正性肌力药与血管扩张药的ppt课件.ppt

正性肌力药与血管扩张药的临床选用 1 前言 正性肌力药与血管扩张药的临床选用原则1 要有明确的临床疾病诊断 2 要用最少的药物达到最好效应 2 一 肾上腺能神经与效应器效应 表一肾上腺素能神经兴奋 3 二 儿茶酚胺类药对正常人的血流动力影响 表二受体效应 4 表三心血管效应 5 自主神经系统的受体及其功能 6 自主神经系统的受体及其功能 7 自主神经系统的受体及其功能 8 9 异丙肾上腺素 受体激动剂 对 1和 2受体均有强大的激动作用 对 受体几无作用 作用于心脏 1受体 使心收缩力增强 心率加快 传导加速 心输出量和心肌耗氧量增加 作用于血管平滑肌 2受体 血管总外周阻力降低 冠脉亦不同程度舒张 其心血管作用导致收缩压升高 舒张压降低 脉压差变大 支气管平滑肌松驰 促进糖原和脂肪分解 增加组织耗氧量 10 救治心脏骤停 心腔内注射0 5 1mg 三度房室传导阻滞 心率每分钟不及40次时 可以本品0 5 1mg加在5 葡萄糖注射液200 300ml内缓慢静滴 11 12 去氧肾上腺素 肾上腺素受体激动药 本品为直接作用于受体的拟交感胺类药 但有时也间接通过促进去甲肾上腺素自贮存部位释放而生效 血管收缩 外周阻力增加 使收缩压及舒张压均升高 可激发迷走神经反射 使心率减慢 由此可治疗室上性心动过速 冠状动脉血流增加 13 去氧肾上腺素的临床应用 血管收缩 加入局麻药升高血压 轻或中度低血压 肌内注射2 5mg 再次给药间隔不短于10 15分钟 静脉注射一次0 2mg 按需每隔10 15分钟给药一次阵发性室上性心动过速严重低血压和休克 包括与药物有关的低血压 14 去氧肾上腺素 高血压 冠状动脉硬化 甲亢 糖尿病 心肌梗死者禁用 近两周内用过单胺氧化酶抑制剂者禁用 15 静脉泵持续应用剂量及注意事项 16 多培沙明 新合成的拟肾上腺素类药物 化学结构与多巴胺相似 有很强的 肾上腺素能受体兴奋作用 能显著的扩张动脉血管 能增加心肌 肾脏 肝脏 骨骼肌的血流量 降低心脏后负荷 对心脏 肾上腺素能受体和多巴胺受体兴奋作用较弱 能使心肌收缩力加强 心率加快 并有稍微的排钠利尿作用 适用于治疗急性心力衰竭和心脏手术后低心输出量 17 可有恶心 呕吐 心动过速 胸痛或心绞痛 室性异位节律和室颤 发生率为 且在剂量减少和滴注结束时迅速发生 中性粒细胞和血小板减少等 故血小板减少症患者忌用 缺血性心脏病 糖尿病及低血钾患者慎用 多培沙明 18 多巴胺 小剂量时 每分钟按体重0 5 2ug 主要作用于多巴胺受体 使肾及肠系膜血管扩张 肾血流量及肾小球滤过率增加 尿量及钠排泄量增加小到中等剂量 每分钟按体重2 10ug 能直接激动 1受体及间接促使去甲肾上腺素自储藏部位释放 对心肌产生正性应力作用 使心肌收缩力及心搏量增加 最终使心排血量增加 收缩压升高 脉压可能增大 舒张压无变化或有轻度升高 外周总阻力常无改变 冠脉血流及耗氧改善 19 大剂量时 每分钟按体重大于10ug 激动 受体 导致周围血管阻力增加 肾血管收缩 肾血流量及尿量反而减少 由于心排血量及周围血管阻力增加 致使收缩压及舒张压均增高多巴胺对于伴有心肌收缩力减弱 尿量减少而血容量已为补足的休克患者尤为适用 补充血容量后休克仍不能纠正 尤其有少尿及周围血管阻力正常或较低的休克 多巴胺 20 对心肌产生正性肌力作用 主要作用于 1受体 对 2及 受体作用相对较小能直接激动心脏 1受体以增强心肌收缩和增加搏出量 使心排血量增加可降低外周血管阻力 后负荷减少 但收缩压和脉压一般保持不变 或仅因心排血量增加而有所增加能降低心室充盈压 促进房室结传导由于心排血量增加 肾血流量及尿量常增加多巴酚丁胺并不间接通过内源性去甲肾上腺素的释放 而是直接作用于心脏 多巴酚丁胺 21 用于器质性心脏病时心肌收缩力下降引起的心力衰竭 包括心脏直视手术后所致的低排血量综合征 作为短期支持治疗 多巴酚丁胺 22 静脉泵持续应用剂量及注意事项 假定一60kg体重患者1 g kg minx60minx60kg 3600 g1ml h 3600 g3600 g mlx50ml 180mg180mg 公斤体重 60kg 3 23 磷酸二酯酶抑制剂正性肌力作用主要是通过抑制磷酸二酯酶 使心肌细胞内环磷酸腺苷 CAMP 浓度增高 细胞内钙增加 心肌收缩力加强 心排血量增加 而与肾上腺素 1受体或心肌细胞Na K ATP酶无关血管扩张作用可能是直接作用于小动脉或所致 从而可降低心脏前 后负荷 降低左心室充盈压 改善左室功能 增加心脏指数 但对平均动脉压和心率无明显影响小剂量时主要表现为正性肌力作用 当剂量加大 逐渐达到稳态的最大正性肌力效应时 其扩张血管作用也可随剂量的增加而逐渐加强 米力农 24 静脉泵持续应用剂量及注意事项 25 表四正肌扩管药血流动力学影响 26 三 血管扩张药效应 表五血管扩张药对血流动力学影响 27 静脉泵持续应用剂量及注意事项 28 静脉泵持续应用剂量及注意事项 29 30 四 临床治疗血流动力学紊乱药物的选用及剂量 首先最重要的是临床诊断什么原因导致的低血压 低心排 发生心衰的是左心还是右心或是全心衰 31 影响心输出量 CO 的基本因素 心率前负荷心输出量 CO 后负荷心肌心缩力心肌收缩协调性 即心肌顺应性 32 以下病例说明诊断与药物选择的重要意义 病例1患者女性43岁诊断 风心病 二尖瓣重度狭窄 房颤 辅助检查 二尖瓣口面积0 57cm2 左心室舒张末内径为31mm 心胸比0 87 全麻体外循环 中度低温下行MVR 术后出现低心排 选用正性肌力药 多巴胺10 g kg min肾上腺素0 15 g kg min异丙肾上腺素 1mg 250ml 10ml h 33 心率110 130次 min血压78 80 60 70mmHg手术结束回ICU后上述情况继续恶化 血压下降至40 50 30 40mmHg 加快升压药输注后未见好转 出现微循环障碍 肢端凉 无尿 CVP16 18mmHg 修正诊断充血性心衰 左心 低心排 高阻型 34 处理措施1 停正性肌力药多巴胺 肾上腺素 保留异丙肾上腺素 2 应用血管扩张药硝普钠 硝酸甘油 3 应用大剂量利尿药 结果血压逐渐回升 在15min内达100 115 60 70mmHg心率110 10次 min 痊愈出院 35 例2患者女性28岁诊断 细菌性心内膜炎 二尖瓣腱索断裂 二尖瓣重度关闭不全 全麻体外循环下行MVR 心脏复跳后 从气管导管内吸出大量血性渗出液 延长体外循环辅助时间 并用PEEP5cmH2O 36 心血管用药异丙肾上腺素 硝酸甘油 硝普纳 停体外循环辅助后 出现低心排 心率140次 min 血压70 90 30 50mmHg LAP15cmH2O 加用多巴胺5 8 g kg min仍不见好转 修正诊断充血性心衰 左心 低心排 低阻型 37 处理措施1 停用血管扩张药和异丙肾上腺素 2 加用肾上腺素0 15 0 2 g kg min 3 PEEP调至8cmH2O 4 应用血浆及白蛋白 结果循环功能恢复正常 五天后脱离呼吸机 痊愈出院 38 例3患者女性38岁诊断 风心病 二尖瓣狭窄 中度 伴关闭不全 全麻体外循环行MVR 心脏复苏后 心肌收缩无力 心率以异丙肾上腺素维持在90 110次 min 同时加用了硝普钠 硝酸甘油 多巴胺5 g kg min 试停体外循环5次未成功 LAP 35cmH2O 39 修正诊断心脏瓣膜置换术后急性左心功能衰竭处理措施1 体外循环改为左心辅助循环 并延长4 6小时辅助时间 2 继续应用扩血管药 3 多巴胺改为多巴酚丁胺10 15 g kg min 4 利尿 5 静滴极化液 6 给予护心通 40 结果患者心功能恢复 LAP下降至正常 循环趋于稳定 康复出院 41 微量泵持续静脉应用剂量及注意事项 微量泵持续静脉应用剂量及注意事项 xls 42 升压药与血管扩张药共同配制的药物 去甲肾上腺素8mg 利其丁10mg 50ml 静脉泵维持 1 2 1 3 1 4 Kg ml h或18 12 6ml h 43 CAD冠状动脉性心脏病coronaryheartdiseasePDA动脉导管未闭patentductusarteriosusTOF法乐四联症TetralogyofFallotASD房缺atrialseptaldefectVSD室缺ve