冠心病医案.doc

冠心病比例学号：201301053 姓名：方坤洋案1 秦某某，男，32岁。 选自王正公医案主诉：初觉口干口苦，渐感胸闷如有重物压迫，卧则背脊酸楚板滞，心悸不寐，眩晕耳鸣，汗多。诊查：脉迟弦结代，舌红中有裂纹。X线胸透：主动脉弓突出。心电图提示：窦性心动过缓，频发室性早搏，心率50次/分，早搏16次/分。辨证：证属心阴心阳两亏，肝气肝阳并亢，气失宣通，血行凝泣。处方： 党参15g、 旋覆花9g、 代赭石30g、麦冬9g、 五味子6g、 淮小麦30g、熟附子9g、 玉竹12g、 红枣6枚。复诊；服上方药14帖，上述症状明显好转，心悸胸闷消失，已恢复工作，但劳累后仍感头晕耳鸣。原方加丹参15g、白芍10g、料豆衣12g。继续调治。随访2年，未再复发。按：心悸胸痹，多为本虚标实之证，虚者大都见心阴心阳两亏，肝阴与肾水俱虚；实者多痰浊互阻，气滞血瘀，而气滞更为病机之关键。盖气为血帅，气行则血行，气滞则血凝。凡胸膈之病，每与胃气之通降失常相关，如得矢气、噫气，则胸膈顿舒，脉之结代亦瘥。故仲景在金匮要略胸痹心痛短气病脉证治篇立瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、橘皮枳实生姜汤等以和胃降浊，通降气机。患者平素性急躁，由于肝气之横逆，导致胃气失于通降，方取生脉散合甘麦大枣汤加味以养心液、宁心神、缓肝急，佐附子温阳通脉，旋覆代赭降气镇逆。所以不用瓜蒌、薤白、半夏、桂枝、干姜等味者，以其痰浊之证不显，虚多实少，此乃师仲景之法而变其方也。案2 谭某，女，51岁。 选自赵绍琴医案1991年7月12日初诊。患者一年来自觉心悸气短，胸闷乏力，胸脘胀满，纳食不香，西医检查血脂较高，心电图异常，诊断为可疑冠心病，服用愈风宁心片，丹参片等疗效不佳。望其形，体胖丰腴；观其舌，舌胖苔精腻；查其脉，脉象濡措。全是痰湿阻滞，气机不畅之征。治阻宣郁闭，化痰湿之法。药用； 苏子叶各10克 莱菔子10克 白芥子6克杏仁10克 枇杷叶10克 猪牙皂6克 菖蒲10克郁金10克 瓜萎10克 枳壳6克 焦三仙各10克嘱其加强体育锻炼，忌食肥甘厚味，宜清淡饮食。服药20余剂后自觉症状见轻。又以此方服药30余剂，症状基本消失，纳食转佳，心电图正常，血脂下降至正常范围。按：此患者平日好逸少劳，素体痰湿较盛，时至51岁，病初以更年期症候群治疗无效，经查出血脂较高，心电图异常后，按冠心病治疗，仍疗效不明显。接受赵老治疗后，积极配合，控制饮食，走路锻炼，前后治疗两月，心电图与血脂检查已基本正常。案3 蒋某，男，48岁. 选自赵绍琴医案于1989年10月8日初诊。自1987年8月患心肌梗塞，经医院抢救后病情缓解。仍遗留下胸痛时作，中脘满闷，不思饮食，乏力头晕等症。观其舌质红苔黄腻厚，脉濡缓，时有结代，血压偏高。证属湿浊不化，气机阻滞，升降失常。治宜宣郁化湿疏调升降，佐以活血通络方法。药用： 荆芥6克 防风6克 蝉衣6克 片姜黄6克旋复花10克 代赭石10克 半夏10克 薤白10克瓜蒌30克 佩兰10克 杏仁10克 焦三仙各10克嘱其改变一直以卧床休息为主的习惯，每日早晚走路锻炼各1至2小时；饮食宜清淡，服药7剂，心情舒畅，胸痛未作，头晕乏力见轻，胸脘胀满见舒，食欲好转，舌红苔白，脉滑数，湿郁渐化，仍以前法进退。药用： 荆芥6克 防风6克 蝉衣6克 僵蚕10克片姜黄6克 赤芍10克 丹参10克 大腹皮10克槟榔10克 香附10克 焦三仙各10克 水红花子10克服上方2周，饮食二便正常，精神振作，未见其他不适。改为益气养阴方法.。药用： 荆芥6克 防风6克 沙参10克 麦冬10克 炙甘草10克 丹参10克 赤芍10克 香附10克 郁金10克 焦三仙各10克 炒槐花10克 水红花子10克 1月后，去医院复查：心电图大致正常，血压正常。并能参加一些体育活动。按，此病案系心肌梗塞后，胸痛未愈，在家卧床休息二年，精神负担很重。赵老根据脉、舌、色、症辨为湿阻气机，升降失常之证，先以宣郁化湿为治，仅服药7剂，症状大减，增强了患者战胜病痛的信心，积极配合，每天坚持走路锻炼，开始30分钟，逐渐增加到5个小时左右，3个月后可以去公园，爬山等活动。实践证明走路锻炼可以改善心脏冠状循环，增加心肌营养，有促进病愈的作用。案4 邵某,男,54岁。 选自邓铁涛医案因心前区间歇发作针刺样疼痛及压迫感4年余,于1976年1月21日入院。 1971年79月因陈旧性心肌梗塞在某医院住院,出院月余后开始经常感到心前区间歇发作针刺样疼痛及压迫感,含服硝酸甘油片后始能缓解,近年发作较频而入院。检查:血压120/90mmHg(16/12kPa),心界向左下扩大,心律整,心率56次/分,心尖区可闻吹风样收缩期杂音级,胸透:主动脉屈曲延长,左心室向左下延伸,左心室扩大。心电图:窦性心动过缓兼不齐，陈旧性后壁心肌梗塞。眼底检查:A:V=1:3，反光度增强，度眼底动脉硬化。中医诊见：舌黯红,苔黄浊腻,脉缓。西医诊断：冠心病，心绞痛，陈旧性后壁心肌梗塞；中医诊断：胸痹，痰瘀闭阻型。治疗方法：化痰通瘀，芳香化湿。以温胆汤加味。处方：党参15克 云苓12克 法夏9克 橘红4.5克 甘草4.5克 竹茹9克 枳实6克 布渣叶15克 郁金9克 藿香4.5克 住院中期曾出现头痛，左手麻痹不适，用健脾补气法，以四君子汤加味治疗。处方：党参15克 白术12克 云苓15克 甘草4.5克 丹参12克 葛根30克 山楂子30克 后期又用温胆汤加味治疗直到出院。住院期心绞痛发作症状明显减轻，无需含服硝酸甘油片。心电图复查：窦性心律不齐，陈旧性后壁心肌梗塞。病者精神、饮食均正常，于1976年4月26日出院。出院后续服温胆汤加味制成的丸剂，治疗追踪3个月，无心绞痛发作，病情稳定。 案5：陈某，男，58岁。 选自邓铁涛医案因心前区间歇发作压榨样疼痛4年，于1975年10月19日入院。18年前开始发现高血压。4年前开始，每于饱餐、劳累、情绪激动时，突然出现心前区压榨样疼痛，舌下含服硝酸甘油片能迅速缓解。自发现高血压后胆固醇持续增高（288400毫克%）。检查：血压150/90mmHg（20/12kPa），心律规则，A2P2。胸透：主动脉屈曲延长，心左缘向左下延伸，略有扩大。心电图：运动前为正常心电图；二级梯双倍运动实验明显阳性。胆固醇：330毫克%。中医诊见：舌淡嫩稍黯，苔薄白，脉弦细。西医诊断：冠心病，心绞痛，高脂血症；中医诊断：胸痹，阳虚兼痰浊闭阻型。治疗方法：补气健脾除痰兼予养肝。以四君子汤合温胆汤加减。处方： 党参15克 白术9克 云苓12克 甘草4.5克 法半夏9克 竹茹9克 枳实4.5克 草决明30 克 桑寄生30克 何首乌30克 病者住院共80天，仅发作1次心前区压榨样疼痛，经服失笑散后缓解。出院前复查：心电图二级梯双倍运动实验阳性，胆固醇200毫克%。病者自觉症状改善明显，于1976年1月16日出院。出院后一直坚持门诊治疗，服温胆汤加味制成的丸剂，并坚持适当体育锻炼。追踪7个月，病情一直稳定。 案6：劳，男，60岁。 选自邓铁涛医案因心悸、气急、胸闷10余天，于1976年4月21日入院。10余天前开始气急、心悸，左前胸发闷，尤以劳动后为甚，胸闷有压迫感，但不放射至其它部位，一直未作检查。以往无高血压史。检查：血压116/78mmHg（15.4/10.4kPa）能平卧,心律不规则,心率102次/分,心音强度不一,各瓣膜听诊区未闻杂音，脉搏短绌。胸透：主动脉段稍增宽，各房室不大。心电图：心房纤维颤动。中医诊见：唇舌黯红,少苔,舌边有瘀斑，脉促。西医诊断：冠心病，心律失常；中医诊断：胸痹（阴阳两虚，痰瘀闭阻）治疗方法：养心除痰，兼以活血祛瘀法。初用温胆汤合生脉散，方中人参用党参效果不显，发现病人脉促而虚大稍数，舌红少苔，为明显气阴不足，乃改用：吉林参须9克（另炖） 麦冬9克 五味子9克 云苓12克 炙甘草6克 橘红4.5克 竹茹9克 玉竹15克 珍珠层粉1.5克（冲）服药后，第2天心律规则，无脉搏短绌现象，心电图复查：窦性心律、左前半束支传导阻滞、肢导联低电压。仍照前方，惟将参须改党参。服药3天恢复心房颤动。考虑心房颤动反复主要与党参易参须有关，后仍守前方，人参仍用参须9克，几天后心律恢复窦性心律，自觉症状减轻。仍守前方参须改6克，后又发现心律不规则和脉搏短绌现象，以后又将参须改为9克，心律又规则。几次处方更换，几次心房颤动反复，皆与补气药有关，守前方一段时间后，去参须代以党参、黄芪及五字毛桃以加强补气药，心律一直稳定，观察1个多月，症状无反复。1976年7月6日心电图：窦性心律，左前半束支传导阻滞。患者一般情况良好，心律规则，好转出院。案7.盛某 男 40岁 入院日期2014-06-05 采集于广东省中医院心血管科患者于3月前劳累或行走后出现胸闷、气短，无胸痛、心悸，无放射痛，每次持续数分钟-10分钟不等，休息后可缓解，间断发作，影响患者生活、工作，近1月，患者出现乏力、纳差、腹胀、时有右下腹隐痛感，大便不畅，体重下降近5kg。现患者胸闷、气短仍发作，为进一步诊治，以“冠心病”收入我科。诊见：神清，精神疲倦，乏力，偶有胸闷，气短感，腹胀，纳眠差，大便不畅。舌淡暗，苔白腻，脉弦滑。西医诊断1.冠心病2.高血压2级 (极高危组)3.肾结石 (左)中医诊断胸痹 (气虚痰瘀阻络)一诊：辨证为气虚痰瘀阻络，以益气化痰，活血通络为法，汤剂暂时不拟。续观。二诊：患者舌淡暗，苔白腻，脉弦滑，考虑脾虚湿瘀内阻，以益气健脾，行气化湿，活血通络为法，汤剂以党参、黄芪益气，厚朴、枳实等行气化痰。黄芪(北芪)30g 党参(熟党参)15g 白术15g茯神15g 厚朴(川朴/姜)15g陈皮10g法半夏10g 炒麦芽20g 炒稻芽20g干姜10g 枳实(熟枳实)15g 炙甘草10g共3剂。6月17日病情缓解，带上方中药7剂出院。分析：患者男性，因“胸闷、气短”入院，四诊合参，当属中医学“胸痹”范畴，证属“气虚痰瘀阻络”。患者长期工作劳累，脏腑精气亏损，正气不足，气血运行不畅，痰瘀内阻。患者精神疲倦、乏力、气短为正气亏虚，脏腑功能衰竭之象。胸闷为正气亏虚，痰瘀内阻，闭阻心脉，心脉不畅，胸阳不振之象。腹胀、大便不畅为正气亏虚，痰浊内阻，腑气不通之象。纳眠差为正气亏虚，心脾亏虚之象。舌淡暗，苔白腻，脉弦滑为气虚痰瘀阻络。综上所述，患者证属气虚痰瘀阻络，病位在心，与脾肾相关，病性属本虚标实。本虚为正气亏虚，痰瘀内阻为标实。案8. 梁某 男 79岁 入院日期2014-06-06 采集于广东省中医院心血管科患者10年前开始出现头晕乏力伴胸闷，门诊就医，规律服药（具体不详），症状缓解不明显。近2月来，头晕伴乏力，无头痛，胸闷间中刺痛感，无咳嗽气喘，于5月19日前往省人民医院就诊，离院时突发昏扑，急诊查cTnI阳性，心电图提示多导联ST段压低，于急诊行冠脉造影示：左前降支近段支架内50狭窄，远段管壁不整，远段血流TIMI3级；回旋支近段支架内全闭塞，远段TIMI3级，右冠近段完全闭塞，血流TIMI0级。考虑回旋支架内闭塞，予冠脉重建，于前降支及回旋支予球囊扩张。诊断“急性冠脉综合征”，先后入住ICU及心内科，予抗聚、扩血管、抑酸护胃、护肝等治疗后症状缓解，未再发作晕厥，但仍诉头晕乏力胸闷，纳差，无胸痛及肩背部放射痛，无头痛。今日患者为求进一步系统治疗，门诊拟“冠心病PCI术后”收入我科。近期体力体重明显下降。诊见：患者神清，精神疲倦，头晕，闭目不减，乏力，胸闷无胸痛，纳差眠一般，大便难解，尿少。舌淡暗，苔薄白，脉弦细。西医诊断 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 (PCI术后 陈旧性心梗) 2.高血压病(1级 极高危组) 3.2型糖尿病 4.动脉粥样硬化 (双侧颈动脉，左侧支架植入术后)中医诊断胸痹 (气虚痰瘀阻络)一诊：治以气虚痰瘀阻络为则，益气行气、化痰祛瘀为法，予参芪扶正针益气扶正，配合中药封包治疗、神经肌肉电刺激、复方丁香开胃贴贴敷疗法、红外线治疗调节脏腑，中药汤剂暂不予。二诊：党参(熟党参)15g 白术10g 茯苓(云苓)15g炙甘草10g 法半夏10g 瓜蒌子（瓜蒌仁)10g薤白(太白)10g 当归15g 泽泻15g砂仁(春砂10g(后下)鸡内金10g 桂枝10g三诊：考虑脾虚予以淮山健脾，枳实理气，改桂枝为肉桂暖脾胃，去瓜蒌子之滑肠通便，续观。党参(熟党参)15g 白术10g 茯苓(云苓)15g炙甘草10g 法半夏10g 山药(淮山)15g薤白(太白)10g 当归15g 泽泻15g枳实(熟枳实)10g 鸡内金10g 肉桂5g患者服用中药后不适，大便频，烂便，拒绝继续口服中药汤剂，暂不予；患者纳差，予以开胃健脾饮改善纳食。四诊：考虑气虚为重，以益气固本为法，予以独生汤口服人参（生晒参）20g共服7剂患者纳食改善，乏力较前好转，考虑独生汤效果明显，继续口服独生汤。6月20日，患者病情稳定，复查肝功尚可，患者及家属要求出院，予办理出院。分析：患者为老年男性，因“头晕乏力伴胸闷10余年，加重2月余”入院，四诊合参，其病当属中医学“胸痹”范畴，证属“气虚痰瘀阻络”。缘患者年近八旬，脏腑精气渐虚，功能减退，加之久居岭南湿热之地，痰湿内生，痰浊内阻日久而生瘀，痰瘀互结而致病。患者精神疲倦，乏力为正气亏虚，脏腑功能衰竭之象；头晕为脾气亏虚，水谷不化，无力濡养之象；胸闷为正气亏虚，痰瘀痹阻心脉，心脉不畅，胸阳不振之象；纳差为脾气亏虚，脾失运化之象。舌淡暗，苔薄白，脉弦细为气虚痰瘀阻络之象。综上所述，本病病位在心，与脾肾相关，病机为气虚痰瘀阻络，病性属本虚标实，气虚为本，痰瘀阻络为标。案9. 史某 男 44岁 入院日期2011-11-04 采集于广东省中医院心血管科患者于2003年开始反复出现心前区闷痛感，约2-3个月发作一次，以饭后步行时或当天劳累、喝酒后夜间休息时发作为主，每次持续时间约3-5分钟，长则30分钟，伴有心悸气促，休息后可自行缓解，夜间发作自服硝酸甘油可缓解。近2月开始发作渐渐频繁，1周发作约2-3次，伴肩背放射痛，今天凌晨患者再次出现胸闷痛，伴头晕、汗出、心悸、气短、乏力，现患者为求进一步系统治疗，由门诊拟“冠心病（不稳定心绞痛）”收入我科。诊见：神清，精神稍疲倦，少许胸闷，心前区疼痛，少许恶心，纳眠可，二便调。舌淡暗，舌底脉络迂曲，苔白微腻，脉弦滑。西医诊断 1.冠心病 (不稳定型心绞痛)2.高血压病3级 (极高危组)3.高脂血症中医诊断 胸痹 (气虚痰瘀阻络)一诊：医以标本兼治为则，以益气化痰，活血通络为法，砭石热敷心俞宽胸通络，血脂康降脂，中药明起口服。次日汤剂处方如下：赤芍15g 川芎(制川芎)15g 熟地黄（熟地）15g当归15g 丹参10g 黄芪(北芪)20g陈皮（橘皮）15g 法半夏(法制旱)15g 甘草（甘草粒）5g茯苓(云苓)15g二诊：中药加枳壳宽胸行气，调方。赤芍15g 川芎(制川芎)15g 熟地黄（熟地）15g当归15g 丹参10g 黄芪(北芪)20g陈皮（橘皮）15g 法半夏(法制旱)15g 甘草（甘草粒）5g茯苓(云苓)15g 枳壳(炒枳壳)15g患者11月9日行冠脉造影，明确三支病变，PCI风险极大，拟转大学城心血管外科行冠脉搭桥手术。完善术前准备，停用阿司匹林、波立维，改低分子肝素抗凝，同时加用唯嘉能营养心肌。中药续守前方。分析：患者以胸闷、胸痛为主要特征，当属于中医学“胸痹”范畴，证属气虚痰瘀阻络。患者精神疲倦为气虚、精神失养之象；胸闷痛为痰瘀内阻，闭阻心脉，不通则通之象；恶心为水液运化输布失调，聚而生痰，痰浊阻滞中焦之象。舌淡暗，舌底脉络迂曲，苔白微腻，脉弦滑为气虚痰瘀阻络之征。综上所述，本病病位在心，与脾密切相关，病机为气虚痰瘀络阻，病性为本虚标实。案10. 曾某 女 61岁 入院日期2014-06-17 采集于广东省中医院心血管科患者2年前突发活动后胸闷伴胸痛，胸痛持续2-3秒后消失，稍有气促，无肩背部放射痛，无头痛头晕，无肢冷汗出，无晕厥，未予以重视及系统诊治。近期患者自觉胸闷痛，气促等症状反复发作，今日遂至我院就诊，为求进一步系统诊治，拟“可疑冠心病观察”收入我科。诊见：神清，精神疲倦，胸闷，稍有气促，活动后明显，口干，无口苦，纳眠可，二便调。舌暗红，苔腻稍黄，脉弦滑。西医诊断 1.冠心病2.糖尿病3.手术史 (胆囊切除术)中医诊断 胸痹 (气虚痰瘀阻络)一诊：中医方面以“标本兼治”为则，以“益气化痰，活血化瘀”为法，中药方剂予温胆汤加减法半夏15g 竹茹15g 枳壳(炒枳壳)10g茯苓(云苓)15g 炙甘草5g陈皮10g五指毛桃(五爪)15g 三七片（田七片)15g川芎(制川芎)10g共3剂。二诊，续服前方。经治疗后，患者症状明显好转，无胸闷气促，无胸痛头晕，请示上级医师后，予办理出院。带药如下：法半夏15g 竹茹15g 枳壳(炒枳壳)10g茯苓(云苓)15g 炙甘草5g陈皮10g五指毛桃(五爪)15g 三七片（田七片)15g川芎(制川芎)10g麦芽10g共7剂。分析：患者老年女性，以“反复胸闷2年，加重2天”入院，四诊合参：辨为“胸痹”，证属：“气虚痰淤阻络”。患者七七则天癸竭，脏腑精气亏虚，正气不足。精神疲倦为气虚，正气不足之象。胸闷气促为瘀血内阻，胸阳不振之象；口干为脾气虚，水谷津液无法上承所致；舌暗红，苔白腻，脉滑均为气虚痰瘀阻络之象。综上所述：病位主要在心，与脾肾相关，病机为气虚痰瘀阻络，病性属本虚标实。案11 卢某 女 75岁 入院日期2011-07-26 采集于广东省中医院心血管科患者3年前无明显诱因下开始出现胸闷痛，呈压榨感，多于夜间睡眠时发作，伴有心悸、气短、左肩背及左上肢放射痛，每次持续约数分钟至数小时不等，自行服用丹参滴丸等药物后可缓解，未进一步就诊，平时快走及上3楼可有气促，无肢肿，2010年2月患者因“头晕、头痛”于我院针灸科住院时查心电图：T波改变；动态心电图：部分时间CM5、MaVF可见ST段改变、CM5、MaVF可见持续性T波改变，诊断考虑“高血压性心脏病”，治疗以雅施达口服降压，泰嘉口服抗聚，欣康口服扩冠，康忻口服降压、控制心率，胸闷症状可缓解但反复发作。2011年5月30日患者胸闷痛症状加重，遂至我院住院治疗，当时诊断为“冠心病”，于6月3日于LCX行PCI术，予抗聚、强心、利尿、减轻心脏负荷、降压、降脂稳斑等治疗后好转出院；出院后患者仍时有胸闷不适，近4天来患者胸闷痛发作次数增多，气短，伴有左肩、背部放射痛，服用