中枢性尿崩ppt课件.ppt

尿崩症 1 尿崩症 DI 下丘脑 神经垂体发生功能低下 抗利尿激素 AVP 分泌和释放不足 或肾脏对AVP反应缺陷而引起的一组临床综合征 表现为多尿 烦渴 多饮 低比重尿和低渗透压尿 2 抗利尿激素 ADH 在下丘脑前部的视上核 视前核和室旁核等部位分泌经过下丘脑垂体束和垂体门脉循环运送并储存到垂体后叶 当脑外伤 脑积水 下丘脑垂体部位肿瘤 动脉瘤时可造成上述部位解剖或功能性损伤 使抗利尿激素 ADH 分泌或释放减少形成尿崩症 抗利尿激素 ADH 3 中枢性尿崩CDI病因与分类 先天性 家族性中枢性尿崩症CDI 家族性垂体功能减退症 先天性巨细胞病毒感染所致 获得性 中枢性尿崩症CDI及创伤 手术 肿瘤 缺血 感染 自身免疫等致 中枢性尿崩症又称特发性尿崩症 4 病理生理 正常人尿 浓缩 稀释 饮水血浆渗透压细胞外液升高AVP增加排浓缩尿高渗尿 渴感中枢饮水多稀释血液 细胞外液降低AVP减少排稀释低渗尿 渴感中枢饮水减少稀释血液 尿崩症AVP不足肾脏不能重新吸收水排出尿渗透压持续低烦渴多饮 5 临床分型 暂时型 最为常见 1 7天 三相型 多尿1 7天后出现24小时到数天的缓解 继续尿崩 持续性尿崩症 广泛的下丘脑和垂体柄部位的损伤 部分性尿崩症 多尿持续2 3天后总尿量逐渐相对减少 6 急性尿崩症 急性尿崩症可导致高渗高钠 脑组织细胞内脱水 脑体积缩小及蛛网膜下腔出血和高渗性脑病的发生 7 中枢性尿崩症CDI 中枢性尿崩症 centraldiabetesinsipidusCDI 因为下丘脑前部核团 垂体柄 垂体后叶病变所造成的抗利尿激素 antidiuretic ADH 又称血管加压素 antivasopressin AVP 缺乏 导致肾小管远端和集合管对水的通透性明显降低 尿液回吸收和浓缩障碍 临床表现为排出大量低渗 低比重尿 烦渴 多饮 每天尿量约为3000 10000ml之多 8 下丘脑 神经垂体分泌AVP不足 中枢性肾脏对AVP反应缺陷 肾性 主要表现 多尿 烦渴 多饮 低比重尿 低渗透压尿 9 AVP的结构和合成 精氨酸血管加压素 9肽 分子量1084AVP NPII 运载蛋白II 信号肽 AVP序列 神经垂体素转运蛋白II序列 残基多肽 39a 10 AVP的结构和合成 下丘脑视上核 室旁核 AVP NPII分泌颗粒 纤维束通路 垂体后叶贮存 血浆容量 血渗透压感受器释放入血 11 AVP受体 G蛋白偶联受体 加压素 催产素受体家族成员V1aR 血管和肝脏参与调节器节血管活性和肝糖原代谢V1bR 垂体ACTH细胞 肾脏 肾上腺 子宫肌层V2R 肾小管 调节体内水代谢基因突变 致肾性尿崩症 12 AVP的作用 调节体内水代谢 维持水平衡促进平滑肌收缩 周围及内脏小动脉失血和失水时催产 排乳作用 微弱 直接促进ACTH释放其它 增加记忆功能 促进肝糖原分解 13 AVP的作用 调节体内水代谢 维持水平衡AVP 远曲小管和集合管 AVPR结合 激活蛋白激酶 膜蛋白磷酸化 水孔蛋白2表达 水份重吸收 14 AVP分泌的调节 血浆渗透压感受器 主要 血钠浓度 血浆渗透压295mOsm AVP分泌达最大值容量感受器 血容量剧烈变化时 化学感受器 颈动脉体 Po2 Pco2 促进AVP释放 15 肾性尿崩症 肾性尿崩症又称抗利尿激素不敏感综合征肾脏对AVP的敏感性下降致多尿现象 特征 肾小球滤过率和溶质排泄正常 血浆AVP水平正常甚至升高 外源性AVP治疗无效或疗效很差 16 遗传性 X连锁隐性遗传 编码肾AVP受体基因突变 90 常染色体隐性遗传 编码水孔蛋白2基因突变 10 继发性 肾小管功能损害 慢性肾盂肾炎 药物 电解质紊乱 17 肾性尿崩症的病因和发病机理 肾脏对AVP反应的各环节损害AVP受体缺陷 基因突变 酶或细胞膜钠泵的抑制腺苷环化酶活性降低靶细胞数目减少钙在肾沉积低钾 18 妊娠期尿崩症 妊娠中期开始 分娩后终止可能原因肾小管对AVP敏感性下降肾脏产生PG增加 拮抗AVP胎盘产生AVP酶 AVP代谢廓清增加未妊娠前已有轻的中枢性尿崩症 19 临床表现 多尿 2 5 20L 24h烦渴 多饮 饮水量5 20L 24h 喜冷饮 部份病人失水征 高钠血症部份病人水中毒原发病的临床表现20y前发病多伴生长发育迟缓 不同程度垂体前叶功能 20 辅助检查 尿比重 多 1 005 部份达1 010血渗透压正常或增高尿渗透压降低 200mOsm kgH2O高渗盐水试验 3 盐水0 1ml kg min滴注 刺激内源性ADH分泌 21 辅助检查 禁水加压素试验原理 正常人 禁水 血容量 AVP分泌 尿量减少 尿渗透压 血渗透压无改变中枢性尿崩 禁水 血容量 AVP分泌不足 尿量不明显减少 尿渗透压不 血渗透压可升高 对加压素有反应 22 辅助检查 禁水加压素试验肾性尿崩症 禁水 血容量 对AVP反应不足 尿量不明显减少 尿渗透压不 血渗透压可升高 对加压素无反应 23 辅助检查 禁水加压素试验方法 先测3天尿量以估计禁水时间 禁水前测 体重 血压 尿比重 血尿渗透压 每1 2h检测体重 血压 尿比重 尿渗透压1次 最长维持18h 至 血压明显 或体重 3 或有明显精神症状 或至 平台期 检测所有指标后 加压素5U皮下注射 1h后再测所有指标 24 辅助检查 禁水加压素试验注意事项 与病人充分沟通 取得病人配合 试验过程密切观察病人 不禁食 检测尿比重时 注意进行室温校正 明显高血压或有心脏病慎用加压素怀孕或未排嗜铬瘤者禁用 25 辅助检查 禁水加压素试验结果分析 正常人 禁水后尿量渐少 尿渗透压渐高 血渗透压不变 可耐受18h 注射加压素后尿渗透压不变 完全性中枢性尿崩症 血渗透压 300mOsm kgH2o尿渗透压 血渗透压注射加压素后尿渗透压 50 26 辅助检查 禁水加压素试验结果分析 部份性中枢性尿崩症 血渗透压 300mOsm kgH2o尿渗透压 血渗透压 1 1 5注射加压素后尿渗透压 9 50 肾性尿崩症 禁水反应与中枢性相同注射加压素后尿渗透压 9 27 辅助检查 去氨加压素 DDAVP 弥凝 半衰期为AVP3倍治疗试验2 4ug 皮下注射 12h一次 共2d无烦渴和多尿 且无水中毒 9 1可能为中枢性无多尿仍烦渴 且水中毒 20 1可能精神性烦渴无反应 肾性尿崩症 28 辅助检查 血AVP检测正常1 5ng l影像学检查蝶鞍X光检查垂体CT或MRI 诊断价值更高 垂体后叶高信号消失 中枢性尿崩特征改变其它检查 电解质 肾功能 激素眼底检查 29 诊断标准 尿出量大于入量 尿量超过2 3L 天 尿比重低 在1 001 1 005之间 尿渗透压低 50 150mOsm kg H2O 30 诊断标准 血钠正常或增高 口渴明显 应除外血糖和血尿素增高 升高所引起的渗透性利尿 限水实验是诊断尿崩症和判断ADH缺乏程度的常用方法 31 鉴别诊断 高渗性多尿 糖尿病 尿素增高 高蛋白 高能营养时 肾上腺皮质功能减退低渗性多尿 肾功能不全 高钙血症 失钾性肾病 肾性尿崩症 精神性烦渴 32 诊断思路 多尿 尿比重高渗性多尿低渗性多尿 糖尿病等测尿量 禁水加压素试验 正常 中枢性 肾性 影像学检查 病因鉴别 33 治疗 中枢性尿崩症病因治疗替代治疗 垂体后叶素水剂 皮下 5 10U 次 bid或tid 适用于暂时性 长效尿崩停 鞣酸加压素油剂 5U ml从每次0 1ml起 深部肌注 约维持1周过量 感染 34 治疗目的 是减少尿量的排出 补充体液的丢失 维持正常的血浆渗透压 在治疗中需要强调两点 尿崩症从尿中丢失的是水而不是钠盐 所以 用盐水来补充大量尿液排出的治疗方法是错误的 尿崩症的急性期是一个动态的过程 因此治疗方案不能一成不变 35 36 治疗原则 清醒的病人一般可以口服补充液体 而不必进行电解质的替代治疗 因为患者能在正常渴感支配下保证足够的入量 昏迷或渴感减退的患者 可经静脉补充低渗液体 一般根据液体出入量和体重变化来保证患者的液体出入平衡 37 治疗目的 对一些需要限制补液的患者 如老年人 心脏病及儿童 和尿量超过250ml h或6 7L 天伴尿比重低于1 003 血钠升高的患者 应给予ADH 减少患者的尿量和补液量 但须注意ADH的用量 防止用良不足患者脱水和用量过大造成ADH异常增多综合症 SIADH 38 治疗 1 脱氨 8 右旋精氨酸血管加压素 DDAVP 人工合成加压素类似物 弥凝 N端半胱氨酸脱氨基 抗氨基肽酶分解 半衰期 3倍第8位右旋精氨酸代替左旋精氨酸 加压作用 抗利尿作用 几乎无加压作用 39 治疗 激素替代治疗神经垂体素5 10u皮下注射维持4 6h抗利尿激素5 10u6 8h可重复尿崩停 鞣酸抗利尿激素 0 1ml 次开始逐渐递增防过量可升高血压合并高血压 冠心病 哮喘应减量 40 治疗 非抗利尿激素类氢氯噻嗪 利钠 利水 血容量 刺激AVP分泌 口服药物 用于部份性中枢性尿崩症肾小球滤过率减少25 50mg bid限制钠盐摄入 补钾 忌咖啡和可可类氯磺丙脲 增加远曲小管cAMP形成 促AVP释放对肾性尿崩症无效0 125 0 25g qd bid低血糖 白细胞减少 肝损害 水中毒 41 治疗 安妥明 刺激AVP释放 或延缓降解0 5 0 75 tid肝