周 除服上方外 还予刺五加注射液静滴 经治疗后 患者睡眠情况明显好转 每日睡眠6小时 头晕 烦躁消失 诸症好转出院 随访至今无复发 71 五 西医无法预测 中医可见端倪者 病例3 患者张某 男 36岁 部门经理 病人常熬夜 生活无规律 两月前出现鼻塞流涕 头痛咽痛 发热等感冒症状 按感冒治疗2周后 热退 但仍觉疲劳 腰背酸痛 烦闷 纳差 持续近2月 现症见神疲乏力 头晕 咽干不渴 烦闷纳呆 睡眠欠佳 时觉恶寒发热 舌尖红 苔薄白 脉细 理化检查未见异常 临床诊断为慢性疲劳综合征 治以养精血疏肝气为主 药如下 酸枣仁30g何首乌30g柴胡12g川芎12g等 疗效 连服5剂后自觉症状明显好转 再继续服12剂 患者自觉疲劳消失 恢复如常 72 五 西医无法预测 中医可见端倪者 病例3小结 慢性疲劳综合征是以慢性或反复发作的极度疲劳为主要特征的综合征 常有记忆力减退 思维混乱 头晕眼花 急躁易怒等症状 持续时间至少半年 此病为长期劳累所致 中医对此病的认识 肝体阴用阳 可贮藏血液 疏泄气机 濡养全身 消除疲劳 且肝脏属厥阴之脏 厥阴又称 一阴 为人身阴阳之气转换交接的枢纽 与人体的昼夜生物节律有密切关系 如劳神过度 耗伤阴血 肝体失养 肝气逆而为郁 周身失濡 发为此病 中医治疗多从肝肾为主 治疗效果良好 73 五 西医无法预测 中医可见端倪者 小结 这组病例往往难以确诊为某种疾病 中医学却可以从患者的舌脉或症状中找到蛛丝马迹 从而达到未病先防和早期治疗的目的 近年来疾病谱系发生重大改变 潜隐性未病日益增多 潜引性未病是显病的前期阶段 属现代医学的预防医学 即中医学的治未病的范围 74 五 西医无法预测 中医可见端倪者 潜隐性未病的表现形式有两种 1 健康未病态 即身体的亚健康状态 如疲劳综合征 紧张综合征 慢性酒精中毒等 2 潜隐未病态 即机体已有潜在的隐性病变 但临床尚未显化 如隐性冠心病 乙型肝炎病毒携带者等 是亚临床状态 75 五 西医无法预测 中医可见端倪者 人体的各种功能态在一定条件下可相互转化 正常功能态至亚健康功能态 亚临床功能态及临床疾病态 是一个有序的 连续的功能状态 在疾病的早期或未病时期 用中药的四气五味纠偏补弊 进行调整 使机体阴平阳秘 可起到预防作用 这是中医药的优势所在 76 六 病情危重 但可缓解症状者 病例1 胡左 42岁 1983年10月初诊 患者颅内肿瘤 诊断为 多形性胶质母细胞瘤 已失去手术时机 病人每6小时用一次甘露醇 中间2次交替使用高渗糖 但仍头痛 恶心 呕吐 颅高压的症状十分明显 中医辨证属湿浊痰瘀互结 上犯清窍 方药 五苓散 重用猪苓60 90g 加白茅根30g 酒军10 15g 疗效 一周后停用所有降压药物 病人病情稳定 可以每天散步 进食 2个月后CT复查 肿瘤未见回缩 但颅内水肿情况好转 3个月后因情绪波动加重 而后死亡 分析 金匮要略 渴欲饮水 水入即吐者 名曰水逆 五苓散主之 桂枝在本方中除解表作用外 还可加强四苓的利尿作用 五苓散在利上焦之水 合乎本证 但在重症颅高压之时 力量单薄 故加味使用 以求速效 77 六 病情危重 但可缓解症状者 病例2 刘左 52岁 1996年9月初诊 病人有长期饮酒史 1年前发现肝硬化 2月前因经济纠纷愤怒后突然出现腹水 黄疸 检查发现肝内占位性病变 肺部广泛转移 病人腹胀纳呆 时有憋气咳喘 用药 1 口服药 行气活血 化瘀消积为主 三棱10g桃仁10g红花6g半枝莲30g等 2 贴脐药 蟾酥 川乌 七叶一枝花 红花 莪术 大黄 炒山栀 冰片 3 大黄蛰虫丸口服 疗效 症状缓解 能进少量食 78 六 病情危重 但可缓解症状者 病例3 张左 14岁儿童 1990年10月初诊 因与一群同学嬉闹 被压在最下面 回家后发生不自主扭转 睡眠后停止 逐渐出现进食学习皆有困难 诊断为扭转性痉挛 初用大定风珠加减 效果不明显 又用大定风珠加炒枣仁 重用赤芍 木瓜 甘草 药有 白芍15g生地15g麦门冬10g阿胶10g等 再加针刺 穴位注射 头针 健侧平稳区配合视区 晕听区进针 体针 肩井 曲池 手三里 太冲 昆仑等 并用穴位注射乙酰谷酰胺 川芎嗪等 疗效 病情好转后因经济困难出院回家 预后不详 79 六 病情危重 但可缓解症状者 病例4 患者男 57岁 1999年就诊 酒精性肝硬化伴肝细胞性黄疸 病人身目发黄 头重身困 嗜卧乏力 胸脘痞闷 纳呆呕恶 厌油腻 口粘不渴 小便不利 便稀不爽 舌质暗 有瘀斑 舌苔厚腻 脉濡缓 B超示肝硬化 血生化示酶学升高 茵陈五苓散合大黄蟅虫丸主之 药有 茵陈30g猪苓60g茯苓15g白术9g等 分析 金匮要略 云 黄疸病 茵陈五苓散主之 五劳虚极 羸瘦腹满 不能饮食 内有干血 肌肤甲错 两目黯黑 缓中补虚 大黄蟅虫丸主之 茵陈五苓散用治阴黄 但对于作为本病之本的肝硬化 无力回天 故配合大黄蟅虫丸 以延缓病情进展 80 病例5 住院病历崔 女 15岁 学生 入院时间 1997年12月8日 因四肢活动不灵1年住院 患者1年前因感冒后出现发热 次日出现右下肢无力 继而双下肢痿软无力 不能站立 二便失禁 在西医院诊断为脊髓炎性病变 10天前无明显原因出现低热 入院时见 神志清 四肢无力伴肌肉萎缩 双上肢不能持物及握物 双下肢不能站立 大小便失禁 时头痛 头晕 查体 双上肢肌力 级 肌张力减弱 右上肢尺侧痛温觉减退 右霍夫曼征 双侧肱二头肌腱反射减弱 双下肢肌力0级 肌张力减弱 双膝腱反射消失 四肢肌肉均有萎缩 T4以下感觉缺失 舌质淡 苔薄白 脉细 六 病情危重 但可缓解症状者 81 辅助检查 1 脊髓MRI示 T4 T9脊髓内T1 T2长信号 脊髓明显增粗 2 脑脊液常规 cell134 106 L 白细胞28 106 L 多核细胞28 106 L Pro286 6mg dl GLU28mg dl CI117mmol L 入院诊断 中医 痿证 气阴两亏 西医 视神经脊髓炎 治法 滋补肝肾 益气温阳 处方 龟板15g黄柏15g知母10g白芍20g陈皮10g黄芪30g杜仲15g太子参30g甘草6g当归12g山萸肉10g枸杞子15g等等 82 六 病情危重 但可缓解症状者 97 12 12 患者出现发热 T37 8 伴咽痛 颈部疼痛 舌质淡 苔薄白 脉细 辨证 风热犯肺 治法 疏风清热 以双黄连注射液静滴 药有 双花30g苏叶30g白芷6g竹叶10g等 97 12 22 行脑CT检查 发现脑内多处脱髓鞘样改变 请山东大学齐鲁医院神经内科迟兆富主任会诊后 修正诊断为多发性硬化 建议继续中医治疗 97 21 23 患者颈肩部疼痛减轻 时胸闷 舌质淡 苔褐 脉细 辨证为阳虚寒凝 瘀血阻滞 治法 温阳散寒 活血通络 药有 川乌10g草乌10g细辛3g威灵仙30g等 83 六 病情危重 但可缓解症状者 98 1 12 患者颈部疼痛减轻 肢体活动无明显变化 舌质淡红 苔褐 脉细 中药前方继服 同时予益气养阴之生脉注射液静滴 98 1 22 患者病情稳定 好转出院 患者经中药汤剂 洗浴 针刺 康复训练等综合治疗后病情好转 可在人扶持下行走 但在一次严重的呼吸道感染后复发 多方救治无效死亡 84 六 病情危重 但可缓解症状者 病例5小结 多发性硬化 MS 是以中枢神经系统白质脱髓鞘病变为主要特点的自身免疫疾病 视神经脊髓炎 NMO 是视神经与脊髓同时或相继受累的急性或亚急性脱髓鞘病变 长期来认为NMO是MS的一种临床亚型 但1999年才发现二者的临床经过 脑脊液检查及神经影像学特点均有不同 此患者发病于此之前 但严格的检查及细致的会诊 仍可确诊 MS治疗的目的是抑制炎性脱髓鞘病变进展 防治急性期病变恶化及缓解期复发 晚期采取对症和支持疗法 以减轻神经功能障碍的痛苦 中医虽不能从根本上扭转病势 但可在一定范围内缓解临床症状 提高患者生存质量 85 六 病情危重 但可缓解症状者 病例组小结 此组病例笃重 已经无治愈希望 中医可以较好的缓解病人的症状 提高患者的生存质量与生存信心 中医治疗时着重对症治疗 用药一是在准确辨证的基础上使用 二是可适当使用援药 援药 为支援 支持之药 说文解字 援 引也 援药是现代药理研究证实 可直接作用于靶器官 对主病 主因 主症有明确治疗作用的药物 其与君 臣 佐 使共同成为方剂的重要组成部分 恰当使用援药 可直达病所 事半功倍