超低出生体重儿的管理(讲课).ppt

超低出生体重儿的管理 广州市妇婴医院 Telephone 020 81850575E mail nicu fy 宋燕燕 超低出生体重儿的管理 一 出生前 出生时处理 二 体温管理 三 水 电解质管理 四 肠道喂养的管理 五 静脉营养 六 呼吸管理 七 颅内出血的防治 八 感染的预防和处理 九 黄疸的处理 十 早产儿视网膜病的防治 十一 动脉导管开放的处理 出生前管理 围产病例讨论妊娠的终止时间和方法家属的沟通 出生时处理 主要解决的问题 及时有效的复苏注意保暖正确的转运 复苏结束 病情稳定后 尽快放入转运暖箱 在医护人员的陪同下 送NICU 复苏前准备 1 新生儿科必须一名医务人员参与及一名专门护士参加 争取在最短时间内复苏 2 复苏用品与额外准备3 室温提高至26 28 预热开放式抢救台 并准备好预热和100 湿化的转运暖箱4 外源性肺泡表面活性物质 PS 备用5 预热毛巾 衣物 复苏 1 胎儿娩出后置于放有加热垫的辐射台上 立即温用暖毛巾覆盖 擦干皮肤 吸引口咽 鼻分泌物 2 一旦有呼吸困难症状 尽早鼻塞CPAP 或用面罩及复苏囊做短暂正压通气 仍有呼吸困难 需气管插管加压给氧者 3 有条件者尽量争取气管内滴入PS防治RDS 4 注意氧气浓度的不断调整 通过脉搏血氧饱和度仪测 注意 不轻易用气管插管 注意各种操作应轻柔 严格限制使用高渗药物及避免快速输液 体温管理 ELBWI体温管理 依胎龄 体重 生后日数的不同而变化 保证体温的恒定 耙氧量最小 1 双壁伺服式暖箱注意箱 室温差不应超过7 暖箱中性温度 10d为35 5 10 20d为34 3 5w为33 5w以上为32 如转入NICU时体温已降至35 以下 应尽快使体温恢复至36 左右 此时箱温可达37 38 湿度 暖箱相对湿度生后一周内应为80 100 一周后维持在70 左右 以减少水分丢失 2 开放式暖箱 用于危重 情况不稳定 需经常干预的患儿 不显性失水增加50 需用透明薄膜覆盖 可使经皮水分丢失减少30 待患儿情况稳定后即转入普通暖箱 不宜长期使用开放式暖箱 注意 至少每4h记录箱温 体温1次 并设定箱温和 或体温过高 过低报警 水 电解质管理 水电解质管理最重要原则 1 防止发生肺水肿和肺外水肿2 生后1周内维持水电解质负平衡 限制水和盐类摄入量3 1月内避免水分过多摄入临床表现主要观察 有无脱水或浮肿 每日测体重观察动态变化 血K Na Cl BUN 肌酐 白蛋白 渗透压 生后3d内至少检测1次 必要时每日1次 注意心脏杂音 ELBWI出生后 水电解质需要量计算根据 每日丢失量 包括显性和不显性失水 ELBWI生后最初几天每日不显性失水可达足月儿的10倍左右 约为50 150ml kg d 合并症的病情和代谢情况 婴儿细胞外容积是过多还是过少 动态的体重变化 动态的血压监测 正常时水 电解质的需要量 生后给5 葡萄糖补充液体 第1天60 80ml kg 第2天80 100ml kg 以后每天增加10 20ml kg 不超过150ml kg d 细胞外容积减少后补Na 3 4mmol kg d 明显代酸时补碳酸氢钠 有尿 血K 5mmol L时补钾 2 3mmol kg d 低钠血症 Na 150mmol L 更常见 系由经皮肤丢失水分过多所致 表现体重下降和脱水 也可因钠补充过多所致 表现体重增加 浮肿 血钠异常处理原则 治疗应逐步 小心 24h内血Na 浓度纠正幅度应 10mmol L 低钙血症 生后3d内常有生理性低钙 病理性低钙与缺氧 酸中毒 低蛋白血症 组织分解 肾功能损害 钙内流有关 临床常表现心功能不良和心律失常 低钙的治疗 血清钙0 9mmol L 可防止发生非少尿性高钾血症 一日补钙总量45 75mg Kg元素钙 相当于10 葡萄糖酸钙5 8ml Kg d 肠道喂养的管理 ELBWI肠道喂养原则 依不同胎龄 体重 病情选择适当开奶时间方法 平均开奶时间为生后1 4天开始 奶初始量0 5 1ml 次 间隔2 3小时 可用微泵注入 每天增加奶量0 5 1ml 需要注意的情况 1 如出现腹胀 腹围增加 2 0cm 或一次胃潴留超过3ml kg 或发生呕吐 高度警惕NEC的发生 暂时禁食 改为全静脉营养一段时间 待临床情况允许时 再重新谨慎试予部分肠道喂养 2 ELBWI生后吞咽和吸吮动作不完善 1 2周内或更长时期需用鼻饲胃管喂养 待体重增至1500克 可试经口喂养 3 为促使体重增长 如母乳质量不高 出生一个月后可将母乳改为低体重儿专用配方奶 ELBWI到出生后4周时能耐受 100ml kg d的乳汁 使体重增加达到15 20g d 肠道营养热量供给可达120kcal kg d 4 胎龄越小 出生体重越轻 胃食道返流 GER 发生率越高 尤其是对晚期反复出现呼吸暂停者需高度警惕GER 一旦诊断或高度考虑GER 应注意将婴儿头和上身抬高20 30度 并置于俯卧位或左侧卧位 11 可试用药物 如抗酸剂 H2受体阻滞剂和质子泵抑制剂等 若频繁发生GER 可进行十二指肠喂养 静脉营养 葡萄糖 静脉营养中葡萄糖输注速度自4 5mg kg min开始 生后1周内可达6 8mg kg min 维持血糖水平3 6mmol L 胃肠外营养时 50kcal kg d 葡萄糖滴速可增至10mg kg min 应激状态下刺激内源性葡萄糖过量生成 可引起高血糖 另外 应用多巴胺 多巴酚丁胺时 血中肾上腺素水平升高2 6倍 地塞米松也可促进糖元生成和蛋白质分解 这些均可引起血糖升高 高血糖处理 先降低葡萄糖输注速度至4mg kg min以下 如仍无效 可给胰岛素0 03u kg h静脉滴注 最大可达0 05u kg h 注意查找原因 是否感染所致 氨基酸 选用婴儿专用的氨基酸溶液 自0 5g kg d开始 不超过3g kg d 脂肪乳 脂肪乳自0 5g kg d开始 以后每日增加0 25 0 5g kg 直至2 3g kg d 注意的情况 1 全静脉营养早期60kcaL kg d 蛋白质2 5g kg d便可 为使体重增长 在新生儿后期热量供给可达80kcaL kg d 糖 脂肪 蛋白质热量来源比值为50 40 10 2 静脉营养胆汁淤积发生率较高 减少其发生的策略是 尽早开始肠道喂养 只要婴儿情况允许 生后第一天便可给肠道微量喂养 静脉营养供给热卡70kcal kg d 可引起胆汁淤积性黄疸和肝脏损害 注意补充牛磺酸和胱氨酸 纠正低蛋白血症和补充各种微量元素 3 另外 因ELBWL通常出生后至少需要肠道外营养一段时间 应尽早于生后24 72小时进行外周中心静脉置管 PICC 呼吸管理 呼吸管理主要是针对RDS BPD的预防和治疗 氧疗目的是纠正低氧血症同时又要预防高氧血症 ELBWI氧疗时必须有脉搏血氧饱和度 SpO2 监护 维持在90 95 之间 鼻导管吸氧因氧浓度高并增加气道阻力 不宜在ELBWI应用面罩吸氧氧流量1 2L min头罩吸氧氧流量2 4L min鼻塞CPAP 流量4 6L min 压力3 6cmH2O FiO2尽可能低 RDS机械通气指征 1 胸片诊断 级RDS或反复呼吸暂停2 鼻塞CPAP压力 6cmH2O FiO2 0 4 0 6 SpO250mmHg PaCO2 60mmHg 通气模式选用压力型婴儿呼吸机或压力调节容量控制通气模式 应有呼吸力学监护和同步装置 压力或流量传感器 参数初调值 参考 PIP14 16cmH2O 潮气量5 8ml PEEP3 4cmH2O RR50 60次 分 TI0 5 FiO20 3 0 4 流量6L min 为与快速自主呼吸同步 呼吸频率可达70 80次 min 应注意TE不宜过短 氧合作用主要根据平均气道压力 MAP 为避免高压力和高容量损伤 应适当提高PEEP PS替代疗法 PS替代疗法的指征 ELBWI合并RDS或有呼吸困难和呻吟 用鼻塞CPAP FiO2需要超过0 4 愈早用愈好 剂量 每次100mg kg 气管内滴入 8 12小时后 如呼吸机FiO2仍需0 4以上 MAP8cmH2O以上 可用第2次PS 所有ELBWI有条件可于出生后2小时内应用PS预防RDS 机械通气 ELBWI一般用高频震荡通气 HFOV 换用高频的指征尚未统一 根据不同经验选择 国外报道ELBWI应用高频通气 颅内出血发生率未见降低 BPD见减少 据国外90年代资料 出生体重751 1000克ELBWI RDS发生率66 经治疗后BPD发生率为31 26 在确定感染已被控制 也可用激素 地塞米松 治疗BPD 疗程不超过7d 目前也有报道表明激素应用对早产儿脑发育有影响 甚至可致脑室周围白质软化 颅内出血的防治 ELBWI最常见的颅内出血是缺氧缺血引起的IVH据国外90年代统计 751 1000克ELBWIIVH发生率I II级为23 III IV级为15 两者共计38 PVL的发生率为7 ELBWI发生重度 III IV IVH的最主要因素是机械通气治疗引发IVH的重要因素是压力被动性脑血流和过度灌注III IV级IVH可合并脑积水 预后不良 易发生神经后遗症 IVH的发生 与脑室周围室管膜下及小脑膜下均存在胚胎生发基质这一特殊的解剖生理结构密不可分临床上引发IVH的诱因有 输液过多 过快 使脑血流量增多 缺氧 高碳酸血症使脑血管扩张 低碳酸血症 PaCO2 24mmHg 使生发基质缺血性损伤加重引起出血 哭叫 喂养 受刺激 咳嗽 抽搐 呼吸停顿时 某些处置如气管插管 吸引 静脉穿刺 搬动体位 周身血容量增加如贫血 心力衰竭 使用高渗药物 机械通气 尤其呼吸不同步 处置过多 搬动体位过多 症状 IVH通常在生后72h内发病 约25 患儿无临床症状 早期轻症表现衰弱无力 无吸吮动作 肢体张力低下 活动减少 病情进展出现哭叫 兴奋 激惹 肢体活动过多 重症患儿突然表现肤色苍白 昏迷 惊厥 前囟张力增高 瞳孔改变 反复呼吸暂停 诊断主要根据头颅B超检查 ELBWI应常规于生后第3 7 14及28天做床边B超筛查 发现异常必要时再做头颅CT扫描 PVL新生儿期无症状 早期在B超上表现强回声区 3周后回声强度渐减 4周左右显示囊性软化灶 后期表现为脑室扩大 轮廓变形不规则 IVH的预防 有人提倡苯巴比妥预防用药 生后6h内开始应用 首剂10 20mg kg 静注 以后5mg kg d 连用5d 也有主张用消炎痛预防IVH的治疗 1 限制液体入量 维持在60 80ml kg d2 生后3天内慎用甘露醇 可酌情用止血药3 呼吸节律不齐可用纳洛酮 每次0 1mg kg4 反复发作呼吸暂停可用呼吸机治疗 采取保护性通气策略 维持PaCO235 45mmHg IVH的预后 III IV级IVH伴脑室扩大是由于 1 血液阻塞引起脑积水 2 脑室周围白质萎缩两者均可导致预后不良 常同时伴有PVL 使脑室周围白质破坏 产生神经后遗症 主要是脑瘫 PVL的预后改善主要依赖早期发现 维持机体内环境稳定 适当应用护脑药 早期康复治疗或可减轻和减少脑瘫发生 国外90年代早期统计 ELBWI随访至婴幼儿期发生脑瘫者8 10 智力落后6 14 听力障碍6 7 视力损害7 12 学习困难23 35 完全正常50 64 感染的预防和处理 原因 1 防御感染的免疫球蛋白IgG在妊娠24 25周才通过胎盘到胎儿 32周以后才得到被动免疫 超末成熟儿尚末有获得就出生了 2 超末成熟儿常宫内营养不良 可使免疫力低下 3 从宫内无菌环境到宫外 缺乏抵抗力 常出现重症的感染 另抗菌素的使用等 会抑制正常菌群的生长 4 皮肤极薄 且角化层 表皮层都有十分不成熟 极易感染并迅速播散 而致死5 各种医疗用滴管 导管 传感器 体温计 听诊器 测量血压的固定带等以及医护人员的手均可成为感染源 从而发生严重的感染 ELBWI感染的预防 应放置在专用的早产儿室内隔离 如有条件应建立层流病房 安排熟练的新生儿科护士专人专护 严格执行消毒隔离制度 尤其要重视洗手 强调个别化护理 尽量减少侵入性操作 如气管内插管 脐血管插管等 尽量缩短中心静脉置管时间 机械通气时 注意加强呼吸机管道和湿化瓶的消毒 更换 除非高度怀疑感染 一般不预防性应用抗生素 出生时有下列情况的ELBWI应高度怀疑有感染可能 1 胎膜早破 18h2 羊水有味或有胎粪 o污染3 Apgar评分5 38 持续48h ELBWI临床提示感染 体温 38 或1 心率150次 min 呼吸窘迫 呼吸增快至 50次 min 伴青紫 呼吸暂停发作 24h内至少3次 每次持续20秒以上 胃肠道症状如呕吐 腹泻 腹胀 肌张力低下 肢体活动减少 皮肤颜色苍白 皮肤毛细血管再充盈时间 3 24h内体重丢失 10 血糖水平的波动 疑似感染的管理 两个部位抽血做血培养 检测WBC总数 杆状核 中性粒 I T 比值 CRP 摄胸部X线片 有痰做痰培养 涂片 观察有无感染的症状和体征 高度怀疑感染用抗生素治疗 48 72h后观察化验结果及症状体征变化 决定是否继续用药 抗菌治疗至所有症状缓解 各种化验结果正常 黄疸的处理 ELBWI高胆红素血症更常见 更严重 延续时间也更长在生后2周内血清胆红素 8mg dL 136 1umol L 即有可能发生神经后遗症和听力损害措施 1 生后12 24h即应做预防性间歇光疗2 纠正低蛋白血症 低血糖 维持血Ph 7 353 注意实行早期微量喂养 静脉营养 热卡 50 60kcal kg d 氨基酸 2 5g kg d 以防止或减轻胆汁淤积 ELBWI光疗及换血指征 根据中华医学会儿科学会新生儿学组制定的新生儿黄疸干预推荐方案给予