危重患者病情观察及抢救配合幻灯片.ppt

常宁市人民医院游蓉 危重患者病情观察及抢救配合 2 目录 1 什么是危重病 危重病情的症状2 危重患者生命体征监测3 识记休克指数4 危重患者支持性护理5 抢救工作中的医护配合6 护理体会 目录 一 危重病人定义 病情严重随时可能发生生命危险的病人称危重病人 危重病人的病情严重随时可能变化 如果抢救及时 护理得当 病人可能转危为安 反之 即可发生生命危险 因此对危重病人的护理是一项非常重要而严肃的工作 是争分夺秒的战斗 1 濒死指征判断濒死指征 血压测不到或只在某处听到一下 如60 0 脉搏消失或极微弱 呼吸慢而不规则 双吸气及叹气样呼吸 瞳孔散大 对光反应消失 反之如生命指征正常 一般不会突然死亡 如突发性死亡 亦属猝死 一 危重病情症状 2 危重指征当患者有危重病变化时可引起以下各方面的变化如 意识及精神障碍 呼吸异常 休克 抽搐 脑干征兆 烦躁不安与呻吟不息 腹胀 血液病危象 多器官功能衰竭 一 危重病情症状 血压BPbloodpressure 二 生命体征监测 1 2 3 4 体温Ttemperature 呼吸Rrespiration 脉搏Ppulse 体温 观察温度高低 热型及其伴随症状正常值为36 37 若体温低于35 或突然升高达40 以上 提示病情严重 体温过高 烦躁 谵望 幻觉 惊厥等表现 体温过低 寒战 心律失常 房室传导阻滞 室颤 脉搏 频率 节律 强弱 正常成人60 100次 分 如脉搏少于60次 min或多于140次 min出现间歇脉 脉搏短绌 均说明病情有变化 二 生命体征监测 呼吸 频率 节律 幅度 呼吸的声音以及有无呼吸困难 呼吸道梗阻等 正常16 20次 分 呼吸严重抑制时 可出现点头样呼吸或潮式呼吸 成人呼吸频率超过40次 min或少于8次 min 都是病情严重的征象 血压 平均压 音调强弱 收缩压 100mmHg或平均动脉压 平均动脉压 舒张压 1 3脉压差 70mmHg 一旦血压低于此数值 即应考虑休克的可能 舒张压如果超过90mmHg 则为高血压 二 生命体征监测 皮肤粘膜skin membrane 生命体征监测 2 2 3 8 神志Cconsciousness 尿量Uurine 瞳孔Aappleofone seye 意识 嗜睡是最轻的意识障碍 病人处于持续睡眠状态 能被唤醒 醒后能正确缓慢地回答问题 但反应迟钝 刺激去除后又很快入睡 意识模糊其程度较嗜睡深 表现为思维和语言不连贯 对时间 地点 人物的判断完全或部分障碍 可有错觉 幻觉 躁动不安 谵妄 昏睡病人处于熟睡状态 不易唤醒 强刺激可被唤醒 醒后答话含糊或答非所问 停止刺激后又进入熟睡状态 昏迷GCS评分量表 包括睁眼反应 语言反应 运动反应3个项目 15分正常 低于7分浅昏迷 低于3分深昏迷 二 生命体征监测 瞳孔 正常直径2 5毫米 双侧等大等圆 对光反应灵敏 对光反应消失 常见于危重或深昏迷病人 双侧瞳孔缩小 见于有机磷中毒 氯丙嗪或吗啡等药物中毒 单侧瞳孔缩小 提示同侧小脑幕裂孔疝早期 双侧瞳孔散大 见于颅脑损伤 颠茄类药物中毒及濒死状态 一侧瞳孔扩大 提示同侧颅内病变 如颅内血肿或肿瘤 尿量 正常 40ml h 小于400ml 24h称为少尿 小于100ml 24h称为无尿 提示发生了脱水 休克或者急性肾功能衰竭 皮肤黏膜 皮肤苍白四肢湿冷提示休克 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性 溶血性或阻塞性黄疸 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机制障碍提示发生了DIC 二 生命体征监测 休克指数 脉搏 收缩压 0 5表示血容量正常 1为轻度休克 失血20 30 1为休克 1 5为严重休克 失血30 50 2为重度休克 失血 50 三 休克指数 四 危重病人支持性护理 加强临床护理 提供心理护理 5 及时观察 准确判断危重病人的病情变化 是抢救危重病人的重要环节 要注意病人病情及生命体征的动态变化 准确及时做好各项护理记录如病人出现呼吸 心跳停止等危急情况 要立即报告医生 并做好应急处理 一 病情观察与记录 昏迷病人头偏向一侧 及时清理呼吸道分泌物 防止误吸 舌后坠用舌钳拉出 保持功能位 人工气道者应及时雾化 吸痰 如病情允许 及时为病人翻身 叩背 促进病人咳嗽 排痰 改善通气 预防继发感染 二 保持呼吸道通畅 对意识丧失 谵妄或昏迷病人要保证安全 必要时可用保护具 对牙关紧闭 抽搐的病人 可用压舌板裹上数层纱布 放于上下臼齿之间 以免咬伤舌 室内光线宜柔和 工作人员动作要轻稳 避免引起病人抽搐 及时 准确执行医嘱 确保医疗安全 三 确保病人安全 加强临床护理第一要点 1 注意眼 口 鼻及皮肤的护理 危重病人眼 口 鼻常出现分泌物 应及时用湿棉球或纱布擦拭 眼睑不能自行闭合者易发生角膜干燥 导致结膜炎或并发角膜溃疡 可涂抗生素眼膏 覆盖凡士林纱布保护 做好口腔护理 每日2 3次 注意保持床褥 内衣整洁 舒适 防止压疮的发生 加强临床护理第二要点 2 补充营养及水分 应设法增进病人的食欲 帮助自理缺陷的病人进食 对不能进食者 给予鼻饲或胃肠外营养 对液体不足的病人 应补充足够的水分 加强临床护理第三要点 3 维持排泄功能 保持二便通畅 尿潴留或尿失禁者 可采取相应措施 必要时实施留置导尿 便秘者可酌情给予缓泻药物或灌肠 大便失禁者要保持床褥整洁 做好皮肤护理 加强临床护理第四要点 4 保持各种导管通畅 危重病人身上常安置多种导管 如输液管 输血管 吸氧管 导尿管 术后引流管等 要妥善固定 安全放置 防止导管扭曲 受压 堵塞 脱落 确保通畅 加强临床护理第五要点 要保持关节功能位 病情允许者 可协助病人做肢体被动活动 按摩 每日2 3次 以促进血液循环 增加肌肉张力 预防肌肉萎缩或静脉血栓形成 5 维持肢体功能 注意观察清醒病人的心理变化 及时满足病人需求 尊重病人的权利 保护病人的自尊 及时鼓励 安慰 疏导病人 解释说明各种抢救措施的目的 关心理解病人 缓解病人的心理压力 五 提供心理护理 六 抢救工作中的医护配合 医护关系 共同构成医院医疗服务支柱 彼此不可缺失 彼此不可替代 彼此相互补充 医护配合 团队精神 技术互补 分工合作 团结和谐 CPR 人工气道 机械通气 中心静脉置管 搬运病人 抢救治疗措施在实施过程中相互弥补 负有共同责任的统一目标和标准 保证抢救工作的顺利 及时 避免出现不必要的医患纠纷 全力以赴 谨严慎行 六 抢救工作中的医护配合 早评估病情 早呼救 早到达心搏骤停的严重后果以秒计算10秒 意识丧失 突然倒地30秒 阿斯综合征 发作60秒 自主呼吸逐渐停止3分钟 开始出现脑水肿6分钟 开始出现脑细胞死亡8分钟 脑死亡 心肺复苏的 黄金8分钟 时间就是生命 早起动 抢救角色分配 A Airway 护士 心脏停搏目击者 第一时间内开放气道行心肺复苏 密切观察病情变化及时采取相应急救措施协助医生将抢救进展告知家属负责抢救现场的全程指挥 B Breath 护士 利用简易呼吸器建立人工呼吸配合护士行心肺复苏术 配合麻醉师行气管插管术建立静脉通路 建立外周循环 C Circulation 护士 携除颤仪至床旁 心电监护 确认心律后尽早除颤 做好各种仪器 药品的补充 导尿 负责生命体征记录用药记录 抢救记录 输液滴速记录 把抢救过程中的污物污衣尽快清理开 做好钱物保管与登记 保持协助头位与腰位护士的工作 抢救布局图 呼吸机监护仪吸引器氧气 主抢救护士 气道护士 主抢救医生 辅助护士 副抢救护士 治疗护士 辅助医生 三名护士配合的抢救程序 护士 A 护士 C 护士 B 胸外心脏按压开放气道 简易呼吸器辅助呼吸 心电监护 电击除颤 配合气管插管接呼吸机医生到达后 由住院医生开放静脉通路做胸外心脏按压 监测生命体征 气道 呼吸机管理负责各种记录多脏器功能支持 两名护士配合的抢救程序 护士 A 胸外心脏按压通畅气道 医生到达后 由医生做胸外心脏按压 请麻醉科等会诊 监测生命体征负责各种记录 护士 B 电击除颤 心电监护 开放静脉通路 气道管理 头部降温 多脏器功能支持 1名护士配合的抢救程序 置患者于复苏体位 胸外心脏按压 通畅气道 清除口咽部异物 口对口人工呼吸 医生到达现场后 除颤 由医生做胸外按压 开放静脉通路 给药 头部降温 监测生命体征 八 护理体会 1 科学规范的抢救程序是提高抢救