COPD管理策略ppt课件.pptx

COPD的全程管理策略 1 此次讲演仅代表专家个人意见 若涉及阿斯利康产品普米克令舒和信必可 不作为阿斯利康的推荐 普米克令舒和信必可的使用请参阅产品说明书 2 COPD的发病机制COPD的诊断和评估COPD稳定期和急性加重期的管理COPD的全程管理策略 3 COPD的定义 COPD是一种可以预防 可以治疗的疾病 以气流受限为特征 气流受限不完全可逆 并呈进行性发展 与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关 正常 COPD Globalstrategyforthediagnosis management andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease Revised2013 3 4 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组 慢性阻塞性肺疾病诊治指南 2013年修订版 中华结核和呼吸杂志 2013 36 4 255 264 COPD的危险因素 环境因素 个体因素 5 COPD病理改变 以气道炎症为核心的机制 KardosP etal TacklingCOPD aMulticomponentDiseaseDrivenbyInflammation MedGenMed 2006 8 3 54 COPD的病理机制中 肺部炎症是导致COPD结构改变的核心机制 由于肺部炎症引起气流受限和过度通气 从而导致呼吸困难和急性加重次数增多 6 BarnesPJ ChronicObstructivePulmonaryDisease NEnglJMed 2000 343 4 269 80 COPD的病理 COPD气道受限的病理机制 COPD 正常 肺泡接触保持气道张开 黏液高分泌 腔道堵塞 肺泡接触破坏 肺气肿 黏膜和支气管炎症和纤维化 闭塞性支气管炎 7 COPD的发病机制COPD的诊断和评估COPD稳定期和急性加重期的管理COPD的全程管理策略 8 慢阻肺的诊断 根据临床表现 危险因素接触史 体征及实验室检查等综合分析诊断的金标准是肺功能检查胸部X线检查有助于确定肺过度充气的程度及与其他肺部疾病相鉴别 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组 慢性阻塞性肺疾病诊治指南 2013年修订版 中华结核和呼吸杂志 2013 36 4 255 264 9 暴露于危险因子烟草职业室内 室外污染 肺功能测定 症状咳嗽咳痰呼吸困难 COPD的诊断要点 吸入支气管扩张剂后 FEV1 FVC 70 确定为持续存在的气流受限 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组 慢性阻塞性肺疾病诊治指南 2013年修订版 中华结核和呼吸杂志 2013 36 4 255 264 10 持续存在的气流受限是慢阻肺诊断的必备条件 吸入支气管舒张药后FEV1 FVC 70 即明确存在持续的气流受限 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组 慢性阻塞性肺疾病诊治指南 2013年修订版 中华结核和呼吸杂志 2013 36 4 255 264 11 GOLD指南 慢阻肺的评估包括四个方面 症状肺功能急性加重风险合并症 Globalstrategyforthediagnosis management andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease Revised2013 12 14 12 GOLD2013更新 COPD严重程度评估因AECOPD1次或1次以上住院考虑高风险 GOLD4 GOLD3 GOLD2 GOLD1 气流受限程度 症状 mMRC0 1CAT 10 mMRC2 CAT10 2次或更多 1 0 急性加重发作史 年 Globalstrategyforthediagnosis management andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease Revised2013 15 13 急性加重期患者呼吸道症状超过日常变异范围的持续恶化 并需改变药物治疗方案在疾病过程中 患者常有短期内咳嗽 咳痰 气短和 或 喘息加重 痰量增多 脓性或黏液脓性痰 可伴有发热等炎症明显加重的表现稳定期患者的咳嗽 咳痰和气短等症状稳定或症状轻微 病情基本恢复到急性加重前的状态 COPD病程分期 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组 慢性阻塞性肺疾病诊治指南 2013年修订版 中华结核和呼吸杂志 2013 36 4 255 264 14 COPD的发病机制COPD的诊断和评估COPD稳定期和急性加重期的管理COPD的全程管理策略 15 稳定期 减轻急性加重的影响阻止疾病恶化的发展 急性加重期 COPD的全程管理目标 Globalstrategyforthediagnosis management andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease Revised2013 32 40 减轻症状改善运动耐力改善健康状况预防疾病进展预防和治疗急性加重降低死亡率 减轻症状 降低风险 16 ICS LABA GOLD指南推荐的C D级患者的一线治疗选择 FEV1占预计值 60 的患者规律ICS LABA能改善症状和肺功能 提高生命质量 减少急性加重频率 中国COPD诊治指南2013 1Globalstrategyforthediagnosis management andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease Revised2013 36 2中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组 慢性阻塞性肺疾病诊治指南 2013年修订版 中华结核和呼吸杂志 2013 36 4 255 264 17 ICS LABA针对COPD发病机制核心和主要病理学改变 气道炎症COPD的主要发病机制 气道阻塞COPD的主要病理学改变 ICS抗炎作用1 LABA扩张支气管2 COPD 1BarnesPJ Scientificrationaleforusingasingleinhalerforasthmacontrol EurRespirJ 2007 29 587 95 2 JohnsonM etal AlternativeMechanismsforLong Acting 2 AdrenergicAgonistsinCOPD Chest 2001 120 1 258 270 18 联合吸入糖皮质激素 2激动剂 联合吸入激素和 2激动剂比各自单用效果更好目前有沙美特罗 氟替卡松 布地奈德 福莫特罗两种联合剂型 BarnesPJ Scientificrationaleforusingasingleinhalerforasthmacontrol EurRespirJ 2007 29 587 95 19 PATHOS一项回顾1999 2009年瑞典COPD患者治疗的真实世界研究AnInvestigationofthePast10YrsHealthCareforPrimaryCarePatientsWithChronicObstructivePulmonaryDisease 1 JansonC etal PneumoniaandpneumoniarelatedmortalityinpatientswithCOPDtreatedwithfixedcombinationsofinhaledcorticosteroidandlongacting 2agonist observationalmatchedcohortstudy PATHOS BMJ2013 346 f3306 2 LarssonK etal Combinationofbudesonide formoterolmoreeffectivethanfluticasone salmeterolinpreventingexacerbationsinchronicobstructivepulmonarydisease thePATHOSstudyJInternMed2013 273 6 584 94 PATHOS 20 声明 信必可在中国被批准的适应症 1 哮喘 本品适用于需要联合应用吸入皮质激素和长效 2 受体激动剂的哮喘病人的常规治疗 注意 本品 80微克 4 5微克 吸 不适用于严重哮喘患者 2 慢性阻塞性肺病 COPD 针对患有COPD FEV1 预计正常值的50 和伴有病情反复发作恶化的患者进行对症治疗 PATHOS研究设计 此系一项基于整体人群的 回顾性 观察性 配对 1 1 队列研究 PATHOS的研究对象 研究纳入的COPD人群包括确诊为COPD的任何年龄 性别的患者 无预先定义的排除标准 PATHOS 21 研究设计 从初级卫生保健中心收集的医疗数据汇总到瑞典国家注册数据库76个初级卫生保健中心 可覆盖约8 的瑞典人口收集发病率 死亡率 住院患者 门诊患者 药物处方和死因等患者人群包括确诊为COPD的任何年龄 性别的患者 无预先定义的排除标准以诊断COPD后首次处方ICS LABA的日期作为索引日 1999 2009年间进行随访 直至2009年12月31日结束 或者以ICS LABA联合治疗结束 移民或死亡的时间为研究截止日 基于整体人群的 回顾性 观察性 配对 1 1 队列研究 1 JansonC etal PneumoniaandpneumoniarelatedmortalityinpatientswithCOPDtreatedwithfixedcombinationsofinhaledcorticosteroidandlongacting 2agonist observationalmatchedcohortstudy PATHOS BMJ2013 346 f3306 2 LarssonK etal Combinationofbudesonide formoterolmoreeffectivethanfluticasone salmeterolinpreventingexacerbationsinchronicobstructivepulmonarydisease thePATHOSstudyJInternMed2013 273 6 584 94 PATHOS 22 长期布地奈德 福莫特罗治疗 与氟替卡松 沙美特罗相比 与更少的所有COPD急性加重相关 所有急性加重 配对 1 1 治疗后的事件年发生率 患者 年 P 0 0001 LarssonK etal Combinationofbudesonide formoterolmoreeffectivethanfluticasone salmeterolinpreventingexacerbationsinchronicobstructivepulmonarydisease thePATHOSstudyJInternMed2013 273 6 584 94 PATHOS 23 长期布地奈德 福莫特罗治疗 与氟替卡松 沙美特罗相比 与更少的各种COPD急性加重相关 口服糖皮质激素 配对 1 1 治疗后的事件发生率 患者 年 急诊 P 0 0003 使用抗生素 住院治疗 P 0 0001 P 0 0001 P 0 0001 LarssonK etal Combinationofbudesonide formoterolmoreeffectivethanfluticasone salmeterolinpreventingexacerbationsinchronicobstructivepulmonarydisease thePATHOSstudyJInternMed2013 273 6 584 94 PATHOS 24 长期布地奈德 福莫特罗治疗 与氟替卡松 沙美特罗相比 与更少的伴随LAMA和SABA处方相关 COPD患者接受布地奈德 福莫特罗 n 2734 和氟替卡松 沙美特罗 n 2734 治疗后的支气管扩张剂处方率 患者 年 噻托溴铵 SABA 异丙托溴铵 LarssonK etal Combinationofbudesonide formoterolmoreeffectivethanfluticasone salmeterolinpreventingexacerbationsinchronicobstructivepulmonarydisease thePATHOSstudyJInternMed2013 273 6 584 94 氟替卡松 沙美特罗 布地奈德 福莫特罗 PATHOS 25 长期布地奈德 福莫特罗治疗 与氟替卡松 沙美特罗相比 与更少肺炎以及因肺炎导致的住院风险相关 COPD患者接受布地奈德 福莫特罗 n 2734 和氟替卡松 沙美特罗 n 2734 治疗后的肺炎事件发生率 100患者 年 肺炎诊断 肺炎住院 初级保健中心诊断 医院门诊诊断 氟替卡松 沙美特罗 布地奈德 福莫特罗 肺炎住院天数 100患者 年 P 0 0001 P 0 0001 氟替卡松 沙美特罗的风险增加幅度 P 0 0001 P 0 0001 P 0 0001 73 74 56 75 82 JansonC etal PneumoniaandpneumoniarelatedmortalityinpatientswithCOPDtreatedwithfixedcombinationsofinhaledcorticosteroidandlongacting 2agonist observationalmatchedcohortstudy PATHOS BMJ 2013 346 f3306 PATHOS 26 长期布地奈德 福莫特罗治疗 与氟替卡松 沙美特罗相比 与更少肺炎相关死亡率相关 肺炎相关死亡率 年 风险患者数 沙美特罗 氟替卡松信必可 27342734 22342165 17951711 14271329 1041947 671558 442344 270187 14865 769 沙美特罗 氟替卡松组 n 2734 布地奈德 福莫特罗组 n 2734 风险比 1 76P 0 00395 CI 1 22 2 53 PATHOS研究 基于人群的 回顾性 观察性 配对 1 1 队列研究 76 JansonC etal PneumoniaandpneumoniarelatedmortalityinpatientswithCOPDtreatedwithfixedcombinationsofinhaledcorticosteroidandlongacting 2agonist observationalmatchedcohortstudy PATHOS BMJ 2013 346 f3306 PATHOS 27 总结 降低风险是稳定期COPD治疗的重要目标之一 在COPD患者中进行的PATHOS研究显示 与氟替卡松 沙美特罗相比 布地奈德 福莫特罗治疗与以下相关 更少所有急性加重更少伴随LAMA和SABA处方更低肺炎风险以及因肺炎导致的住院风险更少肺炎相关死亡风险 1 JansonC etal PneumoniaandpneumoniarelatedmortalityinpatientswithCOPDtreatedwithfixedcombinationsofinhaledcorticosteroidandlongacting 2agonist observationalmatchedcohortstudy PATHOS BMJ2013 346 f3306 2 LarssonK etal Combinationofbudesonide formoterolmoreeffectivethanfluticasone salmeterolinpreventingexacerbationsinchronicobstructivepulmonarydisease thePATHOSstudyJInternMed2013 273 6 584 94 PATHOS 28 AECOPD定义一种急性起病的过程 其特征是患者呼吸系统症状恶化 超出日常的变异范围 并需要改变药物治疗方案AECOPD病因是上呼吸道病毒感染和气管 支气管细菌感染 AECOPD的定义及病因 Globalstrategyforthediagnosis management andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease Revised2013 40 29 AECOPD的危害和治疗目标 因高碳酸血症恶化伴酸中毒住院的患者院内死亡率约为10 而需要机械通气的患者出院后一年死亡率可达40 住院后3年内全因死亡率高达49 Globalstrategyforthediagnosis management andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease Revised2013 40 危害 减少当前急性加重的影响预防以后急性加重的发生 治疗目标 30 AECOPD的治疗选择 药物治疗 支气管扩张剂糖皮质激素抗生素其他治疗呼吸支持 氧疗机械通气 Globalstrategyforthediagnosis management andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease Revised2013 42 31 AECOPD预防 戒烟 接种流感疫苗和肺炎疫苗 掌握现代吸入疗法和技术 长期应用长效支气管扩张剂治疗 合并或者不合并吸入糖皮质激素治疗 出院后的早期肺康复训练 Globalstrategyforthediagnosis management andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease Revised2013 32 2013版GOLD 雾化吸入布地奈德作为口服糖皮质激素的替代治疗 全身激素用于治疗AECOPD可缩短恢复时间改善肺功能 FEV1 和动脉血氧分压 PaO2 证据级别A 降低早期复发和治疗失败风险 并缩短住院时间 Globalstrategyforthediagnosis management andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease Revised2013 42 AECOPD治疗中单用雾化吸入布地奈德可作为口服糖皮质激素的替代治疗 33 雾化吸入布地奈德可有效改善AECOPD患者的肺功能 MaltaisF etal Comparisonofnebulizedbudesonideandoralprednisolonewithplacebointhetreatmentofacuteexacerbationsofchronicobstructivepulmonarydisease AmJRespirCritCareMed 2002 165 5 698 703 雾化吸入布地奈德组治疗0 72小时的吸入支气管扩张剂后FEV1的平均变化值 与口服泼尼松龙组相比无显著差异 一项多中心 双盲 随机 有安慰剂对照的研究将COPD急性加重期患者随机分入雾化吸入布地奈德组 71例 口服泼尼松龙组 62例 和安慰剂治疗组 66例 在治疗后72h内检测各组患者FEV1的变化 普米克令舒在中国许可的成人最高剂量是2mgbid 具体请详见产品说明书 34 GunenH etal TheroleofnebulisedbudesonideinthetreatmentofexacerbationsofCOPD EurRespirJ 2007 29 660 667 雾化吸入布地奈德显著改善AECOPD患者的FEV1 与静脉用泼尼松龙类似 单用支气管扩张剂 雾化沙丁胺醇2 5mgqid和异丙托溴铵0 5mgqid 支气管扩张剂 泼尼松龙 雾化沙丁胺醇2 5mgqid和异丙托溴铵0 5mgqid 静脉注射泼尼松龙40mg 支气管扩张剂 布地奈德 雾化沙丁胺醇2 5mgqid和异丙托溴铵0 5mgqid 雾化布地奈德1 5mgqid 一项随机对照研究将159例COPD急性加重期患者随机分为 单用支气管扩张剂组 39例 支气管扩张剂加静脉注射泼尼松龙组 40例 支气管扩张剂加雾化吸入布地奈德组 42例 治疗10天 观察用药后患者FEV1和PaO2的变化 雾化吸入布地奈德可有效改善AECOPD患者的肺功能 普米克令舒在中国许可的成人最高剂量是2mgbid 具体请详见产品说明书 35 雾化吸入布地奈德可显著改善AECOPD患者的血氧分压 与静脉用泼尼松龙效果相当 单用支气管扩张剂 雾化沙丁胺醇2 5mgqid和异丙托溴铵0 5mgqid 支气管扩张剂 泼尼松龙 雾化沙丁胺醇2 5mgqid和异丙托溴铵0 5mgqid 静脉注射泼尼松龙40mg 支气管扩张剂 布地奈德 雾化沙丁胺醇2 5mgqid和异丙托溴铵0 5mgqid 雾化布地奈德1 5mgqid GunenH etal TheroleofnebulisedbudesonideinthetreatmentofexacerbationsofCOPD EurRespirJ 2007 29 660 667 雾化吸入布地奈德可有效治疗AECOPD患者 普米克令舒在中国许可的成人最高剂量是2mgbid 具体请详见产品说明书 36 布地奈德是目前唯一FDA批准的雾化吸入糖皮质激素 SzeflerSJ etal Safetyprofileofbudesonideinhalationsuspensioninthepediatricpopulation worldwideexperience AnnAllergyAsthmaImmunol 2004 93 83 90 37 COPD的发病机制COPD的诊断和评估COPD稳定期和急性加重期的管理COPD的全程管理策略 38 COPD全程管理策略 D级 首选ICS LABA和 或LAMA 急性加重期 轻度COPD稳定期 中重度COPD稳定期 重度COPD稳定期 急性加重期 根据急性发作风险评估患者严重程度 A级 首选SAMA或SABAB级 首选LAMA或LABA 糖皮质激素 如ICS 短效支气管扩张剂抗生素 C级 首选ICS LABA或LAMAD级 首选ICS LABA和 或LAMA 糖皮质激素 如ICS 短效支气管扩张剂抗生素 Globalstrategyforthediagnosis management andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease Revised2013 39 总结 炎症反应是COPD的病理基础1对于急性发作风险高的患者 ICS联合LABA是COPD稳定期的一线治疗选择2AECOPD治疗中单用雾化吸入布地奈德可作为口服糖皮质激素的替代治疗2COPD应根据分期进行全程管理 1KardosP etal TacklingCOPD aMulticomponentDiseaseDrivenbyInflammation MedGenMed 2006 8 3 54 2Globalstrategyforthediagnosis management andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease Revised2013 40 普米克令舒简明处方资料API 适应症 治疗支气管哮喘 可替代或减少口服类固醇治疗 建议在其他方式给予类固醇治疗不适合时应用吸入用布地奈德混悬液 用法用量 使用方法详见 如何使用普米克令舒 吸入用布地奈德混悬液 如果发生哮喘恶化 布地奈德每天用药次数和 或 总量需要增加 吸入用布地奈德混悬液应经合适的雾化器给药 根据不同的雾化器 病人实际吸入的剂量为标示量的40 60 雾化时间和输出药量取决于流速 雾化器容积和药液容量 对大多数雾化器 适当的药液容量为2 4毫升 吸入用布地奈德混悬液在贮存中会发生一些沉积 如果在振荡后 不能形成完全稳定的悬浮 则应丢弃 起始剂量 严重哮喘期或减少口服糖皮质激素时的剂量 成人 一次1 2mg 一天二次 儿童 一次0 5 1mg 一天二次 维持剂量维持剂量应个体化 应是使病人保持无症状的最低剂量 建议剂量 成人 一次0 5 1mg 一天二次 儿童 一次0 25 0 5mg 一天二次 41 普米克令舒简明处方资料API 不良反应 在使用吸入用布地奈德混悬液治疗的儿童患者中曾报告过下列不良反应 常见的不良反应发生率基于三项在美国进行的双盲 安慰剂对照临床研究 共计945名年龄在12个月到8岁患者 其中12个月至2岁患者98名 2至4岁患者225名 4至8岁患者622名 接受吸入用布地奈德混悬液 每日0 25到1mg 为期12周 或安慰剂的治疗 吸入用布地奈德混悬液组不良事件的发生率和性质与安慰剂组相当 样本中含有605例男性患者和340例女性患者 患者报告的发生率 3 的不良事件有呼吸系统感染鼻炎 咳嗽 中耳炎 病毒性感染 念珠菌病 胃肠炎 呕吐 腹泻 腹痛 耳感染 鼻出血 结膜炎 皮疹等 在至少一个药物治疗组中发生率在3 或3 以上的 且在吸入用布地奈德混悬液组发生率超过安慰剂组的所有不良事件 在至少一个药物治疗组中发生率在3 或3 以上的 且其在吸入用布地奈德混悬液组发生率相当或低于安慰剂组的所有不良事件 发热 鼻窦炎 疼痛 咽炎 支气管痉挛 支气管炎和头痛 42 普米克令舒简明处方资料API 禁忌 对布地奈德或任何其它成分过敏者 注意事项 运动员慎用 服类固醇停药期间 一些患者可能出现口服类固醇撤药相关的症状 如关节和 或肌肉痛 倦怠及情绪低落 即使他们的呼吸功能能够得到维持甚至出现了改善 由于布地奈德能够进入循环系统 尤其在较高剂量时还可能出现全身活性 因此当服用超过推荐剂量的吸入用布地奈德混悬液时 参见 用法用量 或者在治疗中未滴定至最低有效剂量的情况下 可能出现HPA抑制的情况 由于个体对于皮质醇生成的影响的敏感性不同 因此医师在处方布地奈德混悬液时应考虑此信息 由于吸入类固醇存在全身吸收的可能性 应当对接受吸入用布地奈德混悬液治疗的患者出现的任何全身类固醇作用进行观察 术后或者肾上腺功能不全的患者需要严密的观察 在治疗期间 少数患者可能出现一些全身类固醇治疗的作用 如肾上腺功能亢进 骨密度降低 以及肾上腺抑制 特别是用较高剂量治疗时 如果出现此类变化 应逐渐减少吸入用布地奈德混悬液的用药 此撤药方案符合公认的哮喘症状管理程序以及全身类固醇的减药