2019年最新-NCCN胃癌治疗指南解读(沈琳)(学习资料)ppt课件.ppt

NCCN胃癌治疗指南的解读 内科治疗部分 2019V 2 北京大学临床肿瘤学院北京肿瘤医院消化内科沈琳 1 2020 1 5 中国胃癌的发病率和死亡率 世界范围内 中国是胃癌发病率最高的国家之一总数 934000 其中42 发生在中国 2019 疾病部位胃窦仍然是最常见部位胃食管结合部发病率升高的趋势多数患者确诊时已为进展期胃癌 且约70 需要化疗 Kamangaretal JClinOncol24 2137 50 2019 2 上海 2019 2019 发病率仍高 恶性肿瘤中 男性占第二位 女性占第三位疾病部位 胃窦最常见 为39 88 小弯为12 68 中国大城市中胃癌的发病率 Jsurconcepts practice2019 vol13 No124 29 北京 2019 2019 3 近3年来收入院胃癌病例北京大学临床肿瘤学院 2019 2019 4 AJCC分期美国日本中国 A78 95 93 7 B58 86 80 2 34 71 65 7 A20 59 44 8 B8 35 23 1 7 17 10 8 总计28 61 4 40 检测大于15个淋巴结 Cancer2000 88 921 32 中国胃癌患者预后 5年生存率 进展期胃癌需全身治疗 5 中国胃癌发病的特点 JSurgConceptsPract2019 Vol 13 No 1 24 上海市胃癌发病流行现况 早诊率低治疗水平差异大国内高水平的临床研究少 循证医学依据较少 更要求规范治疗行为 统一诊疗标准 特别是综合治疗 6 东方国家胃癌预后好于西方的可能原因 早期诊断日韩国家在 40岁的人群中每2年一次开展全国性胃癌筛查 如上消化道造影 胃镜 治愈切除患者 50 为I期患者治疗差异手术 D2切除术是东方国家的标准治疗方式肿瘤侵袭生物活性弱胃食管交接癌发病率低 7 术后随访 1 3年 每3 6月一次 3 5年 6月一次 以后每年一次 8 2019年中国版与2009年相比 主要更新内容 GAST 2 初始治疗 身体状况差的Tis或T1a期患者的初始治疗 新增内镜粘膜下剥离术 ESD 作为可选方案之一 GAST 3 术后治疗新增S 1单药辅助治疗 并增加脚注说明仅适用于D2根治术后患者 对于根治术后II期或IIIA期患者可以考虑推荐 对于IIIB期 仅适用于年老体弱或体力状况较差的患者 GAST 5 新增一项随访项目 胃癌根治术后患者或ESD EMR术后患者进行HP检测 如阳性 则给予清除 全胃切除或复发转移性胃癌患者可不常规检测及清除HP 姑息治疗 更新版本指出 肿瘤复发局限于残胃的患者可以考虑进行手术 胃癌或胃食管结合部腺癌的全身治疗原则 GAST C2 1 术后化疗 删除术前未行ECF方案化疗的患者的术后化疗方案 新增术后S 1辅助化疗 并增加脚注说明仅适用于D2根治术后患者 对于根治术后II期或IIIA期患者可以考虑推荐 对于IIIB期 仅适用于年老体弱或体力状况较差的患者 转移性或局部晚期肿瘤 不推荐进行化放疗时 顺铂加氟尿嘧啶类方案中 氟尿嘧啶的选择新增替吉奥胶囊 为2A类推荐 胃癌最佳支持治疗原则 GAST E2 1 出血 对于胃癌慢性出血的患者 新增化疗作为一项治疗手段 梗阻 新增胆道梗阻的治疗措施 置入胆管内支架或PTCD外引流 恶性腹水 新增有症状及无症状腹水的治疗方案 治疗指南更细化 关注各期患者 特别是细化最佳支持治疗手术前后的治疗仍存争议 9 清除幽门螺旋杆菌感染与早期胃癌术后预防复发的关系 10 RANDOMIZE Eradicationgroup 272 9patients lansoprazole30mgBidamoxicillin750mgBidclarithromycin20mgBid1weeks Controlgroup 272 24patients standardcarenotreatmentforHP 544patientswithearlygastriccancer eithernewlydiagnosedorinpostresectionfollow upafterendoscopictreatment allwithHPinfection UMIN1169临床研究 Amulti centre open label randomisedcontrolledtrial metachronousgastriccancer 3 yearfollow up KazutoshiFukaseetal Lancet2019 372 392 97 对于早期胃癌合并HP感染者EMR术后三联药物清除治疗可以降低再次胃癌风险 HR 0 353 95 CI0 161 0 775 p 0 009 11 2019 v 2NCCN胃癌指南更新 中国版 12 2019 v 2NCCN胃癌指南更新 美国版 13 ToGA试验设计 HER2 positiveadvancedGC n 584 5 FUorcapecitabinea cisplatin n 290 R aChosenatinvestigator sdiscretionGEJ gastroesophagealjunction 5 FUorcapecitabinea cisplatin trastuzumab n 294 StratificationfactorsadvancedvsmetastaticGCvsGEJmeasurablevsnon measurableECOGPS0 1vs2capecitabinevs5 FU PhaseIII randomized open label international multicenterstudy 1Bangetal Abstract4556 ASCO2009 3807patientsscreened1810HER2 positive 22 1 来自24个国家3807份肿瘤样本中心实验室检测 3667份肿瘤样本被检810例HER2阳性 总的阳性率22 1 584例HER2阳性患者被随机分为两组进行观察 14 HER2 positivityrateEurope 23 6 Asia 23 5 Taiwan5 9 n 34 Australia32 8 n 61 China22 6 n 590 HER2阳性率在欧亚地区是相似的 而在各国家之间有差异 15 HER2阳性率与肿瘤部位和类型有关 胃食管结合部腺癌HER2阳性率高 肠型胃癌阳性率高 混合型次之 弥漫型最低 16 Primaryendpoint OS Time months 294290 277266 246223 209185 173143 147117 11390 9064 7147 5632 4324 3016 2114 137 126 65 40 10 00 No atrisk 11 1 13 8 0 0 0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 0 7 0 8 0 9 1 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 Event FC T FC Events167182 HR0 74 95 CI0 60 0 91 pvalue0 0046 MedianOS13 811 1 T trastuzumab 17 Secondaryendpoint PFS 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 Event 294290 258238 201182 14199 9562 6033 4117 287 215 133 93 82 62 61 61 40 20 00 5 5 6 7 No atrisk 0 0 0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 0 7 0 8 0 9 1 0 Time months FC T FC Events226235 HR0 71 95 CI0 59 0 85 pvalue0 0002 MedianPFS6 75 5 18 113 OSinIHC2 FISH orIHC3 exploratoryanalysis 1 0 0 8 0 6 0 4 0 2 0 0 36 34 32 30 28 26 24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Time months 11 8 16 0 FC T FC Events120136 HR0 65 95 CI0 51 0 83 MedianOS16 011 8 Event 0 1 0 3 0 5 0 7 0 9 218198 40 53 124 2011 228218 196170 170141 142112 12296 10075 8453 6539 5128 10 00 No atrisk 3920 2813 19 Secondaryendpoint tumorresponserate 2 4 5 4 32 1 41 8 34 5 47 3 Intenttotreat ORR CR PRCR completeresponse PR partialresponse p 0 0599 p 0 0145 F C trastuzumab F C p 0 0017 Patients CR PR ORR 20 Safety 与对照组比较无明显增加 AE adverseevent 21 Safety cardiacAEs aMeasuredatbaselineandevery12weeks MI myocardialinfarction 22 结论和前景 ToGA试验显示trastuzumab联合化疗减少了HER2阳性胃癌患者26 的死亡风险 HR0 74 延长HER2阳性胃癌患者中位生存期近3月 11 1to13 8months p 0 0046 PFS TTP ORR CBR DoR得到显著性改善化疗加用赫赛汀后 患者耐受性良好 所有安全性指标包括心脏不良反应与对照组比较没有显著差异将成为Her 2阳性晚期胃癌的新的治疗选择 23 2019 v 2NCCN指南更新 中国版 24 R S 1 CDDPS 1 40 60mg bidfor21daysq5wksCDDP60mg m2ivonday8 S 140 60mg bid 28daysq6wks 主要研究终点 OS次要研究终点 PFS TTF 有效率 安全性纳入病例数 298例 Evidence SPIRITSWKoizumi TheLancetOncology9 215 21 2019入组患者 不可切除 复发性胃癌 25 OS 不良反应 3 4级 结论S 1及S 1 CDDP两组有效率均较高 31 及54 S 1及S 1 CDDP两组中位生存期分别为11 0月及13 0月S 1 CDDP可作为进展期胃癌的标准一线治疗方案 26 phaseIIIRamdomized3 armedstudyofS 1monotherapyversusS 1 CDDP SP versus5 FU CDDP FP inpatientswithadvancedgastriccancer AGC SC 101study Chinesepatients Ramdomized MulticenterComparisonstudy PekingUniversitySchoolofOncology 27 分层因素 KPS 转移器官数目是否胃切除术 R S 1S 1 40mg m2 bid 4weekson 2weeksoff S 1 CDDPCDDP 60mg m2iv d8 S 1 40mg m2 bid 3weekson 2weeksoff 5 FU CDDPCDDP 20mg m2iv d1 5 5FU 600mg m2civ d1 5 q4ws 主要研究终点 RR次要研究终点 OS TTF 不良事件最终分析患者数 224例 Evidence SC 101Jinetal ASCO2019 4533入组患者 不可切除 复发性胃癌 Iffailed canswitchtoS 1 28 SPvsFPp 0 0021 有效率 FP组41例患者进展后转入S 1组 又达到14 6 有效率 S 1作为二线化疗 不良反应 3 4 OS 结论S 1及SP均安全有效S 1 DDP可作为中国进展期胃癌一线治疗选择 29 PrimaryEndpoint OverallSurvivalSecondaryEndpoints Progression FreeSurvival Safety TimetoTreatmentFailure OverallResponseRate ClinicalTrials govID NCT00400179 FLAGSStudyDesign 24countries 146centers 1053patients nonasiantrial 30 Log rankTest p 0 1983HazardRatio 0 92 95 CI 0 80 1 05 MedianOverallSurvival CS 8 6monthsCF 7 9months OverallSurvival FAS 31 Dose DDP 75mgvs100mgS 1 25mgvs40mgTTF 3 8moinbotharms SecondlineTherapy 29 6 vs33 3 CSvsCF OverallResponseRate 29 1 vs31 9 Safety FLAGS StudyDesign Subgroupanalysis 32 AdvancedGastricCancerS 1Monotherapyforpatientswithpoorcondition 33 AdvancedGastricCancerS 1Monotherapyforelderlypatients 34 Evidence phaseIIIML17032 XPvsFPKangYKAnnOncol 2009Jan20 666 673 SuperiorORRwithXPvs FP SuperiorPFSwithXPvsFP 35 2019 6 2019 8纳入141例患者 中位年龄Age 53 7ys 化疗方案 Cape1000mg m2Bidd1 14DDP20mg m2ivd1 5q3WWHO评价疗效CTCv2 0评价不良反应 有效率 CR3 2 1 PR48 34 0 SD51 36 2 PD39 27 6 mOS 12 0m ORR 36 2 安全性 3 4AE 5 Evidence 中国胃癌XP临床II期研究金懋林等 中华肿瘤杂志2019Dec 30 12 940 3 结论卡培他滨联合小剂量分次给予顺铂一线治疗进展期胃癌安全有效 36 Meta analysisofREAL2andML17032trialsinadvancedoesophago gastriccancer Evidence Meta analysisofREAL2andML17032TrailscomparingCapectabinewith5 Fluorouracil 5 FU inAdvancedOesophage gastriccancerAFCOkines etal AnnOncol 2009Sep 20 9 1529 34 Epub2009May27 结论卡培他滨为基础联合化疗方案较5 FU为基础方案治疗进展期胃癌总生存期及有效率 37 38 Evidence 卡培他滨对比S 1ArandomisedmulticentrephaseIItrialof卡培他滨vsS 1asfirst linetreatmentinelderlypatientswithmetastaticorrecurrentunresectablegastriccancer Y Kang BrJCancer 2019Aug19 99 4 584 90 39 Evidence 卡培他滨vsS 1 不良反应Y Kang BrJCancer 2019Aug19 99 4 584 90 40 对比XP和SP的回顾性研究YoungMiSeoletal JpnJclinOncol2009 39 1 43 48doi 10 1093 jjco hynl19 41 2019 v 2NCCN指南更新 中国版 42 2019 v 2NCCN指南 中国版 手术前 手术后的化疗 43 可切除胃癌围手术期化疗 MAGICtrial 胃癌 占85 或低位食管癌 15 ECF 3cs 手术 ECF3cs 单一手术 N 2505Y38 N 2535Y23 ECF E50mg m2C60mg m2FU200mg m2 dciv Cunninghametal NEJM2019 Patientsatrisk Logrankp value 0 009HazardRatio 0 75 95 CI0 60 0 93 CSC S 250 168 111 79 52 38 27 253 155 80 50 31 18 9 0 0 0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 0 7 0 8 0 9 1 0 Monthsfromrandomization 0 12 24 36 48 60 72 149 250 170 253 Events Total CSC S Survivalrate 44 Patients 3809ptsMethods 12RCTfromJan 2019toDec 20194fromJapan 4fromItaly 2fromFrance 1fromSpainorPolandT1wasexcluded onlyD1ormorewasincludedSurgeryalonegroup 1913pts vsCT surgerygroup 1896pts BritishJournalofSurgery Jan 2009 96 26 33 45 Results ThepooledHRforOSwas0 78 95CI0 71to0 85 infavourofchemotherapy Subgroupanalysisshowedthattheadvantageofchemotherapywasnotinfluencedbydepthoftumourinfiltrationstatusoflymphnodemetastasistypeoflymphadenectomygeographicaldistributionofpatientsrouteofdrugadministration Meta analysisshowssurvivalbenefitofadjuvantchemotherapygroup Favourschemotherapy surgery Favourssurgeryalone 46 根治性胃癌切除术 D2 R 单纯手术组 S 1S 1 40 60mgBIDfor28daysq6wksfor1year 分层因素 不同中心II IIIA IIIB期 主要研究终点总生存期次要研究终点无复发生存安全性 JapaneseClassificationofGastricCarcinoma 13thed 2019 Evidence ACTS GC研究设计SSakuramoto NEnglJMed357 1810 20 2019 47 总生存期 不良反应 Evidence ACTS GCstudyresultSSakuramoto NEnglJMed357 1810 20 2019 48 StageII 0 1 2 3 4 5 0 50 100 232233 230226 186178 10088 2527 years No atriskTS 1Surgery 3年OS TS 190 7 Surgeryalone82 1 HR 0 59 0 36 0 99 p 0 042 log ranktest 0 1 2 3 4 5 0 50 100 231233 215207 161143 8568 1919 years 3yRFS TS 183 7 surgeryalone72 1 HR 0 55 0 36 0 83 p 0 004 log ranktest Overallsurvival Relapse freesurvival 49 StageIIIA 0 1 2 3 4 5 0 50 100 194203 191196 136132 6759 1814 years No atriskTS 1surgery 3yearOS TS 177 4 surgery62 0 HR 0 66 0 45 0 97 p 0 032 log ranktest 0 1 2 3 4 5 0 50 100 194203 176170 111102 5247 117 years 3yearRFS TS 169 1 surgery56 5 HR 0 64 0 45 0 90 p 0 009 log ranktest Overallsurvival Relapse freesurvival 50 StageIIIB 0 1 2 3 4 5 0 50 100 8983 8576 5954 3425 1010 years No atriskTS 1Surgery 3yOS TS 163 4 surgery56 6 HR 0 73 0 45 1 18 p 0 192 log ranktest 0 1 2 3 4 5 0 50 100 8983 7660 4335 2617 56 years 3yRFSTS 149 9 surgery38 3 HR 0 69 0 46 1 04 p 0 075 log ranktest Overallsurvival Relapse freesurvival 无统计学差异 51 II IIIA期根治术后患者 S 1单药辅助化疗显著改善总生存期和无复发生存IIIB期根治术后无统计学差异原因分析 患者样本量不足 每组不足90例 联合铂类 SP或SOX 52 Evidence ACTS GC亚组分析SSakuramoto NEnglJMed357 1810 20 2019 52 局部进展期胃癌术后辅助化疗 S 1作为2类推荐方案 并增加脚注说明 仅适用于D2根治术后患者适于根治术后II期或IIIA期患者 对于IIIB期 仅适用于年老体弱或体力状况较差的患者 53 如术前未应用 m ECF 根治术后应该采用何种辅助治疗方式及治疗方案 替吉奥单药ECF及ECF改良方案卡培他滨 奥沙利铂 CLASSIC研究 进行中 纳入D2根治术后II III期患者安全性良好 生存期数据正在随访放疗联合化疗 XP ARTIST研究 进行中 纳入D2根治术后Ib T2bN0 IV 除外M1 期患者比较XP对比XP 放疗 RT 耐受良好 生存期数据正在随访其它临床研究 54 2019 v 2NCCN胃癌指南更新 更新 55 术前放化疗依据PhaseIIIComparisonofPreoperativeChemotherapyComparedWithChemoradiotherapyinPatientsWithLocallyAdvancedAdenocarcinomaoftheEsophagogastricJunctionMichaelS JournalofClinicalOncology Vol27 No6 February20 2009 pp 851 856 纳入病例食管下段或贲门腺癌局部进展期 uT3 4NxM0方法化疗 PLF术前化疗 Q6wks 2 5周期 手术放化疗 PLF术前化疗 Q6wks 2周期 CRT VP16 DDP 30Gy 手术 56 EGJadenocarcinomauT3 4NxM0 因入组太慢 提前终止试验 Nov2000 Dec2019 CT CRT 57 OS ITT人群 ArmA n 59 CT Surgery mOS21 1月 3 年生存率27 7 ArmB n 60 CT CRT 手术 mOS33 1月 3 年生存率47 7 结果及结论病理缓解率pCR CRT优于CT 15 6 v2 0 术后淋巴结阴性比率 CRT优于CT 64 4 v37 7 3 年生存率 CRT优于CT 27 7 v47 4 P 0 07 术后死亡率 两组无差异结论 对于胃食管结合部腺癌 术前放化疗优于单纯术前化疗尚存争议 58 R 59 CROSStrial结果 32 PCR 60 CROSStrial结果 鳞癌患者占23 腺癌为74 61 最佳支持治疗 肿瘤部位慢性出血 姑息化疗或放化疗 62 63 该研究为回顾性研究 观察梗阻 疼痛 出血等多种症状的缓解放疗虽可缓解症状 CRT优于RT的趋势考虑的选择 联合放化疗 姑息性放疗 姑息性化疗 关于是否增加姑息性化疗的征询 收到9位专家的书面反馈意见 6人同意 3人不同意 64 最佳支持治疗 梗阻 脚注1 梗阻可分为消化道梗阻及胆道梗阻 脚注2 恶性肠梗阻患者的治疗请参照NCCN姑息治疗中PAL16 17相关章节 置入胆道内支架或PTCD 经皮肝穿刺胆管引流 2A 65 最佳支持治疗 腹水 恶性腹水无症状 参照胃癌的系统化疗GAST C有症状 腹水引流 腹腔化疗联合全身化疗 5FU 顺铂 紫杉醇 MMC2A 腹腔持续热灌注化疗 IPCH 66 纳入患者33例晚期胃癌合并恶性腹腔积液患者方法及结果同时静脉 50mg m 2 及腹腔给以紫杉醇 20mg m 2 d1 8 S 1口服80mg m 2 d 14天23 70 例患者腹水量减少 50 8例腹水完全消失 每周静脉及腹腔给予紫杉醇联合S 1治疗晚期胃癌合并恶性腹水 KitayamaJ IshigamiHetal Oncology 2019 78 1 40 46 Epub2019Mar3 67 纳入病例胃癌伴有腹腔内播散病灶或腹水细胞学阳性患者方法及结果方法 同前1年生存率78 18例有可测病灶患者中 评价疗效示有效率为56 21例恶性腹水患者中13例 62 腹水消失 每周静脉及腹腔给予紫杉醇联合S 1治疗晚期胃癌合并恶性腹水的II期临床研究 IshigamiH KitayamaJetal AnnOncol 2019Jan 21 1 67 70 Epub2009Jul15 68 目的及患者观察疗效及毒副反应81例胃肠道恶性肿瘤合并腹水患者 70例为胃癌 方法及结果腹腔置管 腹腔积液引流 腹腔灌注药物 FUDR DDP qw 2 3次 继之全身化疗 OXA DDP 5FU 卡培他滨 81例患者中腹水CR16例 19 8 PR18例 22 2 SD27例 33 3 PD20例 24 7 总有效率 CR PR 42 总获益率 CR PR SD 75 3 中位进展时间 mTTP 4个月 中位生存期 mOS 5 3个月 1