ACCAHA他汀治疗新策略ppt课件.ppt

新指南 妥方案2013ACC AHA降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病风险胆固醇治疗指南他汀治疗新策略 背景信息 NHLBI 和ACC AHA的分工与合作确保制定指南严谨的流程和内容的科学性ACC与AHA是致力于心血管疾病防治的两个重要的 独立的组织 能够对这些指南的发展进行理想的 合适的专题讨论参与ATPIV的全部16位专家参与了该指南的制定辉瑞公司没有任何程度地参与这项指南的制定 NHLBI 美国国家心脏 肺 血液研究所 新指南要解决的三个关键问题 以降低ASCVD事件为最终目的 关键问题1 在ASCVD二级预防中LDL C与非HDL C目标值的证据 Whoshouldgetwhichtherapyatwhatintensity谁应该接受哪类药物的何种强度的治疗 关键问题2 在ASCVD一级预防中LDL C与非HDL C目标值的证据 关键问题3 在ASCVD一级 二级预防的血脂管理中 哪些因素影响调脂药物的降脂水平 有效性及安全性 StoneNJ etal JACC 2013 doi 10 1016 j jacc 2013 11 002 ASCVD 动脉粥样硬化性心血管疾病 新指南以患者为中心 定义 ASCVD 临床确诊的ASCVD 动脉粥样硬化性心血管疾病 定义为 急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定或不稳定心绞痛冠状动脉或其它动脉的血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或TIA 新增 动脉粥样硬化源性周围动脉疾病 新增 StoneNJ etal JACC 2013 doi 10 1016 j jacc 2013 11 002 TIA 短暂性脑缺血发作 新指南 新在哪里 StoneNJ etal JACC 2013 doi 10 1016 j jacc 2013 11 002 一 明确了4类他汀获益人群 临床确诊ASCVD的患者 原发性LDL C升高 190mg dL的患者 无ASCVD 年龄40 75岁 LDL C70 189mg dL的糖尿病患者无ASCVD或糖尿病 LDL C70 189mg dL 且10年ASCVD风险 7 5 的患者 StoneNJ etal JACC 2013 doi 10 1016 j jacc 2013 11 002 四类他汀获益人群立普妥 具有丰富的临床终点证据 SchwartzGG etal JAMA 2001 285 1711 1718CannonCP etal NEnglJMed 2004 350 1495 504LaRosaJC etal NEnglJMed2005 352 1425 1435AthyrosVG etal CURRMEDRESOPIN 2002 18 4 220 228KorenMJ etal JACC 2004 44 1772 779PedersenTR etal JAMA 2005 294 2437 2445 AmarencoP etal NEnglJMed2006 355 549 559立普妥产品说明书 2013年4月12日版ColhounHM etal Lancet2004 364 685 96SeverPS etal Lancet2003 361 1149 58可定产品说明书 2011年1月5日版RidkerPM etal NEnglJMed 2008 359 2195 207 与瑞舒伐他汀不同 立普妥 对真实世界的临床实践带来更大影响 立普妥 有更丰富的临床终点证据影响了指南的更新 11 4 立普妥 瑞舒伐他汀 已经完成的CV终点研究1 15 8 1 立普妥 瑞舒伐他汀 主要终点阳性的研究1 7 11 12 6 1 立普妥 瑞舒伐他汀 影响指南的研究16 20 CARDS ColhounHMetal Lancet2004 364 685 96 TNT LaRosaJCetal NEnglJMed2005 352 1425 35 ASCOT SeverPSetal Lancet2003 361 1149 58 ALLIANCE KorenMJ etal JAmCollCardiol2004 44 1772 79 MIRACL SchwartzGGetal JAMA2001 285 1711 18 GREACE AthyrosVGetal CurrMedResOpin2002 18 220 28 PROVEIT CannonCPetal NEnglJMed2004 350 1495 504 4D WannerCetal NEnglJMed2005 353 238 48 ASPEN KnoppRHetal DiabetesCare2006 29 1478 85 IDEAL PedersenTRetal JAMA2005 294 2437 45 SPARCL AmarencoP etal NEnglJMed2006 355 549 559JUPITER RidkerPMetal NEnglJMed2008 359 2195 207 CORONA KjekshusJetal NEnglJMed2007 357 2248 61GISSI HFInvestigators Lancet2008 372 1231 39 AURORA Fellstr鰉BCetal NEnglJMed2009 360 1395 407GrundySMetal Circulation2004 110 227 39 AmericanDiabetesAssociation DiabetesCare2013 36Suppl1 S11 66 SmithSCJr etal Circulation2011 124 2458 73 FurieKLetal Stroke2011 42 227 76 NationalKidneyFoundation AmJKidneyDis2012 60 850 86 针对4类人群直接推荐合适的治疗方案 1 临床确诊ASCVD者 如无禁忌症且年龄 75岁 启动高强度他汀治疗 2 原发性LDL C 190mg dL者 如无禁忌症 启动高强度他汀治疗 3 糖尿病 年龄40 75岁 LDL C70 189mg dL者 如无禁忌症 启动中等强度他汀治疗 如果患者10年ASCVD风险 7 5 如无禁忌症 则启动高强度他汀治疗 4 无ASCVD或糖尿病 年龄40 75岁 LDL C70 189mg dL 10年ASCVD风险 7 5 者 如无禁忌症 启动中等 高强度他汀治疗 StoneNJ etal JACC 2013 doi 10 1016 j jacc 2013 11 002 指南对他汀治疗强度的推荐 瑞舒伐他汀40mg剂量在中国未获批准 参见可定产品说明书 StoneNJ etal JACC 2013 doi 10 1016 j jacc 2013 11 002 在ASCVD患者中 立普妥 显著降低心脑血管事件 16 P 0 005 主要CV事件和死亡 22 P 0 001 主要CV事件 25 P 0 02 脑卒中 17 P 0 02 CV事件 48 P 0 0002 非致死性MI 脑卒中 主要冠脉事件 16 P 0 03 35 P 0 003 CannonCP etal NEnglJMed 2004 350 1495 504LaRosaJC etal NEnglJMed2005 352 1425 1435 KorenMJ etal JACC 2004 44 1772 779AmarencoP etal NEnglJMed2006 355 549 559 针对原发性LDL C升高 190mg dL的患者 立普妥 降脂幅度可达60 立普妥 40 80mg LDL C降低50 60 1 立普妥产品说明书 2013年4月12日版 注 原发性LDL C升高 190mg dL的患者多是家族性高胆固醇血症患者 在此类人群中尚未进行临床终点研究 但是有临床数据和适应症支持立普妥 用于此类人群降低其LDL C水平 CARDS 专门针对糖尿病伴有高胆固醇血症的研究立普妥 显著降低糖尿病患者CV事件 ColhounHM etal Lancet 2004 364 685 696 主要终点 首次发生主要冠脉事件的时间 包括急性冠心病死亡 非致死性心梗 包括无症状型心梗 不稳定性心绞痛 CABG或其它冠脉血管成形术 心脏骤停复苏 脑卒中LDL C基线水平116mg dL 立普妥 10mg dvs安慰剂 37 P 0 001 脑卒中 48 P 0 016 卒中 主要心血管事件 卒中 冠心病 针对无冠心病 多种危险因素的高风险人群 立普妥 显著降低心脑血管事件 36 27 安慰剂 3 0 立普妥 P 0 0005 P 0 0236 安慰剂 2 4 立普妥 事件累积发生率 冠心病事件 卒中事件 SeverPS etal Lancet 2003 361 1149 58 1 9 1 7 ASCOT 入选高血压伴 3个CV危险因素的高风险人群 LDL C基线水平130mg dL 二 不设定LDL C和非HDL C治疗靶目标值 缺乏RCT证据证明逐渐增加降胆固醇药物的剂量以达到一个具体的LDL C或非HDL C目标会提高ASCVD的结局强大证据支持在那些最有可能获益人群中使用合适强度的他汀治疗以降低ASCVD风险 治疗达标 这种策略的净获益尚不清楚非他汀类药物治疗 未能提供与他汀治疗相当的ASCVD风险降低的获益或安全性 StoneNJ etal JACC 2013 doi 10 1016 j jacc 2013 11 002 为何不设LDL C目标值 以LDL C或非HDL C目标值作为治疗目标有3个问题 当前的临床试验数据未显示治疗应达到何种目标值 我们不知道一个更低的治疗目标值与另一较高的目标值相比 能获得的ASCVD风险的额外降低幅度 没有考虑为了实现特定的目标值 需要多种药物联合治疗带来的潜在不良作用 目前证据表明 尽管该联合治疗可以进一步降低LDL C 但没有被证明能进一步减少ASCVD StoneNJ etal JACC 2013 doi 10 1016 j jacc 2013 11 002 为何不设LDL C目标值 RCTs清楚地表明 降低ASCVD是来自于最大耐受剂量他汀强化治疗 而不是治疗到特定LDL C或非HDL C目标值使用LDL C目标值可能会导致有循证证据的他汀治疗不足 或者在RCT中未证明降低ASCVD事件的非他汀药物的过度治疗 因为达标了 会导致有循证证据的他汀治疗未达最佳剂量为了达到某一特定靶标 加用无RCTs获益证据的非他汀类药物 StoneNJ etal JACC 2013 doi 10 1016 j jacc 2013 11 002 新指南未推荐非他汀类药物常规预防ASCVD 专家组未找到支持他汀常规联合非他汀类药物 依折麦布 贝特 烟酸 治疗 或他汀不耐受者使用非他汀类药物治疗能额外降低ASCVD事件的证据在考虑加用非他汀类药物前 应再次强调坚持健康生活方式和他汀治疗的重要性 StoneNJ etal JACC 2013 doi 10 1016 j jacc 2013 11 002 三 新指南注重ASCVD一级预防总体风险评估 Circulation 2002 106 3143 3421StoneNJ etal JACC 2013 doi 10 1016 j jacc 2013 11 002 四 针对他汀安全性的推荐 StoneNJ etal JACC 2013 doi 10 1016 j jacc 2013 11 002 立普妥 被证实具有良好的安全性 立普妥 产品说明书 2013年4月12日版NewmanCBetal AmJCardiol2006 97 61 67可定 产品说明书 2011年1月5日版 立普妥 10 80mg在亚裔和非亚裔人群拥有一致的安全性 回顾性分析 入选63项立普妥随机对照研究 共77 949例患者数据 其中3191例为亚裔患者 评估立普妥在亚裔人群与全部研究人群相比的安全性 ChanJetal PosterGW23 e2689 presentedatthe23rdGreatWallInternationalCongressofCardiology GW ICC Beijing China 血脂监测管理的推荐 RCT证据支持 开始他汀治疗后4 12周进行第二次血脂检查 此后每3个月 12个月评估一次LDL C的监测是为了观察患者对药物的依从性 对他汀的生物反应一般来说 高强度他汀会从未经治疗的基线水平平均降低LDL C 50 一般来说 中等强度他汀会从未经治疗的基线水平平均降低LDL C30 50 StoneNJ etal JACC 2013 doi 10 1016 j jacc 2013 11 002 小结 新指南对临床胆固醇管理模式的重要转变 4类获益人群 启动治疗 在明确获益的人群中直接启动合适强度的他汀 大部分人群使用高强度他汀 包括确诊ASCVD者 家族性高胆固醇血症患者 40 75岁的糖尿病患者伴有10年ASCVD危险评分 7 5 治疗目标 持续合适强度的他汀治疗 降低ASCVD风险 StoneNJ etal JACC 2013 doi 10 1016 j jacc 2013 11 002 新指南 妥方案 新指南以降低动脉粥样硬化性心血管疾病的 ASCVD 事件为治疗目标以被高质量随机对照研究证实明确获益的治疗方案 合适的他汀 适当的剂量 为手段立普妥为四类他汀获益人群提供了证据充分且安全可靠的治疗方案 StoneNJ etal JACC 2013 doi 10 1016 j jacc 2013 11 002 1 10 400 80 000 230 000 000 Dataonpfizerfile 立普妥 是中国处方量第一的他汀 立普妥 简明处方资料 适应症 高胆固醇血症 原发性高胆固醇血症患者 包括家族性高胆固醇血症 杂合子型 或混合性高脂血症患者 如果饮食治疗和其他非药物治疗疗效不满意 应用本品可治疗其总胆固醇升高 低密度脂蛋白胆固醇升高 载脂蛋白B升高和甘油三酯升高