从最新指南看肠内营养制剂的选择.ppt

从最新重症指南 看肠内营养制剂选择 药剂科在选择上的困惑 肠内营养的概念 以不同的方式 通过人体消化系统提供各类营养成分 并能够修复和维护肠壁及粘膜功能完整的处方药品 肠内营养的分类 1 整蛋白型肠内营养制剂2 短肽型肠内营养制剂3 疾病特异型肠内营养制剂 临床医生的苦恼 如何选择合适的肠内营养制剂 胃肠道功能完整与否 选择肠内营养制剂的金标准 只要胃肠道有功能 就应该选择肠内营养治疗 胃肠道有功能 不论完整与否 选择肠内营养胃肠道无功能 选择肠外营养 AugustD TeitelbaumD AlbinaJ etal A S P E N BoardofDirectorsandTheClinicalGuidelinesTaskForce Guidelinesfortheuseofparenteralandenteralnutritioninadultandpediatricpatients J JPEN 2002 26 1Suppl 8SA 胃肠道功能完整与否是选择肠内营养制剂的金标准 选择肠内营养的配方时 必须根据病人胃肠道的消化吸收能力 确定肠内营养配方中营养物质的化学组成形式 临床肠内及肠外营养操作指南 中华外科学会临床营养支持学组 2004年3月 什么是序贯肠内营养治疗 SENT 对于胃肠道功能不全的患者首先提供短肽型肠内营养制剂 当肠内营养耐受困难时 可加上部分胃肠外营养剂 逐步过渡到胃肠道功能完整后提供含多种膳食纤维 尤其是含可溶性膳食纤维 的整蛋白型肠内营养 中国卒中患者营养管理的专家共识 中国卒中患者营养管理的专家共识 专家小组 2006 2016年1月发布 2016美国成人重症营养指南美国重症医学会美国肠外肠内营养学会联合发布 2017年1月发布 参考指南 2016脓毒症与脓毒性休克国际指南美国重症医学会欧洲重症医学会国际拯救脓毒症组织 2017欧洲重症患者早期肠内营养实践指南欧洲重症医学会 2017年2月发布 2016年1月发布 2016美国成人重症营养指南营养筛查与评估能量与蛋白质需求早期营养途径 EN PN耐受性监测营养制剂选择特殊疾病的营养支持治疗 2017年1月发布 指南概要 2016脓毒症与脓毒性休克国际指南早期营养途径 EN PN 肠内营养给予量GRV与幽门后喂养药理营养素 2017欧洲重症患者早期肠内营养实践指南早期EN对比早期PN早期EN对比延迟EN不同疾病 病理状态下早期EN 2017年2月发布 A2 根据专家共识 我们建议营养评估应当包括对于合并症 胃肠道功能以及误吸风险的评估 在营养治疗前 先做营养评估 2016美国重症营养指南 1 误吸高风险患者 放置幽门后喂养通路 2 采用持续输注的方式给予EN 3 给予药物促进胃肠蠕动 如促动力药物 甲氧氯普胺或红霉素 误吸高风险者 考虑幽门后喂养 D4 螺旋型头部专利设计 方便通过幽门双重锚定作用聚氨酯材料 安全 耐久 舒适规格 CH10 145 CH8 145 幽门后喂养 使用螺旋式鼻肠管 尽早置管 促胃动力药物根据病情轻重不同 24小时内螺管幽门通过率55 80 辅助置管 手法辅助 胃内注气法B超 内镜 X光引导 1 ExperienceinBedsidePlacement ClinicalValidity andCost EfficacyofaSelf PropelledNasojejunalFeeding NutritioninClinicalPractice 2015 30 6 815 8232 Hu etal Metoclopramideordomperidoneimprovespost pyloricplacementofspiralnasojejunaltubesincriticallyillpatients aprospective multicenter open label randomized controlledclinicaltrial CriticalCare 2015 19 61 如何提高幽门通过率 ASPEN2010 根据胃肠功能 选择肠内营养制剂 肠内营养制剂的选择 以容量为基础的喂养目标更高的目标速度从半要素配方 即短肽配方 开始喂养使用蛋白补充剂预防性使用促动力药物接受更高的GRV 2015加拿大重症营养指南从短肽配方开始EN ASPEN推荐营养治疗流程图 中国卒中患者营养管理的专家共识 卒中患者常常同时伴有应激性胃肠道黏膜屏障受损导致胃肠道消化吸收功能障碍 序贯营养支持 的方法同样应该给予推荐 即 首先提供短肽型肠内营养制剂 当肠内营养耐受困难时 可加上部分胃肠外营养剂 逐步过渡到胃肠道功能完整后提供含多种膳食纤维的整蛋白型肠内营养 中国卒中患者营养管理的专家共识 中国卒中患者营养管理的专家共识 专家小组 2006 无 病人能经口进食吗 胃肠是否有功能 消化吸收功能是否正常 需要限制水的摄入 标准配方 能全力1 0 肠外营养 经口进食 能摄入80 以上的营养 短肽制剂 高热卡配方 是 否 整蛋白配方 有 是 否 是 否 危重病人肠内营养决策流程图 消化道功能完整患者 能全力 标准mf6制剂 高能能全力 限水患者 能全素 无纤维整蛋白 消化道功能不完整患者 百普力 短肽 百普素 短肽 根据 金标准 选择不同产品 2016美国重症营养指南总体认为 疾病特异配方的研究证据较少 大部分患者选择标准聚合物配方即可 对于短肽 纤维分别有明确推荐 明确否定呼衰配方 大部分患者不推荐免疫调节配方 2016脓毒症指南对配方基本没有提及 特别强调 反对给脓毒症患者使用免疫营养素 反对使用Omega 3脂肪酸反对使用谷氨酰胺反对使用精氨酸和抗氧化剂 1 ExperienceinBedsidePlacement ClinicalValidity andCost EfficacyofaSelf PropelledNasojejunalFeeding NutritioninClinicalPractice 2015 30 6 815 8232 Hu etal Metoclopramideordomperidoneimprovespost pyloricplacementofspiralnasojejunaltubesincriticallyillpatients aprospective multicenter open label randomized controlledclinicaltrial CriticalCare 2015 19 61 对于肠道缺血或严重胃肠道动力障碍的高危患者 我们建议避免选择含有可溶性与不可溶性纤维的配方 E4b 1 消化 吸收不良 腹泻等情况 选择短肽配方 2 提高EN耐受性 选择短肽配方 3 肠道动力障碍 可以考虑选择无纤维的制剂 如短肽配方 解读 问题23 对于腹泻的患者 是否应该延迟肠内营养 对于腹泻的患者 建议早期使用肠内营养 Grade2D 唯一涉及制剂的部分 腹泻发生率 在未经选择的ICU人群中 腹泻的发生率在14 21 之间原因 消化 吸收功能受损 细菌过度生长 或感染 如难辨梭菌 对策 使用半要素配方 即短肽配方 选择性肠道去污 使用膳食纤维制剂等 唯一涉及制剂的部分 急性期 恢复期 百普力优势 滋养肠道 降低感染率和病死率胃排空快 减少返流误吸风险 百普力优势 吸收利用率高更快改善营养指标 全面均衡营养 能全力金标准 能全力 经典标准整蛋白配方 营养全面均衡 适用于消化道功能不全患者的配方 百普力 百普素产品特点 短肽 氨基酸 充分利用肠道两条吸收途径低脂配方 50 MCT 50 LCT 提高脂肪代谢速度 提供足够的必需脂肪酸含类胡萝卜素 抗氧化 有效清除自由基具有弥足珍贵的食靡样刺激作用液体制剂 粉剂 更方便临床应用全球唯一短肽 氨基酸制剂 双通道吸收 百普力 百普素 独特的短肽及游离氨基酸配方 SlikDBA etal Nutrition 1992 8 1 1 12 无需消化 直接吸收 适用于胃肠道功能不全 吸收面积减少或胰外分泌不足的病人双氮源分子 85 短肽 15 氨基酸 充分利用肠道的二条吸收途径1较大的分子团 加强对肠粘膜的刺激与营养作用 易促进胃肠功能的恢复 短肽转运在肠粘膜对蛋白质吸收过程中的主导地位 百普力 百普素 独特的短肽及游离氨基酸配方 百普力 百普素 独特的短肽及游离氨基酸配方 短肽转运在肠粘膜对蛋白质吸收过程中占有主导地位 短肽较全蛋白制剂不需要完整的消化道功能 短肽较氨基酸制剂颗粒较大 对肠粘膜有刺激作用 可促进胃肠道功能恢复 适用症 有胃肠道功能不全或脂肪代谢障碍的患者 急 慢性胰腺炎炎性肠道疾病肠瘘化学性及放射性肠炎胆囊纤维化肝移植 肝外伤 肝硬化腹部感染 适用于消化道功能完整患者的配方 对消化道功能完整的病人首选整蛋白肠内营养制剂 能全力标准型100 酪蛋白配方 生物学价值高含六种膳食纤维专利配方 独含可溶性膳食纤维 全球唯一 改善肠道功能 双向调节便秘和腹泻更低产气量 减少腹胀发生 病人耐受性好改善糖耐量 降低高血糖风险 肠内营养制剂的选择 能全力1 5 经典标准的营养配方 1 Dataonfile 除了标准比例的三大营养素外 能全力还具有 专利六种膳食纤维组合 含量7 5g 可溶性膳食纤维比例高达47 富含钠钾磷钙等多种矿物质多种维生素 vitA B D E等 标准的ph值 6 4 6 8 和渗透压 300mOsm L 单位 500ml 1 5kcal ml 高能能全力 液体受限 高代谢状态 低蛋白血症营养不良患者首选的肠内营养制剂 1 5kcal ml 高能能全力适用于 液体摄入量受限的患者 高代谢状态患者 夜间持续喂养的患者 低蛋白血症营养不良患者 减少心肺功能负担减轻脑水肿风险 减轻重度感染患者感染发生减轻创伤及烧伤等应激情况 减少监护工作量 辅助纠正低蛋白血症 全面营养 全科应用 能全力在各个科室的应用 能全力 神经内科 神经外科 老干科 ICU 普外科 胸外科 呼吸科 肿瘤科 急诊科 消化科 SENT 理念在消化道功能不完整患者中的应用 消化道功能不全 消化道功能正常 增加补充量可达2 5g kg 1 5 2 0g kg 1 2 2 0g kg 按照15 30g 每升渗液丢失量额外补充 重症患者 烧伤患者 血液透析或者CRRT 2016美国重症营养指南 应争取在入院48 72小时内达到80 的热量和蛋白目标 以便患者从肠内营养充分获益 腹腔开放患者 质 量 质 水解乳清蛋白 酪蛋白 大豆蛋白 短肽 吸收速度最快 生物利用度最高 重症患者 由于肠道缺血缺氧 胰腺外分泌功能不足 对蛋白质的消化吸收能力明显下降 补充优质 容易消化吸收的蛋白质 更加具有临床意义 量 单位 克 高蛋白 腹泻少蛋白能量双达标 高蛋白 25g 500ml腹泻少 高MCT 低渗透压 康全甘 100 酪蛋白 吸收快 高蛋白EN1 有效改善患者白蛋白水平 富含MCT 60 快速供能 有利于脂肪消化吸收 减少脂肪泻 1 LochsH AllisonSP MeierR etal IntroductorytotheESPENGuidelinesonEnteralNutrition Terminology definitionsandgeneraltopics J ClinNutr 2006 25 2 180 186 2 WangX PanL ZhangP EnteralNutritionImprovesClinicalOutcomeandShortensHospitalStayAfterCancerSurgery J 2010Dec 23 6 309 313 3 罗登林 中碳链甘油三酯及其应用 J 武汉工业学院学报 2002 2 4 7 康全甘 蛋白供能比高达20 腹泻是肠内营养最常见的并发症 其发病率在5 70 1 一项随机对照临床研究 将68例胃肠道手术病人随机分为两组 分别给予康全甘 和标准EN配方 术后48h起即给予EN支持 结果显示 康全甘 组腹泻次数明显少于对照组 另有研究显示 MCT治疗腹泻的作用与病因无关 对无菌性与感染性腹泻均有效2 1 罗登林 中碳链甘油三酯及其应用 J 武汉工业学院学报 2002 2 4 7 2 刘燕萍 李宁 中链甘油三酯的代谢特点及临床应用研究进展 J 肠外与肠内营养 2001 8 9 54 56 康全甘 富含MCT 渗透压较低 腹泻率较低 E4b 肠道缺血 严重肠道动力障碍 避免添加膳食纤维 E4b 持续腹泻的患者 可以考虑使用混合型膳食纤维F1 血流动力学稳定的患者 可以常规添加可溶性纤维10 20g 天 2016美国重症营养指南 可溶性膳食纤维促进营养吸收 糖脂代谢促进肠道蠕动促进肠功能康复益生元性质的可溶纤维 低聚果糖 菊粉 改善肠道微生态 促进双歧杆菌 乳酸杆菌 益生菌 的生长维护肠屏障功能 减少肠菌易位 SIRS Gut1994 supplement1 S23 S27 6种膳食纤维15g L 康全力 能全力 瑞代 瑞能 6种膳食纤维15g L 大豆纤维15g L 94 不可溶 大豆纤维13g L 94 不可溶 80 47 6 6 2000ml康全力 提供24g可溶纤维2000ml能全力 提供14g可溶纤维 6种膳食纤维15g L 康全力 能全力 佳维体 6种膳食纤维15g L 五种混合纤维17 6g L 80 47 54 2000ml康全力 提供24g可溶纤维2000ml能全力 提供14g可溶纤维 佳维体声称添加的FOS 就是低聚果糖 MF6早已有之 康全营养力稳血糖 减少重症患者血糖波动 ICU 随机 对照 双盲研究 40例2型糖尿病患者随机分为两组 接受康全力 或标准配方治疗 结果显示与标准配方相比 康全力 可显著减少血糖峰值和波动 MagnoniD RouwsCH LansinkM etal Long termuseofadiabetes specificoralnutritionalsupplementresultsinalow postprandialglucoseresponseindiabetespatients J DiabetesResClinPract 2008 80 1 75 82 降低血糖峰值 波动 随机 双盲 交叉对照研究 12例2型糖尿病患者在药物治疗基础上随机接受康全力 或标准营养配方治疗 结果显示康全力 组血糖峰值在8 10mmol L 与标准配方相比 血糖波动变小 CerielloA LansinkM FrostGS etal Administrationofanewdiabetes specificenteralformularesultsinanimproved24hglucoseprofileintype2diabeticpatients J DiabetesResClinPract 2009 84 3 259 266 调控血糖 减少血糖波动 使用呼衰配方 高脂低碳水化合物配方 以降低呼吸商的原理是错误的 我们建议不要将这种配方用于合并急性呼吸衰竭的ICU患者 E1 I1 原因 1 只有在过度喂养时 才可能降低呼吸商 ICU很少会过度喂养 2 高脂配方中 大量的omega 6脂肪酸 促进炎症过程 E1 I1 解读 2011年CCM和JAMA先后发表的两项大样本RCT研究 显示经肠内给予含鱼油的高脂配方对ALI患者有害 究其原因 是高脂促进了炎症过程 1 APhaseIIRandomizedPlacebo ControlledTrialofOmega 3FattyAcidsfortheTreatmentofAcuteLungInjur CCM 2011July 2 EnteralOmega 3FattyAcid LinolenicAcid andAntioxidantSupplementationinAcuteLungInjury JAMA 2011 306 14 1574 81 2016美国重症营养指南 高脂配方的脂肪供能比 是正常值的2倍 正常情况脂肪供能比 20 30 MICU 不应常规使用免疫配方接受EN者不应常规使