MPM治疗进展ppt课件.ppt

恶性胸膜间皮瘤 MPM 的治疗进展 2 MPM的定义和分类 定义是包绕肺脏和被覆在胸膜腔的间皮细胞所发生的癌症分类上皮样间皮瘤肉瘤样间皮瘤双相性间皮瘤或混合性间皮瘤 3 MPM的流行病学 美国每年新诊断的发病人数为2500例日本每年新诊断的发病人数为1000例我国大城市胸膜间皮瘤发病率约为0 3 10万 0 5 10万恶性胸膜间皮瘤的发病多与石棉暴露有关 美国已过发病高峰期 但欧洲 澳大利亚 日本及中国等国家发病率正逐年增加 GoudarRK TheraClinRiskManag2008 4 1 205 211NakanoT EnvironHealthPrevMed2008 13 2 75 83曲宸绪等 肺癌研究与临床2004 16 2 143 144 4 间皮瘤与腺癌的鉴别诊断 5 MPM的治疗 内科化疗治疗放射治疗外科治疗多学科治疗 6 MPM 化疗治疗 在力比泰 未研发前 顺铂单药治疗的疗效较好 OngandVogelzang JClinOncol1996 7 唯一被FDA批准的治疗MPM一线化疗药物 力比泰 JMCH研究 迄今为止MPM治疗领域最大样本的随机 多中心 期临床研究 VogelzangNJ etal JClinOncol2003 21 14 2636 2644 8 JMCH研究 力比泰 顺铂方案显著延长MPM患者生命 VogelzangNJ etal JClinOncol2003 21 14 2636 2644 唯一被FDA批准的治疗MPM一线化疗药物 力比泰 9 JMCH研究 力比泰 顺铂方案的缓解率是顺铂单药的两倍 VogelzangNJ etal JClinOncol2003 21 14 2636 2644 唯一被FDA批准的治疗MPM一线化疗药物 力比泰 10 JMCH研究 力比泰 顺铂方案显著改善MPM患者生活质量 GrallaRJ etal ProcAmSocClinOncol 2003 22 621 abstract2496 唯一被FDA批准的治疗MPM一线化疗药物 力比泰 11 大型临床研究证明 力比泰 顺铂方案无论在生存期 缓解率还是生活质量方面 都显著优于顺铂单药方案 是目前治疗MPM的标准一线方案 唯一被FDA批准的治疗MPM一线化疗药物 力比泰 12 Jassem J etal JClinOncol 26 1698 17042008 培美曲塞单药二线治疗晚期恶性间皮瘤 13 Jassem J etal JClinOncol 26 1698 17042008 培美曲塞单药二线治疗晚期恶性间皮瘤 14 MPM A NCCN PracticeGuidelinesinOncology v 1 2010 GuidelinesIndexMPMTableofContentsStaging Discussion References 化疗的原则 一线化疗联合方案力比泰500mg m2day1顺铂75mg m2day1每3周1次 1类推荐 1 二线化疗力比泰 如果未用于一线 8诺维本9吉西他滨 力比泰500mg m2day1卡铂AUC5day1每3周1次2 3吉西他滨1000 1250mg m2day1 8 15顺铂80 100mg m2day1每3 4week1个周期4 5力比泰500mg m2每3周1次6诺维本25 30mg m2每周1次71VogelzangNJ RusthovenJJ SymanowskiJ etal PhaseIIIstudyofpemetrexedincombinationwithcisplatinversuscisplatinaloneinpatientswithmalignantpleuralmesothelioma JClinOncol2003 21 2636 44 2CastagnetoB BottaM AitiniE etal PhaseIIstudyofpemetrexedincombinationwithcarboplatininpatientswithmalignantpleuralmesothelioma AnnOncol2008 19 370 3 3CeresoliGL ZucaliPA FavarettoAG etal PhaseIIstudyofpemetrexedpluscarboplatininmalignantpleuralmesothelioma JClinOncol2006 24 1443 8 4NowakAK ByrneMJ WilliansonR etal AmulticentrephaseIIstudyofcisplatinandgemcitabineformalignantmesothelioma BrJCancer2002 87 491 6 5VanHaarstJM BaasJ ManegoldCH etal MulticentrephaseIIstudyofgemcitabineandcisplatininmalignantpleuralmesothelioma BrJCancer2002 86 342 5 6TaylorP CastagnetoB DarkG etal Single agentpemetrexedforchemonaiveandpretreatedpatientswithmalignantpleuralmesothelioma resultsofanInternationalExpandedAccessProgram JThoracOncol2008 3 764 771 7MuersMF StephensRJ FisherP etal Activesymptomcontrolwithorwithoutchemotherapyinthetreatmentofpatientswithmalignantpleuralmesothelioma MS01 amulticentrerandomisedtrial Lancet2008 371 1685 94 8JassemJ RamlauR SantoroA etal PhaseIIItrialofpemetrexedplusbestsupportivecarecomparedwithbestsupportivecareinpreviouslytreatedpatientswithadvancedmalignantpleuralmesothelioma JClinOncol2008 26 1698 1704 9StebbingJ PowlesT McPhersonK etal Theefficacyandsafetyofweeklyvinorelbineinrelapsedmalignantpleuralmesothelioma LungCancer2009 63 94 7 Note Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated ClinicalTrials NCCNbelievesthatthebestmanagementofanycancerpatientisinaclinicaltrial Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged Version1 2010 01 26 10 2010NationalComprehensiveCancerNetwork Inc Allrightsreserved TheseguidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN MPM的化疗 15 一线治疗方法的比较 16 二线化疗方案的比较 17 MPM B NCCN PracticeGuidelinesinOncology v 1 2010 GuidelinesIndexMPMTableofContentsStaging Discussion References 外科切除原则 应由获得认证的胸外科医师对已仔细评估的病人进行手术切除 手术的目的是减灭肿瘤细胞 在这种情况下 如果不能多个位点切除 手术应停止 手术的选择是 1 胸膜切除术 剥脱术 P D 完整切除胸膜和所有肿瘤 2 胸膜肺切除术 EPP 切除整块胸膜 肺 膈肌和心包 并进行纵隔淋巴结清扫 对于早期疾病 病变限于胸膜 组织学类型为上皮型的低风险患者 EPP是最好的选择 对进展期 局部进展 组织学类型为混合型和 或高风险患者 胸膜切除术 剥脱术 P D 是较好的选择 从手术恢复后 病人应进行包括化疗和放疗在内的辅助治疗 采用哪种治疗取决于术前治疗情况和手术样本的组织学分析 Note Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated ClinicalTrials NCCNbelievesthatthebestmanagementofanycancerpatientisinaclinicaltrial Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged Version1 2010 01 26 10 2010NationalComprehensiveCancerNetwork Inc Allrightsreserved TheseguidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN MPM的外科治疗 18 外科治疗 是目前唯一可能获得根治性疗效的手段分为姑息性和相对根治性方法因MPM常呈弥漫性生长并易于复发 外科治疗的实际效果往往不尽如人意 仅极少数较局限的病例可彻底切除 19 外科治疗 姑息性 胸腔置管引流术患者胸穿后胸腔积液反复出现或增长极快 则需要彻底的胸腔引流胸膜固定术使用化学制剂造成无菌性粘连性胸膜炎 继而产生胸膜表面的永久性粘连 胸膜腔消失对原发疾病不会产生影响 但可缓解症状滑石粉目前仍是最有效的胸膜粘连剂 20 外科治疗 根治性 胸膜切除术 剥脱术 胸膜外全肺切除术 EPP 手术范围应将胸膜连同肿瘤整块切除 包括一侧胸膜 全肺 同侧膈肌 通常包括心包 同时行淋巴结清扫 如何选择 对于早期疾病 病变限于胸膜 组织学类型为上皮型的低风险患者 EPP是最好的选择 对进展期 局部进展 组织学类型为混合型和 或高风险患者 胸膜切除术 剥脱术 P D 是较好的选择 21 外科治疗 胸膜切除术 剥脱术 治疗效果对 期或选择性 期的患者 如将肿瘤基本完整切除 剥脱 中位生存约为13 4个月 MPM胸膜切除 剥脱 术治疗效果 22 外科治疗 胸膜外全肺切除术 EPP 疗效几个多中心研究表明 单纯EPP并不能显著延长MPM患者的生存期 联合其他治疗措施则更有可能清除所有肿瘤并发症两种多见且威胁生命的并发症是支气管残端瘘和ARDS术后患者室上性心律失常的发生率高达25 40 但一般均能以适当的药物控制 23 1of3 NCCN PracticeGuidelinesinOncology v 1 2010 GuidelinesIndexMPMTableofContentsStaging Discussion References 放疗的原则 1of3 总体原则应由放射科医生 外科医生 肿瘤科医生 影像诊断医生和胸科医生对所有患者进行评估 给予多学科综合治疗的建议 多学科综合小组应对术后放疗和或联合化疗的最佳时间进行讨论 对于可切除的MPM患者 建议给予辅助放疗 1 6辅助放治疗的目的是改善局部控制 放疗可预防胸膜术后的种植性播散 放疗是有效缓解胸痛的姑息治疗手段 胸膜外肺切除术后 辅助放疗可显著降低局部复发 当无法进行进行手术时 高剂量放疗不会改善生存 并且发生放射损伤 1 5 6有关放疗的首字母和缩写同非小细胞肺癌的放疗 SeeNCCNNon SmallCellLungCancerGuidelines 放疗剂量和范围 放疗的剂量应以治疗为目的 SeeRecommendedDosesforConventionallyFractionatedRadiationTherapyMPM C2of3 辅助放疗的剂量为50 60Gy 放疗剂量为54Gy用于半胸放疗 开胸手术切口和引流口都可以耐受 辅助放疗的剂量可限制影响预后 接受超过40Gy治疗的患者生存期显著长于低于40Gy的生存 P 0 001 1受临近正常组织的照射剂量所限 对于残存微病灶 剂量60Gy 除手术床外 术后放疗的范围还应包括手术疤痕和胸壁活检区域 7 94Gy 天的分割剂量对缓解胸痛的疗效优于 4Gy的剂量 8 10虽然用于姑息治疗的放疗的最佳每日剂量和总剂量仍不明确 对于术后的预防性放疗 推荐总剂量为21Gy 3x7Gy 7 11对于有残瘤的患者 一些有经验的医生可进行近距离放疗或术中体内放疗 SeeRadiationTechniquesMPM C2of3SeeReferencesMPM C3of3Note Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated ClinicalTrials NCCNbelievesthatthebestmanagementofanycancerpatientisinaclinicaltrial Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged MPM CVersion1 2010 01 26 10 2010NationalComprehensiveCancerNetwork Inc Allrightsreserved TheseguidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN MPM的放疗 24 放疗指征 胸膜外肺切除术后或胸膜切除术后的辅助治疗胸膜外肺切除术后或胸膜切除术后残留病灶治疗姑息治疗 疼痛 骨转移 脑转移预防介入操作引起的沿通道转移 25 放疗剂量选择 26 其他治疗 疗效有待于进一步研究证实免疫治疗 通过触发机体特有的防御机制 作用于肿瘤并使之消退的过程光动力治疗 特定波长的光照射在一定的光敏物质后产生的一系列化学 物理 生物等反应 可用以诊断和治疗肿瘤的一种方法基因治疗 指DNA RNA水平上对疾病的控制与治疗 将对肿瘤有治疗作用的外源基因转移到靶细胞 通过外源基因的表达 达到治疗目的 27 MPM 1 NCCN PracticeGuidelinesinOncology v 1 2010 MPM的诊断 GuidelinesIndexMPMTableofContentsStaging Discussion References 初步评估 复发性胸膜积液和 或胸膜增厚 胸部增强CT 胸部穿刺的细胞学评估 胸膜活检 例如 Abrahm s针 CT引导下活检 胸腔镜活检 首选 或开胸活检 如果需要的话 用滑石粉胸膜或胸腔导管对胸腔积液进行处理 确诊MPM 推荐多学科综合治疗MPMSeePretreatmentEvaluation MPM 2 可选择性检测血清间皮蛋白和骨桥蛋白水平Note Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated ClinicalTrials NCCNbelievesthatthebestmanagementofanycancerpatientisinaclinicaltrial Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged Version1 2010 01 26 10 2010NationalComprehensiveCancerNetwork Inc Allrightsreserved TheseguidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN 28 MPM 2 NCCN病理评估 PracticeGuidelinesinOncology v 1 2010治疗前评估 胸腹部增强CT FDG PET检查 纵隔镜或支气管内超声 MPM的评估临床评估临床分期I III GuidelinesIndexMPMTableofContentsStaging Discussion References见手术评估 MPM 3 纵隔淋巴结活检 可选 MPM 腹腔镜检查以排除经膈肌转移 可选 aSee 胸部MRI 可选 如果怀疑对侧异常 考虑胸腔镜PrinciplesofChemotherapy MPM A 临床分期IV或组织学类型为肉瘤性 化疗a Note Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated ClinicalTrials NCCNbelievesthatthebestmanagementofanycancerpatientisinaclinicaltrial Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged Version1 2010 01 26 10 2010NationalComprehensiveCancerNetwork Inc Allrightsreserved TheseguidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN 29 T N TX NX T0 N0 T1 N1 N2 T1a T1b N3 T2 M M0 M1 ST 1 NCCN PracticeGuidelinesinOncology v 1 2010 GuidelinesIndexMPMTableofContentsStaging Discussion References 分期Table1 IMIGStagingSystemforDiffuseMalignantPleuralMesothelioma PrimaryTumorPrimarytumorcannotbeassessedNoevidenceofprimarytumorTumorlimitedtotheipsilateralparietalpleurawithorwithoutmediastinalpleuraandwithorwithoutdiaphragmaticpleuralinvolvementNoinvolvementofthevisceralpleuraTumoralsoinvolvingthevisceralpleuraTumorinvolvingeachoftheipsilateralpleuralsurfaces parietal mediastinal diaphragmatic andvisceralpleura withaleastoneofthefollowing Involvementofthediaphragmaticmuscle Extensionoftumorfromvisceralpleuraintotheunderlying RegionalLymphNodesRegionallymphnodescannotbeassessedNoregionallymphnodemetastasisMetastasistotheipsilateralbronchpulmonaryorhilarlymphnodesMetastasesinthesubcarinallymphnodeortheipsilateralmediastinallymphnodesincludingtheipsilateralinternalmammaryandperidiaphragmaticnodesMetastasisincontralateralmediastinal contralateralinternalmammary ipsilateralorcontralateralsupraclavicularlymphnodesDistantMetastasisNodistantmetastasisDistantmetastasisStageGrouping pulmonaryparenchyma Stage T N M T3T4 LocallyadvancedbutpotentiallyresectabletumorTumorinvolvingalloftheipsilateralpleuralsurfaces parietal mediastinal diaphragmatic andvisceralpleura withatleastoneofthefollowing Involvementoftheendothoracicfascia Extensionintothemediastinalfat Solitary completelyresectablefocusoftumorextendingintothesofttissuesofthechestwall NontransmuralinvolvementofthepericardiumLocallyadvancedtechnicallyunresectabletumorTumorinvolvingalloftheipsilateralpleuralsurfaces parietal mediastinal diaphragmatic andvisceralpleura withatleastoneofthefollowing Diffuseextensionormultifocalmassesoftumorinthechestwall withorwithoutassociatedribdestruction Directtransdiaphragmaticextensionofthetumortothe IIAIBIIIIIIV T1T1aT1bT2T1 T2T1 T2T3T4AnyTAnyT N0N0N0N0N1N2N0 N1 N2AnyNN3AnyN M0M0M0M0M0M0M0M0M0M1 Directextensionoftumortothecontralateralpleura Directextensionofthetumortomediastinalorgans Directextensionoftumorintothespine Tumorextendingthroughtotheinternalsurfaceofthepericardiumwithorwithoutapericardialeffusionortumorinvolvingthemyocardium UsedwiththepermissionoftheAmericanJointCommitteeonCancer AJCC ChicagoIllinois TheoriginalandprimarysourceforthisinformationistheAJCCCancerStagingManual SeventhEdition 2010 publishedbySpringerScienceandBusinessMediaLLC SBM Forcompleteinformationanddatasupportingthestagingtables AnycitationorquotationofthismaterialmustbecreditedtotheAJCCasitsprimarysource Theinclusionofthisinformationhereindoesnotauthorizeanyreuseorfurtherdistributionwithouttheexpressed writtenpermissionofSpringerSBM onbehalfoftheAJCC Note Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated ClinicalTrials NCCNbelievesthatthebestmanagementofanycancerpatientisinaclinicaltrial Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged Version1 2010 01 26 10 2010NationalComprehensiveCancerNetwork Inc Allrightsreserved TheseguidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN MPM的分期 30 MPM 3 NCCN PracticeGuidelinesinOncology v 1 2010 MPM的治疗 GuidelinesIndexMPMTableofContentsStaging Discussion References 临床分期临床分期I临床分期II III 手术评估 肺功能 肺通气 灌注定量分析 心脏压力测试 肺功能 肺通气 灌注定量分析 心脏压力测试 临床评估可手术无法手术可手术无法手术 治疗手术切除观察进展情况见初始治疗MPM 4化疗a aSeeb