成大医院危机事件通报流程.doc

成大醫院危機事件通報流程成大醫院醫療糾紛危機管計畫秘書室訂 97/07/15壹、前言：一、現況分析：醫療專業人員所作之醫療判斷與決策，以及實際執行之醫療行為，對於非該專業人員之病人或家屬而言，並無法完全了解，若因醫病關係對於病情發展與預期，由於溝通不良所產生巨大落差，更是造成病家不滿怨懟，甚至憤而興訟。醫療疏失的避免為所有醫療人員必須面對的重大課題，也是醫學教育與訓練努力的目標。在不斷追求精準的診斷暨更有效治療與更成功手術外，醫學對於人體的奧秘仍充滿未知，凡由人執行的醫療行為仍會有誤差，我們對於醫師與醫療團隊的要求，不單只是冰冷的治療，還包括對於對於病人疾病關懷與同理心，是以，惟有醫、病雙方建立良好溝通互信，才能撫平家屬心中焦慮與痛苦，與避免醫爭議事件之發生。二、潛在原因：因醫療行為不當、服務態度不佳或意外事故，如：診療錯誤延誤治療、手術【麻醉、急救、護理】不當、檢查【用藥】錯誤、儀器傷害、未盡告知義務、服務不週、個人資料外洩、設施與人力不當與不足、院內感染或其他意外事件等，將引致病患及其家屬不滿、抱怨或造成病患傷害、死亡，並演化為抗爭事件或媒體事件。三、可能申訴管道：（一）向當事醫護人員抱怨或向機關陳情投訴。（二）向上級政府及有關機關陳情、檢控。（三）透過各級民意代表關切。（四）用言語或行動恐嚇要脅。（五）利用黑道威脅。（六）召開記者會或公聽會。（七）噴灑油漆或書寫詆毀文字。（八）暴力傷害醫護人員或採其他群眾抗爭事件。（九）報請警察機關或向司法機關提起民、刑事告訴。貳、危機管目標：一、一份完整周延，具體可的計劃，可使危機管 與處至於失去依據，甚至貽誤時機。醫院應針對可能發生的各種危機，撰擬同之應變計劃，此應變計劃應是具體可的，在危機發生時，各級人員可以即執。二、危機管計劃，應當針對可能發生的危機，模擬況，進演。演時有最糟劇本，即將可能最壞最糟的況均放在劇本中，經常排演，藉以研究出一套最佳的解決方案。三、任何組織團體的成員均應建正確的危機處觀，並有效的處各項預知或突然發生之危機，訓危機處能，使衝突化解於無形，進而組織再凝聚的，使可抗拒的衝突所帶的危機，以穩健即有效的作法減至最低，並開創組織再發展的新機運。、危機預防階段：一、危機偵測制：（一）各級人員如發現某些潛在危機，應適時通報處，以發揮預防、預警等功能，進而預先避免危機發生，讓傷害減至最低。（二）單位主管應建危機偵測制，第1線同仁於嚴峻之醫療環境需重視病人權益與期待、提昇優質之服務品質秉專業之角色扮演，甚可能產生危機事件之徵兆，應有敏感性，除應訂定各種危機處理機制外，更應加強教育訓練或個案檢討，於事先防範避免危機事件之發生。二、危機教育訓：（一）教學中心對於全院人員教育訓練應訂定完善之課程並適時檢討。（二）各醫療或行政單位應就業務特性依年度計畫適時邀請專家或學者蒞臨講座。（三）醫療單位應訂期舉辦病例討論會，針對醫療處理不當個案進行檢討改善並製作教材。本院醫事審議、病人安全、醫療品質等相關委員會應強化功能，藉由品質中心整合，提昇醫療服務品質。（四）建制完整異常事件通報反映流程，各單位主管除於各種場合或會議宣導，如同仁有醫療爭議或異常之情事時能即時循序進行通報或反映。肆、危機處階段：一、為處理本院醫事人員因執行醫療業務發生意外事故所衍生醫療糾紛暨民眾陳情抗爭事件，本院設有醫療爭議處理小組暨醫事審議委員會。二、醫療爭議審議委員會成員：職稱職 務職掌召集人醫務副院長指揮醫療糾紛危機事件及善後處全般事宜。委員醫療、行政單位主管由各醫療及行政暨院外專家學者15人組成，審議相關醫療爭議事件。執行秘書組長協助醫療爭議事件況處置及善後處等相關行政事宜。 三、醫療爭議處理小組：召集人 ：醫務副院長小組成員：秘書室、總務室駐衛警主管、社工部、公共事務室等相關醫療科部主管暨當事人共同組成。四、醫療爭議暨審議處理流程：醫療爭議事件處理流程醫療爭議事件96/12/04製圖秘書室當事人/呈報單位主管完成異常事件通報處理小組與當事(人)科部研議解決對策，必要時由醫療副院長召集進行跨科部協商處理小組代表進行協調協議是否成立是否協議書簽訂當事者循序提送醫審會討論責任歸屬評估再次協調之可行性抗爭排除自循司法途徑解決依決議擇定特殊個案提病安或醫品委員會檢討經費核銷結案醫療審議處理流程一、依據：國立成功大學醫學院附設醫院醫療爭議處理辦法。二、動支本院之預算方面：不論給予減免醫療費用或給付慰助金，須醫療處置必有疏失存在方可。三、因協調不成對外新聞事件由醫務秘書統一對外說明，醫務秘書不克出席發言說明時，其代理順位依序為醫務副院長、行政副院長、教學副院長。四、醫療爭議審議委員會處理流程：醫療爭議事件發生科部或處理小組之處理結果自循司法途徑解決否協調是否成立是醫審會討論是否補償無有無疏失自循司法途徑解決否是有醫療費用減免醫療互助金分擔比例慰助金分擔比例醫療費用減免醫療互助金給付比例註：單位確認之醫療爭議個案，相關科內應完成書面檢討或會議記錄並經單位主管核示以利對外說明，新聞記者說明會中，除當事者、本院醫療爭議處理人員外，相關科部主管亦應親自陪同出席。五、設置發言人：（一）媒體的介入對危機發展的方向有很大的影響。發言人的職責乃是當危機發生時，能代表本院明危機事件處過程及後續發展。故發言人即在維持單一的訊息傳播管道，避免同人員與媒體溝通時，有多種版本的陳述。（二）指定適合的人擔任發言人，主動與媒體繫，提供完整的事件資訊，並迅速、適發布確實資訊予媒體，以正視聽及爭取處時效，避免謠言的散播。伍、危機善後階段：一、危機原計畫：（一）對事件關係人、事之澄清、輔導與安撫。（二）進損害評估暨會後檢討追蹤改善。（三）密掌握後續況之發展，確實瞭解事件弭平之 後是否仍有後遺症發生。（四）撰寫檢討報告，事發單位或當事科部應將發生原因、處過程及檢討撰成書面或製作教材，並藉由本院安全防護會報、醫事審議、病人安全、醫療品質等相關委員會進行檢討。二、危機檢討改進：針對危機處的過程檢討缺失，並落實事件原因分析及改善方案，研擬防止似事件再發生之具體方案。、結語：危機是衝擊，亦是轉機，在危機發生之後，經由妥善處理，找尋適當解決方案，能得到正面效果。醫療糾紛之危機處，應僅止於滅火溫，必須將危機處提升到危機管的層次，設法對當事者造成陰霾之心理重建，降低醫院形象毀損、院譽破壞與財務負擔暨社會成本損失。惟有醫病之間和諧關係的建立，加強醫病溝通，方能避免醫病關係化暨造成性循環之現象，如此才能真正減少醫療糾紛的產生。成大醫院院內群聚感染危機管理計畫感管中心訂97/09/10壹、前言：一、現況分析：本院身為南部地區醫學中心，接受雲嘉南地區各層級醫療院所後送之急、重、難、罕等病患，病患收治數量龐大，病況程度亦相對複雜，且為教學醫院，各層級醫療、醫事等相關人員相對增加，加上訪客、家屬等出入頻繁，更增加醫院感染控制措施落實執行之不易，稍有疏忽極易造成院內群聚感染之發生，為保障病患、工作人員、訪客等之權益，減少院內群聚感染的發生，避免醫療費用浪費及發生醫療糾紛等，以維護醫院最佳之環境管理，故針對院內群聚感染之防範與因應制訂危機管理計畫。二、潛在原因：（一）監測系統不周全未即時偵測到感染源或感染源陽性報告傳呼未及時妥善處理。（二）工作人員未善用發燒或咳嗽及疑有群聚感染等通報作業，未能及時發現感染執行處置作業。（三）醫療人員輕忽且未落實院內標準防護措施及依感控政策執行醫療業務。（四）隔離防護設備運用不當，如：未適時使用隔離房、口罩手套及隔離衣等防護設備未即時使用或穿戴不當、洗手設施不當使用等。（五）硬體設施不當，致易造成環境污染而導致交叉感染的發生，如：醫療設備(呼吸器、監測系統等）不當擺放、床距不大東西擺放過多、外科加護單位為通舖病室.等。三、可能傷害：醫療資源多餘的浪費、人員傷害甚至遭受生命威脅終至影響院譽。貮、危機管理目標：降低內院群聚感染所造成的醫療損失、人員傷害、醫院聲譽，並以無院內群聚感染為終極目標。參、危機預防階段：一、危機偵測制度：（一）藉由感染控制統計作業系統，每日監測單位臨床菌株，以及泛抗藥性菌株(例如：VRE, MRSA, Acinetobacter baumannii, 等) 之分離數，如發現菌株數異常增加或具單位相關性時，則即時通報並進行討論評估。（二）藉由發燒通報機制及咳嗽通報機制，針對單位人員、訪客、看護人員、外包人員等之身體狀況主動進行即時監測及後續追蹤，以避免造成病原體於院內傳播之可能機會。（三）制定疥瘡院內感染管制措施，當臨床醫師評估個案疑似感染疥瘡給予用藥時，則以電腦列單方式副知感染管制中心，以即時掌握個案之來源並予以隔離追蹤。（四）建置法定傳染病傳呼系統，一旦於院內檢測系統檢測出法定傳染病時，則馬上傳呼告知臨床主治醫師及感染管制人員，以即時進行相關感染管制措施之介入。二、危機教育訓練：（一）鼓勵人員參與院內群聚感染相關之教育訓練，累積學習經驗。（二）請單位主管於會議宣導，單位同仁如發現有疑似院內群聚感染事件時，應及時向感染管制中心反映，以即時進行調查評估；同時應對單位內特定人員賦予任務，以協助疑似事件之通報。（三）定時排定有關院內群聚感染危機處之教育訓，並針對不同工作性質之人員予以分級訓及實務演。肆、危機處理階段：一、危機通報機制：（一）訂定感染群聚定義：指某段時間內，醫院相同工作場所內的人員發生相同情況的感染，增加的數目超過以往或一般狀況，也就是超過了正常期望值。（二）建立感染群聚危機通報流程：二、危機應變小組：（一）依照感染管制中心制訂之各種型態感染監測機制主動發現，或經由醫院各單位通報之感染群聚危機事件，由感染管制中心、感染發生單位及其相關單位成立院內感染群聚危機應變小組。（二）成員職稱原職務姓名職掌組長院長指揮院感群聚危機事件及善後處事宜。副組長感管中心主任襄助指揮院感群聚危機事件及善後處事宜。處全般事宜。組員感染發生單位主管協助危機事件況處置及善後處等相關事宜。組員相關單位主管協助危機事件況處置及善後處等相關事宜。幹事感染科醫師感管師調查辦院感群聚危機事件況處置及善後處等相關事宜。三、危機應變作業：（一）感染發生單位負責感染科醫師、感管師，會同單位負責人(組長、護理長)調查收集資料，確認病例定義是否一致，將發生之人、時、地的相關性製表繪圖，調閱相關資料，參考文獻製成初步調查報告。（二）召開感染群聚危機應變小組會議討論，做成初步決議。（三）單位依危機應變小組會議討論的初步決議，實施感染控制措施，感控人員持續嚴密監測單位人員及環境，疑有共同感染源時，視情況採集單位檢體。（四）感染者或接觸者依個別情況防治追蹤，若有符合應通報衛生主管機關之疾病或事件，則呈報衛生局。（五）持續嚴密監測感染發生單位，追蹤病例及接觸者檢體培養結果，直至發生單位同類型感染新個案減少或已無新個案。（六）進一步調查加強單位感控措施，必要時召集其他相關單位共擬對策。伍、危機善後階段：一、危機原計畫：（一）對事件關係人、時、地之釐清，必要時需予相關人員輔導與安撫。（二）進損害評估。（三）密掌握後續況之發展，確實瞭解群聚感染危機事件後是否仍有後遺症發生。（四）撰寫檢討報告，將發生原因、處過程及檢討改進事項，逐級陳核，提報感染控制委員會議，整體群聚感染危機事件記錄，作為感染控制教育訓練題材及感控措施制訂之參考。二、危機檢討改進：針對危機處的過程檢討缺失，並將事件原因分析尋求改善措施，防止似事件再發生之具體方案，並作為感染管制政策修訂之依據。、結語：院內感染群聚事件不容忽視，不僅危害病患、工作人員等身心健康，金錢財物損失，一旦感染群聚擴散遏止困難時，甚且要關閉病房甚至是整個醫院！為避免感染群聚的發生，平時就該做好感染管制措施，加強感染群聚偵測機制及群聚感染危機管。而經由危機管理計畫的規劃實施，當有群聚感染危機發生時，依照步驟實施妥善處，將感染事件的損害減至最低。成大醫院新興傳染病危機管理計畫 感管中心訂97/09/10壹、前言：一、現況分析：本院為台南市唯一醫學中心，92年SARS時期，更被當時行政院長讚譽為南部的防火牆，因此有足夠的設備與能力因應可能出現的新興傳染病，一旦南部地區出現新興傳染病重症個案，本院責無旁貸需擔負起後送單位的角色，因此需制定危機管理計畫以因應。二、潛在原因：（一）醫療人員對新興傳染病不認識，以致於無法及時發現。（二）醫療人員對本院本院新興傳染病危機管理計畫之整體工作流程及其職掌不清楚，以致於無法正確通報。（三）危機應變小組對啟動機制與流程不熟悉，以致於無法及時應變與擬定策略。三、可能傷害：發生院內感染群突發，造成人員的傷害甚至生命威脅，並且有損院譽。貮、危機管理目標： 國內新興傳染病大流行時，提供本院醫療人員確知本院新興傳染病危機管理計畫之整體工作流程及其職掌。參、危機預防階段：一、危機偵測制度：（一）病患及員工發燒篩檢（二）病患旅遊史及禽畜接觸史、職業等資料詢問（三）員工咳嗽監測（四）實驗室檢體傳染病陽性結果傳呼機制二、危機教育訓練：（一）針對醫學院實習學生教導標準防護措施內容；（二）針對新進員工教導標準防護措施內容、認識法定傳染病及通報流程、本院感染管制相關政策；（三）針對全院員工提供線上法定傳染病介紹，以利隨時查詢；（四）針對急診、感染症示範病房辦理新興傳染病病人運送及相關防護、隔離措施演習。肆、危機處理階段：一、危機應變小組：依照緊急災難應變指揮體系（HEICS）規劃本院新興傳染病危機應變小組。（一）編組：本院依照各部門的功能，規劃醫療組、急診檢傷組、醫療人員監測追蹤組、公共事務及教育資訊組、醫療資源組、後勤支援組、院內感染及疾病通報組等七大組，如下表。成大醫學中心緊急災難應變指揮體系(HEICS)新興傳染病醫療應變指揮中心之組織編制召集人：醫院院長 指導：學校校長、醫學院院長 副召集人：醫院副院長執行秘書兼總發言人：醫務秘書 電話：2013醫學院副院長院內感染及疾病通報召集人：感管中心 主任電話：2545醫療資源組召集人：資材供應室 主任電話：2822醫療人員監測追蹤組召集人：勞安室 主任電話：4614急診檢傷組召集人：急診部 主任電話：2237後勤支援組召集人：院長室 行政副院長電話：2012公共事務及教育資訊組召集人：公共事務室 主任電話：2011醫療組召集人：院長室 醫務副院長電話：2013感管中心勞安室秘書室人事室總務室工務室營養部駐警隊資訊室會計室資材供應室醫療事務部秘書室護理部總務室工務室藥劑部資訊室公共事務室秘書室資訊室教學中心視聽中心暨教材室勞安室感管中心人事室急診部護理部警衛室社工部內科部、急診部重症科、外科部小兒部、家醫部麻醉部、護理部病理部、精神部藥劑部、門診部放射診斷部、婦產部（二）新興傳染病醫療應變指揮中心各組職責指導 ：學校校長、醫學院院長召集人 ：醫院院長副召集人 ：醫院副院長執行秘書兼總發言人：醫務秘書功能分組： 醫療組召集人：院長室醫務副院長 成 員：內科部、急診部、重症科、外科部、小兒部、家醫部、麻醉部、護理部、病理部、精神部、藥劑部、門診部、放射診斷部 醫療組工作職掌：1.制定疑似/確認新興傳染病病患之診斷及住院標準。2.制定疑似/確認新興傳染病病患之治療用藥準則。3.定疑似/確認新興傳染病病患之重症照護準則。4.調疑似/確認新興傳染病病患跨醫療科部之醫療照顧問 題。5.行疑似/確認新興傳染病病患住院醫療及防護分級等相 關措施。6.配本院臨床照護單位之相關醫療人力。急診檢傷組召集人：急診部主任 成 員：急診部、護理部、警衛室、社工部急診檢傷組工作職掌：1.置院外疑似新興傳染病病患篩檢診察區，避免急診單位 遭到病原菌污染而導致院內感染情事之發生。2.傷專責護理人員需依照醫囑及協助醫師進行必要檢體採集作。3.診駐衛警負責本區24小時人員安全維護工作與外部交通指揮事宜。4.工部所支援之社工師則擔任原急診志工之職務協助急診病患就診工作。5.定轉送疑似新興傳染病病患住院指定路線。監測追蹤組召集人：勞安室主任 成 員：勞安室、感管中心、人事室監測追蹤組工作職掌：1.疾病管制局規定及本院新興傳染病緊急醫療應變小組決議，辦理院內員工疫情監測追蹤事宜。2.供院方有關新興傳染病在安全衛生管理上資料建議。3.供院內員工有關新興傳染病相關資訊諮詢專線及建議。4.他院方交辦事項。公共事務及教育資訊組召集人：公共事務室主任 成 員：秘書室、資訊室、視聽中心暨教 材室、教學中心公關及教育資訊組工作職掌：1.院新興傳染病應變小組會議之行政聯繫、協助暨會議記錄。2.內疫情發生時相關視訊系統之建置及操作。3.本院收治新興傳染病通報案例之動態發佈。4.關主管機關就院內疫情相關事宜之聯繫、協助或安排。5.患所屬單位為防疫措施需要而查詢病患病情之服務事宜。6.責新聞媒體之查詢暨資訊提供。7.生署疾病管制局疫情資訊之查閱、篩選，並轉知本院各單位。8.理本院同仁有關新興傳染病防疫事宜之意見彙整暨聯繫、處理。9.關疫情所需之海報製作、攝（錄）影暨衛教/教育影帶之錄製。醫療資源組召集人：資材供應室主任 成 員：資材供應室、護理部、醫療事務部、總務室、 工務室、藥劑部、資訊室醫療資源組工作職掌：1.購組負責與供應廠商聯繫，維護新興傳染病相關醫療耗材訂購順暢。到貨核銷和會計系統維護帳務。2.管組協助感管中心新興傳染病相關醫療儀器設備調度分配，及本院資產基本檔維護。3.供應組負責新興傳染病相關藥品、消耗品撥發庫管和監控，支援藥劑部向院外調借新型流感相關藥品及疫苗。4.調配組負責新興傳染病相關防護器具撥發庫管和監控，新興傳染病相關器具消毒滅菌監測，及非新興傳染病病患醫材供應與消毒。5.縫組負責新興傳染病相關污染布品消毒和監控，維護本院布品、被服撥補作業順暢，監督下游合格廠商的洗衣場和駐本院外包人員相關新興傳染病之感控作業。6.定本院資材室因應新興傳染病防疫緊急應變計劃。7.定本院新興傳染病防疫病患使用之器械、布品回收流程。後勤支援組召集人：院長室副院長 成 員：秘書室、人事室、總務室、工務室、營養部、 駐警隊、資訊室、會計室 後勤支援組工作職掌：1.行 政：理及人力調度，警衛、勤務及運送人力調度， 工作人員宿舍、 膳食、交通之安排、醫療機 構之聯繫，與防疫計劃及經費之匯總、呈報與核銷。2.工 務：及水電空調之維護、修繕及更新。3.清 潔：環管、清潔、廢棄物(含感染性廢棄物)處理及電梯管理。4.網路視訊：電腦相關事務，網路視訊系統之建立。5.病患服務：協助醫療單位病患家屬之探訪限制，病患物資及訊息之傳送。6.膳 食：病患、員工及家屬之膳食供應及管理。院內感染及疾病通報組召集人：感管中心主任 成 員：感管中心、勞安室院內感染及疾病通報組工作職掌：1.監控及落實本院新興傳染病防治之相關措施。2.執行新興傳染病個案傳染病通報作業及相關之檢疫、隔離處置。3.與衛生機構溝通聯繫，傳輸資料以利病例審查。4.即時監測國內外新興傳染病之疫情，收集國內疾病管制局發布之相關規定與資料，並制定本院新興傳染病病患照護之感染控制措施。5.教導及示範本院新興傳染病病患病患之隔離防護措施，並配合單位實施新興傳染病病患之照護監測。6.協助全院各單位有關新興傳染病感染控制之在職教育與諮詢。7.制定及提供本院員工保健與防護之相關措施與諮詢。二、建立危機通報：本院收治疑似新興傳染病個案或接獲本市衛生單位主管機關（台南市衛生局疾病管制課）轉介疑似新興傳染病個案時，由醫療組召集人-蔡明哲主任告知院內感染及疾病通報組之召集人-劉清泉主任，即由劉清泉主任通知本院新興傳染病醫療應變指揮中心召集人- 陳院長及副召集人-醫院副院長，即進行本院新興傳染病危機管理計劃之作業。三、危機應變作業：依照本國疾病管制局公佈之新興傳染病疫情及相關規定，不定時修訂本院新興傳染病危機管理計劃之作業。本院工作人員依照新興傳染病危機管理計劃執行相關職責及作業。伍、危機善後階段：一、危機復原計畫：人員及業務隨疫情緩和情況採逐步復原，由全院應變小組會議決定支援人力的回歸，各單位因疫情支援而縮編之業務復原作業由單位主管決定。二、危機檢討改進：危機計劃平時於週感管中心週會檢討改進並提報感控委員會議，有疫情且啟動全院應變小組時則於應變小組會議檢討改進。陸、結語：多一分準備少一分傷害，新興傳染病危機管理計畫提供醫院工作人員整體工作流程及分工，期望經由危機管理計畫的規劃實施，將新興傳染病對本院所造成的影響降至最低。成大醫院病人安全危機管理計畫 品管中心訂97/07/15壹、前言：一、現況分析：國內於91年發生幾起醫療院所之醫療不良事件而造成多人傷亡後，如北城事件、崇愛事件等，將國內醫療安全的問題突顯出來，也因此直接衝擊到醫療院所與消費者的醫病關係。加上SARS（急性非典型肺炎症候群）流行，不但凸顯防疫的重要，病人就醫安全的重要性更讓所有民眾自覺，醫院也必須做出最適當的保護措施。為使醫療疏失降到最低，保障病人就醫的安全，因此衛生署於92年2月，邀集產官學界相關專家學者正式成立病人安全委員會，統整並擬定國內病人安全的目標。就醫安全是醫療機構的義務與責任，自民國 92年行政院衛生署成立病人安全委員會以來，致力推動國內病人安全，於 93年起每年訂定醫院病人安全工作目標，督促醫院全面努力推動提升病人安全， 97、98年以提升用藥安全、落實醫療機構感染控制、提升手術正確、提升病人管路安全、預防病人跌倒、鼓勵異常事件通報、改善病人交接之溝通與安全、提升民眾參與等八大項目為安全執行目標；本院僅依衛生署政策，全力制定病人安全組織推動與營造安全文化，期望營造一最安全的醫院。二、潛在原因：病人安全係對於健康照護過程中引起的不良結果或損害所採取的避免、預防與改善措施。這些不良的結果或傷害包含了錯誤、偏差與意外。，可能產生危機之誘發因素包括：病人辨識錯誤、給藥異常、跌倒、管路脫落、手術部位錯誤、財物遺失等異常事件等。三、可能傷害：依嚴重度評估其可能之傷害如下（表一）臨床結果嚴重較嚴重普通輕微更輕微病人死亡與本身病因無關，有別於病人現階段照護期望的結果。或任何下列情況：澳洲健康照護安全與品質協會所提出的警訊事件報告。 程序牽涉弄錯病人或身體部位 自殺 器械殘留 非預期性的物品需要手術去除 靜脈氣栓塞導致死亡或腦部受損 溶血性輸血 藥物錯誤導致死亡 在分娩過程中造成母親死亡或嚴重病變 嬰兒被誘拐或送錯家庭 要求的註記未符合目前法條規定病人遭到重大永久性的功能喪失感覺、運動、生理、心理， 非本身疾病因素，有別於病人照護期望結果。或任何下列情況： 因事故所造成的毀容 心理健康的病人非自願性逃跑 受到威脅或實際上遭到病人或員工干預肢體或口語上的攻擊 病人遭到永久性身體功能削減感覺、運動、生理、心理，非本身疾病因素， 有別於病人照護期望結果。或任何下列情況： 事故造成住 院日數增加 事故造成需 要手術處理 病人需要增加照護層級，包含： 重新檢查或評估 額外的檢查 轉給其他醫師 病人沒有增加照護層級、沒有受傷、沒有增加住院日數 表一 嚴重度評估準則SAC：結果表格貮、危機管理目標：一、保障病人的就醫安全。二、研發病人安全資訊系統，建構完整的全院性病人安全通報系統。三、落實以病人為中心的醫療品質提昇。參、危機預防機制：一、危機偵測制度：異常事件通報系統。二、危機教育訓練：病人安全與用藥安全、建構病人安全資訊系統、與醫策會相關網站結合，並將病人安全有關事件及案例作有效分析（如：根本原因分析），以提供教育訓練資源；在分析及對策設計時，有處理步驟可資參考，且有針對共通性及各科部特性設計相關教育訓練內容，讓員工都能瞭解其內容，且教育訓練結果有成效評估和回饋作業。肆、危機處理階段：一、危機應變小組：(依計畫性質可科部內部編組或提升為全院應變小組編制)（一）編組:品質管理中心、病人安全委員會。（二）職掌: 1.品質管理中心：2004年1月成立品管中心，為院內一級單位，設有主任一名負責中心業務之規劃、管理、統籌；副主任一名副主任協調辦理本中心相關業務；2005年7月設立技士一名專責全院病人安全之意外事件督導、員工在職訓練及PGY業務，致力提高病人醫療品質與病人安全。2.病人安全委員會：本院也於92年12月第174次院務會議決議中，設置病人安全委員會，除了提升醫療醫療品質外，更致力於病人安全的提昇，期望從醫療人員及醫療機構面向去建立病人安全的模式，同時也可以從病人的角度，提供醫療安全資訊，發展提昇病人安全的機制以確保就醫品質。其執掌包括：研議病人安全政策方針、建立院內免責之異常事件通報機制與風險管理機制、收集與分析院內異常事件報告並研擬改善建議、訂定病人安全教育訓練實施計劃、審議及獎勵病人安全相關研究計畫、其他有關病人安全之事宜。（三）組織動員能力:1.本院病人安全委員會之召集人為品管副院長，執行秘書為品管中心組員。病人安全委員會主要推動醫院病人安全政策及執行。如組織結構圖（圖一、二）2.定期每月於護理部部務會議提報與病人安全通報事件統計資料。3.每月整理病人安全通報之人次及原因，作成月報、季報及年報並在病人安全委員會會議報告檢討。定期每三個月或視需要召開會議，擬訂全院性之病人安全作業與管理規範，並確實執行，及檢討院內醫療錯誤及醫療不當與病人安全通報事件的各項根本原因，建置內部通報系統，並予以改善。 4.有設立跨部門檢討的機制：重大病人異常事件需照會相關科部，召開跨部門討論會後呈報院方，並在病人安全委員會中報告，提出預防與改善措施。5.建置標準的作業程序：訂定全院性病人安全作業規範與執行方針。圖一 全院醫療品質暨病人安全委員會組織結構圖院長副院長品管中心病人安全委員會醫療品質審議委員會品管中心工作小組行政品質組醫療品質組病人安全組教育訓練組圖二 病人安全委員會組織結構圖 召集人：醫療副院長副召集人：品管中心主任執行秘書臨床醫療部主任（24）護理部主任藥劑部主任營養部主任工務室主任資訊室主任法律顧問社會人士二、建立危機通報： 異常事件通報流程如下列（圖三）是否醫療行造成危及生命安全發生單位或個人填寫異常報告表、病人意外事件報告等單張。單位主管批示部室主任批示會簽相關單位品質管理中心事件造成危及生命安全（嚴重及永久性之器官傷害或死亡）、發生糾紛、訴諸法律、設備毀損需動支大量經費修復時1.正本存留品質管理中心存檔（影本分送原單位及會簽單位存留）。2.病人安全委員會依事件的傷害嚴重程度及特殊性與相關單位協商，系統性蒐集資料及分析根本原因，提出改善措施或適當的處理。3.案例提至病人安全委員會會議中討論，以作為臨床醫療作業之教案。院長室呈判結案1. 於事件發生時應立即口頭呈報單位主管，二十四小時內填寫報告表。2. 目前院內已建立的表單：異常報告表、病人意外事件報告、氣管內管非計畫性拔除事件報告、給藥異常事件報告或跌倒異常事件報告。三、危機應變作業：（一）如有危害到病人生命安全之異常事件發生時，應立即通知醫師做緊急處置，使病人傷害減到最低。（二）發生（發現）異常事件之當事人，需儘快向單位或值班護理長口頭報告事情之詳細經過，如有暴力行為發生時需再通知警衛，護理長應視情況採取應變措施。 （三）發生（發現）異常事件之護理人員應於24小時內完成異常事件通報處理單，交班給單位護理長或護理長代理人，視需要會簽主治醫師後，呈報負責督導長副主任、主任，視嚴重情況分級呈報。（四）護理部根據異常事件通報處理單做實地調查，並採取適當的處理措施，以預防類似事件的再發生。 （五）若發生之事件涉及本院其他部門或人員時，則異常事件通報處理單於護理部處理後轉會相關單位主管。（六）護理部定期做異常事件分析檢討報告，並追蹤改善措施。異常事件通報處理單應建檔與管理。伍、危機善後階段：一、將病人安全有關事件及案例作有效分析（如：根本原因分析），並擬訂改善對策。二、設立跨部門檢討的機制，並擬訂安全工作程序與作業準則。三、應檢討醫療錯誤及事件之發生，建置不以懲罰為原則的內部通報系統，以提供安全的醫療作業環境，並提升病人診療照護的安全性。四、建置全院性病人安全作業規範與執行方針。陸、結語：提升病人安全、降低醫療錯誤是21世紀各國醫療體系改革的重要方向之一，而且醫院是讓病人療傷止痛的避風港，其醫療過程中有可能存在相當的風險與傷害，所以病人的共同參與在積極有效的改善作為中，更扮演相當重要的推手；本院每年度積極配合國家推動相關病人安全政策，且目前醫院評鑑改革的重點中亦強調病人安全、以病人為中心及危機管理機制，其希望醫院能建構安全體制的組織文化，培養工作人員正確態度提供病人安全有品質的就醫環境。而且病人安全是醫療品質的根本，也是醫院和病人之間最基本的共同目標，希望大家能齊心努力，共同營造安全的醫療環境，邁向世界一流的醫療品質。成大醫院公關形象（媒體新聞事件）危機管理計劃 公共事務室訂97/07/04壹、前言：現今社會，媒體蓬勃發展，電子媒體新聞台更是24小時不間斷播出需求及所謂爆料文化之流行，再加上民眾已將就醫過程視為消費行為，對於醫療服務的期待與要求亦與日提高。醫院對於媒體新聞事件，尤其是可能對醫院聲譽損害之危機管理計畫，更趨重要。貮、危機管理目標：減少、控制對醫院造成的損害，順應事件的變化，營造正面的形象。參、危機預防階段：建立重大新聞事件(含醫療不良事件)作業標準書，如遇重大聞事件或有醫療不良事件案例相關單位得以隨時運用之，增強醫院對外說明之應變能力。肆、危機處理階段：一、危機應變小組：（一）編組：醫療副院長、新聞發言人、事件相關單位主管及公共事務室。（二）職掌：建立院內共識，對外提供統一新聞發布及相關接待事宜。（三）組織動員能力: 公共事務室承辦人通報相關單位主管或當事人，告知新聞事件內容後相關單位進行事件原因查證，並由公共事務室主任通報新聞發言人，必要時依新聞發言人指示召開緊急協調會，由新聞發言人審核後統一對外說明或授權於公共事務室對外說明。二、建立危機通報: 訂定重大新聞事件(含醫療不良事件)作業標準流程圖。重大新聞事件(含醫療不良事件)作業標準流程圖權責單位重大新聞事件(含醫療不良事件)作業標準流程圖說明通報單位公共事務室承辦人公共事務室承辦人公共事務室主任相關單位公共事務室主任院長(或值班副院長)、當事及相關單位主管、當事人新聞發言人相關單位公共事務室完 成蒐集並追蹤後續新聞報導臨時記者會對外說明統一對外說明或E-mail新聞稿如涉及病人隱私，當事科部需取得病人本人或法定代理人取得個人病歷資訊公開或使用同意書否是否否是是是否召開臨時記者會說明新聞發言人審核新聞稿送公共事務室相關當事單位擬定新聞稿通報新聞發言人，必要時召開相關單位緊急協調會是否重大新聞事件通知相關當事單位進行查證及提出初步說明是否召開臨時記者會說明是否事件發生暨通報受 理是否醫療不良事件通報醫療副院長及新聞發言人召開相關當事單位協調會 三、危機應變作業：掌握正確資訊，為對外提供資訊一貫一致的回應、避免前後不一的說法，建立新聞發言人統一對外發言。伍、危機善後階段：一、危機復原計畫：若事件造成人身、聲譽損害結果時，處理方式則以控制、降低損害為優先，擬出具體可行的改善措施並執行後，適時對外發布訊息為策略目標。二、危機檢討改進：蒐集並追蹤後續新聞報導，並針對缺失確實檢討改進；處理過程有無缺失？是否適當一併檢討。防止下一個危機的發生。 陸、結語：危機發生後，經由妥善處理，而得到正面效果，不怨天尤人，誠意面對問題，找出適當的解決方案，化危機為轉機。成大醫院民眾抱怨（意外事件反映）危機管理計畫 公共事務室/秘書室訂97/07/11壹、前言：一、現況分析：現今醫療環境不再侷限以單一醫療人員提供醫療服務，取而代之的是以醫療團隊共同提供醫療服務，再者在目前服務掛帥、資訊充斥的時代，民眾只要覺得在接受服務之過程某一環節不夠滿意，或在其隨手可得之醫療資訊中與醫療服務提供者之意見不一致，就可能爆發衝突。二、潛在原因：民眾因無法認同本院之作業流程或說明，採取偏激手法以達目的。三、可能傷害：破壞公物甚至傷及處理同仁。貮、危機管理目標：制定民眾喧嘩滋擾事件危機處理流程，降低可能傷害至最小。參、機預防階段：一、危機偵測制度：處理人員儘可能將反映民眾帶至有監視錄影設備之空間協談。當發現當事人之情緒逐漸高漲，可勸請當事人冷靜，並告知若無法控制情緒，並有妨礙公務或傷人之虞，將啟動通報。二、危機教育訓練：處理人員每年需進行2個小時以上之緊急災害教育訓練。肆、危機處理階段：一、危機應變小組： (依計畫性質可科部內部編組或提升為全院應變小組編制)（一）編組：以醫療副院長為應變小組召集人，醫務秘書為副召集人總務室(駐警隊)、秘書室及相關醫療科部為當然成員，公共事務室為執行秘書。（二）職掌：掌管反映民眾有妨礙公務進行或滋擾事件之危機應變事宜。 (三)組織動員能力：公共事務室承辦人通報相關單位主管或當事人，告知意外事件內容後相關單位進行事件原因查證，並由公共事務室主任通報醫務秘書，必要時依醫務秘書指示召開緊急協調會，研議後續處理重點。二、建立危機通報：由第一線處理人員啟動通報機制，通知駐警隊(分機2166)，再由駐警隊決定是否通知管區派出所。三、危機應變作業：由第一線處理人員視狀況通報駐警隊，明確告知事發地點、滋事人數、性別、現場狀況。發生於公共區域或行政首長室時，先由駐警陪同處理人員將滋事民眾帶至公共事務室或有錄影設備之空間，待當事人情緒平緩後依民眾反映意見處理流程（如下圖）進行了解及處理；若當事人仍無法控制情緒，則由駐警隊通報管區派出所處理。民眾(含員工)反映意見處理流程圖權責單位民眾(含員工)反映意見處理流程圖說明公共事務室權責人員公共事務室權責人員公共事務室權責人員公共事務室權責人員公共事務室權責人員權責主管伍、危機善後階段：一、危機復原計畫：若事件造成環境設備、人身損害結果時，處理方式則以控制、降低損害為優先，並對損害程度加以復原及慰問。（一）公物遭破壞者： 1.拍照存證並保留事件發生錄影畫面，簽報管理階層知悉。 2.由事發現場當事單位簽陳後續復原手續。（二）同仁因公受傷者： 1.受傷同仁先至急診驗傷（先欠款），取得驗傷單（診斷證 明書），再簽請核發慰問金及吸收醫療費用。 2.通報人事室提供心理支援或支助。二、危機檢討改進：危機解除後一周內邀集小組成員召開危機檢討會，針對缺失確實檢討改進：處理過程有無缺失？流程是否適當？一併檢討。並做成紀錄呈核，以防止下一個危機的發生。陸、結語：唯有更加嚴謹控管所有服務流程並徹底改變服務心態，根本落實以病人為中心、積極實現民眾最理想的健康照護中心之願景，才能讓廣大民眾受惠，降低抱怨，進而避免危機產生。成大醫院財務危機管理計畫會計室訂97/08/15壹、 前言： 一、現況分析： 97年6月底成大醫院財務狀況：（一）資產負債業主權益：總資產90億8,440萬元（流動資產44億7,272萬元、準備金2億4,718萬元、固定資產41億8,367萬元、無形資產4,645萬元及其他資產1億3,438萬元）、負債總額15億9,857萬元（流動負債10億1,572萬元、其他負債5億8,285萬元）及業主權益74億8,583萬元。（二）97年上半年營運收支： 總收入34億8,651萬元、總支出32億6,306萬元及賸餘2億 2,345萬元。（三）未來重大專案計畫工程款支出： 目前擴建大樓正在興建，估計總工程費22.5億元，預計於 99年完工，該工程費用其中教育部補助金額11.25億元， 校部補助3億元，本院應自籌經費8.25億元，另工程物價 指數調整約需增加3億元；舊院區整建工程計畫經費8億 元，期程99年-101年，其中教育部補助3.33億元，本院需 自籌4.67億元。（四）97年6月財務指標： 流動比率4.40（流動資產/流動負債）、負債比率0.176 （負債總額/資產總額）、淨利率6.4%【(總收入-總支出)/ 總收入】。二、潛在原因：（一）本院最主要營運收入為醫療服務收入及部分教育部教學研 究補助款，而醫療收入來源最大為中央健保局之給付醫療 款，近年來健保局健保政策逐年修正，實施醫院總額制度 與DRG支付項目逐年增加，造成健保醫療收入緊縮情形，影響醫院醫療收入甚遽，如何因應健保政策並增加自費治療處置或手術項目，應是達到穩定收入及開源之方式。 (二)另一收入來源為教育部教學研究補助款，因中央補助款分 配因素，本項補助款有逐漸減少之情形，如何加強本院在 教學研究訓輔方面之質與量以爭取教育部補助款並降低 對盈餘之衝擊，亦是未來努力之方向。（三）在擴建大樓完工後，各項儀器設備之購置與人員增聘，維