急性缺血性脑卒中后抑郁状态的临床研究.doc

急性缺血性脑卒中后抑郁状态的临床研究 作者：满玉红 李立森 作者单位：吉林大学第二医院神经内科，吉林 长春 130041 脑卒中后抑郁（post stroke depression,PSD）患病率较高，约为30%50%，临床表现为情绪低落、反应迟钝、焦虑、失眠、易激惹、兴趣丧失等，严重影响卒中患者的生活质量、治疗效果及预后1。本研究观察急性脑梗死患者PSD的干预治疗,并对其日常生活能力及神经功能恢复情况进行分析评价。1 资料与方法1.1 一般资料86例住院治疗的急性脑梗死患者，均为首次发病，情感障碍符合中国精神疾病分类与诊断标准第3版修订本（CCMD3R）中脑器质性障碍的诊断标准。均经头部CT或头部MRI检查证实，均符合第四届全国脑血管病学术会议通过的诊断标准。无意识障碍、失语、失用、精神障碍疾病史和严重认知功能障碍。男42例，女44例，年龄4079岁，平均（55.611.5）岁。文化程度：大学9例，高中或中专21例，初中37例，小学19例。根据SDS结果分为干预组（心理干预+抗抑郁药物）和对照组（常规给予改善循环、营养神经治疗）。干预组39例，对照组47例。两组在年龄、性别、职业、受教育程度、入院第1天神经功能缺损程度评分差异无显著性。1.2 方法1.2.1 量表测定 所有入组研究对象在入院第1天及治疗后第2周、第4周分别由经过专门培训的临床医生进行Zung氏抑郁自评量表（SDS）评定。测定时由医生和患者在专门的量表评定室进行，采用同一指导语与患者交谈。量表各项目评分相加得粗分，粗分乘以1.25即为标准分。SDS量表50分以下为正常，5059分提示轻度抑郁，6069分提示中度抑郁，70分以上提示重度抑郁。1.2.2 观察指标 (1)根据全国第四届脑血管病学术会议通过的脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准，观察两组病人在入院第1天、入院后2、4 w的神经功能缺损程度评分情况。(2)采用改良巴氏指数评估两组病人在入院第1天及入院后2、4 w的日常生活活动能力。1.2.3 干预措施 (1)心理干预：了解患者情感问题，帮助患者从生活习惯如饮食、吸烟、饮酒、体重及社会交往等方面进行评估，寻找危险因素，制定相应干预计划，从改变生活方式、心理慰藉、社会支持和交流方面实施。在固定时间由具有主治医师资格的同一名临床医生每周对患者进行2次干预治疗。(2)抑郁焦虑的药物治疗：对于严重抑郁焦虑患者给予帕罗西汀10 mg/d口服。(3)脑梗死的药物治疗：所用患者均根据病情常规给予改善循环、抗血小板聚集、营养神经药物治疗。肢体瘫痪者给予康复治疗，由神经内科康复医师进行。1.3 统计学方法 统计数据均以xs表示，两组间比较采用t检验。2 结 果2.1 两组患者SDS评分比较 入院第1天两组间比较差异无显著性，干预组经心理干预和药物治疗后评分逐渐降低，2 w和4 w时评分均较对照组低，4 w较第1天相比、2 w与第1天相比、4 w与2 w相比较差异均具有显著性(均P0.05)。见表1。表1 两组病人入院第1天及2、4 w时SDS评分比较(略)2.2 两组患者的神经功能缺损评分、改良巴氏指数比较两组患者神经功能缺损评分均呈逐渐下降趋势，改良巴氏指数评分均呈上升趋势，两组患者入院第1天神经功能缺损评分和改良巴氏指数评分间差异无显著性（P0.05）。2、4 w时神经功能缺损评分和改良巴氏指数评分均较第1天明显改善（P0.05）。4 w时干预组与对照组比较差异具有显著性（P0.05）。见表2。表2 两组病人入院第1天及2、4 w时神经功能缺损和改良巴氏指数评分比较(略)3 讨 论 近年来多数研究发现PSD可延迟神经功能缺损恢复，增加脑血管病的病死率，明显影响预后。其发病机制尚未清楚，目前认为与多种因素作用相关。(1)生物学机制。该学说认为PSD与脑卒中后神经递质改变有关，去甲肾上腺素和5羟色胺水平下降时，患者出现抑郁。国内学者发现，给予文拉法辛治疗后，PSD患者血清促皮质激素释放激素（CRH）水平较非治疗组明显降低，说明PSD后内分泌功能也发生变化2。(2)反应性机制。该学说认为家庭、社会、生理等多因素综合作用导致卒中后生理和心理失衡产生反应性抑郁1。在相关因素研究中，内向不稳定个性是PSD最主要因素之一，良好的家庭关系可预防其发生。脑卒中患者出现情绪障碍的原因有多种(对疾病的恐惧、认识的片面性、治疗效果的忧虑、经济状况的担心等)，负性情绪反过来又引起躯体不适症状，严重影响患者神经功能恢复35。周玉森6观察178例患者发现高等文化程度、经济状况差者易发生PSD。 Vataja等7研究发现急性脑卒中的病灶位于左半球,尤其左前半球,其发生抑郁症的机会高于右半球。但新近研究发现额叶脑卒中患者PSD患病率显著高于其他部位脑卒中患者，未发现PSD患病与卒中部位在左、右或双侧大脑半球显著相关，额叶卒中是PSD患病的一个独立的危险因素8。脑卒中严重程度与抑郁发病率呈正相关，即神经功能缺损程度越重，日常生活依赖程度越高。PSD对神经功能的康复时间及康复效果均有不良影响，其症状控制良好者，日常生活能力明显优于未治疗者9。本研究也发现，给予干预治疗后，患者神经功能缺损评分逐渐下降，改良巴氏指数评分逐渐升高，与其他研究结果一致。 PSD是多因素共同作用的结果，虽然本研究入选的样本量不足够大，但给予干预治疗后，SDS评分均较对照组明显降低，神经功能缺损评分较对照组下降，改良巴氏指数评分均较对照组升高，自身前后对比4 w时最明显，说明早期干预对于PSD神经功能缺损的康复及日常生活能力的提高具有良好效果。【参考文献】 1 张 威，丁素菊.卒中后抑郁J.神经疾病与精神卫生，2008；8（4）：3124.2 佟 琳，李作孝.脑卒中后抑郁患者血清促皮质激素释放激素水平的变化J.中国老年学杂志，2009；29（10）：12967.3 张 敏.脑梗死后抑郁对神经功能康复的影响及其干预J.疾病控制杂志，2007；11(4):3867.4 王 瑾，支惠萍，范 霞，等.脑卒中患者伴发抑郁的综合干预效果评价J.神经病学与神经康复学杂志，2009；6（1）：4255.5 李 霞，贺 燕，王 昕.帕罗西汀治疗脑卒中后抑郁症疗效研究J.神经疾病与精神卫生，2008；8（1）：513.6 周玉森，丁玉英.脑卒中后急性期抑郁症及相关因素分析J.中国实用神经疾病杂志，2009；12（1）：179.7 Vataja R，Leppavuori A，Pohjasvaara T,et al.Poststroke depression and lesion location revisitedJ.J Neuropsychiatry Clin Neu