微小血管吻合技术.ppt

微小血管吻合技术的实验室操作陕西手显微外科研究所吴勐 显微外科中的重要技术是显微血管外科 显微外科就是在小血管吻合成功的基础上发展起来的 一 微小血管结构 一般结构 内膜 内皮 内皮下层中膜 平滑肌 弹性组织外膜 结缔组织 动脉 内膜 内皮由内皮细胞 内弹性膜组成 内皮下层较薄 内含有少量胶原纤维 少许平滑肌细胞中膜 平滑肌3 4层 下肢比上肢稍多外膜 较厚 含有胶原纤维束和弹性纤维 富有血管 神经 静脉内膜 内皮 薄层基膜中膜 平滑肌2 4层 平滑肌间夹杂弹性纤维和胶原纤维网外膜 胶原纤维和弹性纤维束 较动脉少 二 小血管血栓形成的诱发因素 1 血管内膜损伤 内皮细胞可分泌5 羟色胺 儿茶酚胺等收缩血管物质 可抗凝 抑制血小板凝集 损伤后 释放二磷酸腺苷 ADP 也可使血小板凝集 组织因子激活内外源凝血系统 使血液在局部凝固 2 血管中膜损伤 中膜主要由环形或螺旋形走向平滑肌组成 小血管中膜损伤坏死 可致血栓形成 吻合时缝线过粗 打结过紧 血管断端张力过大 均可使小血管发生栓塞 3 血管外膜损伤 过度剥离外膜 会使血管壁坏死 瘢痕收缩 管腔狭窄 促进血栓形成 4 血流影响 血液在管腔内流速与血栓形成有密切关系 小血管越细 流量越小 流速越慢 粘稠度越大 血栓形成的机会越多 5 血管的收缩作用 血压下降 疼痛反射 管壁的机械刺激 管腔内药物灌洗 吻合口附近的血栓 寒冷 干燥等因素均可使血管收缩 剧烈持久的血管痉挛 除了缩小管腔外 还可使血管内皮细胞破裂 诱发血栓形成 6 血小板因素 血管内膜细胞受损时 其下胶原纤维基底膜暴露 血小板可粘附其上 并相互粘附成层 凝集 导致血液凝固 三 小血管吻合后的修复过程 小血管损伤后的修复 主要通过以下两种方式 1 内皮细胞再生 小血管损伤后 邻近未受损伤的内皮细胞肿胀 胞核发生间接分裂 细胞增殖形成实性内皮细胞条索 这些细胞条索缓慢从四周穿越血小板与白细胞形成的基床 逐渐发展成为连续的新内膜层 大约1周时间 2 结缔组织增生 离断的中膜和外膜由纤维结缔组织增生 形成瘢痕愈合 电镜连续观察内膜愈合过程 1月后吻合血管的缝线已完全内膜化 四 显微血管吻合术的基本要求 1 良好的血管显露 是首要环节 用显微剪刀沿血管纵轴适当分离1 2cm 用缝线向两侧缝合 牵开皮肤 皮下组织 手术野创面要彻底止血 用盐水纱布或棉球热敷止血 活跃出血点应结扎或电凝止血 采用带颜色的薄膜片垫衬在血管下方 2 吻合的血管组织应无损伤 于正常健康的血管部位吻合 这是保证术后血循环通畅的基本条件 在显微镜下应注意血管断端有无挫伤 内膜粗糙 内膜分离 管壁暗斑 松软无弹性等征象 必须将这些有损伤的部分彻底切除后方能吻合 血管内膜必须完整 光滑 无血凝块 即使血管外观正常 但断端以肝素生理盐水冲洗管腔后 若有絮状漂浮物或有难以冲洗掉的附壁血栓时 证明此处血管内膜仍有损伤 应予重新切除吻合 3 端端吻合的血管口径应相近 血管端端吻合时 两口径相差不宜超过1 1 5 大时应剪成斜面或鱼嘴状 以增大血管口径 4 吻合血管的张力要适宜 血管吻合时若有轻度张力 可通过血管的稍微分离而克服 若实际缺损超过2cm时 应采用血管移植的方法解决 不可在张力下直接吻合 5 血管吻合前血流应正常 吻合动脉时 应常规放松近端血管夹 检查动脉血流 只有在波动性喷射状出血时 才能予以吻合 若动脉痉挛或血管内膜不健康已有附壁血栓时 应查明原因纠正后方能吻合 同样静脉应有静脉血回流 6 血管断端外膜要去除 外膜较多时 应修剪至口缘2 3cm 采用脱袖法或直接修剪法 以防止外膜带入管腔内 7 血管断面的湿润技术 血管断面干燥 易引起血管内膜损伤而形成血栓 需要不断滴注肝素盐水 同时可清洁术野 8 准确进针及保持针距边距均匀 根据血管的直径对针数及进针点应心中有数 进针准确无误 一次完成 切忌反复穿刺增加血管壁的损伤 吻合血管的针距及边距应视血管直径 管壁的厚度及动脉或静脉不同而异 一般针距0 3 0 5mm 边距0 2 0 4mm 直径大于1mm时 针距 边距可大一些 管壁后的血管 边距可大一些 静脉因管壁较薄且血液压力低 针 边距可大一些 通常直径2mm 缝合12 14针 边距约0 3 0 4mm 直径0 5mm时 缝合6 8针 边距0 2 0 3mm 9 无创操作 技术 要求稳 准 轻巧 五 显微血管基本吻合方法 端 端吻合法 1 两定点端端法 2 三定点端端缝合法3 翻转缝合法 4盘端缝合法 5Y型端端法 6 等弧度端 端缝合法7 斜口对端缝合法8 侧裂口对端缝合法 9 杈口对端缝合法 10 斜坡缩口对端缝合法 11 套叠对端缝合法 两定点端端法 血管缝合要注意边距等宽 一般为血管壁厚的1 2倍 针距以不漏血为适宜 缝合过密 增加创伤及缝线异物 缝合过稀则漏血 两者均增加血管栓塞机会 针距一般为边距1 2倍 血管吻合口的内壁要求光滑平整 内膜必须对合良好 管壁可有轻度外翻 绝不能内翻 故缝合时进针 出针都需特别讲究 每针缝合都要与管壁垂直 用显微镊挑起管壁30度 缝针呈60度刺入壁进针 缝血管对端时 用镊轻压管壁与缝针拮抗成30度 缝针60度穿出管壁 如果不是垂直管壁进出针 而是外膜宽 内膜窄地斜形进出针 缝线结扎时 管壁容易内翻 若外膜窄 内膜宽斜形进出针 缝线结扎时易将内膜撕裂 缝合时正确地进针及出针 能使缝线垂直于管壁 牵引缝线的两端使两端成90度 120度夹角 轻柔地打结 两管壁断端即可对合整齐 内膜可有轻度外翻 以端端吻合血管缝合8针为例 说明缝合顺序 圆圈为血管横断面 管壁内数字代表钟表的时间 管壁外数字表示缝合顺序 在12点位缝合第一针 在6点处缝合第二针 两针的线均留长 线端夹上线坠 以保持吻合管口有一定张力 便于以后的缝合 在3点位缝第三针 继而牵拉第一针和第三针长线缝第四针 再牵拉第三针和第二针长线缝第五针 将血管翻转180度 用肝素生理盐水冲洗管腔 用前述方法缝合第六 七 八针 缝合完毕 剪除缝线 放松血管夹 观察通血情况及吻合口有无漏血 小的漏血以湿棉片轻轻压止血 侧裂口对端缝合法 把套入血管断端纵形切开 长度等于被套入血管直径1 1 5倍 第一针穿过被套血管端边缘全层 再穿过套和血管被剪开的锐角处全层 第二 三针与第一针相隔120度位按套叠缝合法各缝一针 把被套入血管端送入套入血管端 拉紧缝线打结 即完成缝合 套叠对端缝合法 此法管腔内很少有缝线裸露 不损伤内膜 操作简便 被套入血管端做外膜外的疏松组织剥离 在动脉近断相隔120度位穿过外膜及肌层各缝一针 共3针 再在远断端与近端缝线相对应位置穿过全壁层各缝合一针 把被套入血管断端送入套入血管端 拉紧缝线 打结 即完成血管套叠缝合 端侧吻合法 先将准备做吻合血管的断端剪成45度 60度的斜形断面 在接受吻合的血管上 清除准备吻合处的疏松组织 以针挑起或缝合线提拉起管壁 用锐剪剪成一窗口 口径与准备吻合的血管断端的大小相同 于血管的钝角端 相当于3点处 用水平褥式法缝合第一针 于血管锐角端 相当于9点处 用水平褥式法缝合第二针 相当于6点位 用水平褥式法缝第三针 再于3及6点间 6及9点间分别缝第四针和第五针 血管翻转90度 在12点位用水平褥式法缝第六针 冲洗管腔后于12点和3点间缝第七针 在9及12点间缝第八针 放松止血夹 检查吻合及漏血情况 2 其它吻合法 机械吻合法 套管或套环式吻合法 粘合法 热凝法 六 显微外科实验室 1 实验动物 家兔 大白鼠 狗 猪 猴 其中以前两者最常用 2 实验动物术前准备 麻醉前禁食12小时 用脱毛剂准备皮肤 3 常用麻醉药物 方法 乙醚吸入麻醉 戊巴比妥钠 硫喷妥钠 氯胺酮注射麻醉 大白鼠氯胺酮麻醉剂量 100mg kg 维持90 120分钟 可每90分钟追加原剂量的1 4 4 操作方法 可采用大白鼠尾动脉 腹主动脉或家兔等动物的四肢动脉进行血管吻合 七 显微外科基本设备介绍 1 手术显微镜 物镜 为凸透镜 焦距150 400mm 最常用为200mm 双目镜筒 有直式 斜式 直斜式 使用时要调整双镜筒间距 至与瞳距相等 目镜 有6 20倍放大倍数 放大倍数越大