妇产科防粘连指南ppt课件.pptx

手术防粘连指南最新解读 1 粘连是严重公共卫生问题 2 盆腔粘连与妇科手术 盆腔粘连患者中79 有妇产科手术史其它因素 子宫内膜异位症 感染 异物等 3 开腹术后粘连发生率 AzzizR etal SurgGynecolObstet1993 177 135 139 GehlbachD L etal IntJGynaecolObstet1993 40 45 50 FranklinR R etal ObstetGynecol1995 86 335 340 TulandiT etal ObstetGynecol1993 82 213 215 LarssonB etal FertilSteril1995 63 709 714 SekibaK etal ObstetGynecol 1992 79 518 522 4 腹腔镜术后粘连发生率 DiamondM etal FertilSteril1991 55 700 704 MaisV etal HumReprod1995 10 3133 3135 KecksteinJ etal HumReprod1996 11 579 582 MaisV etal ObstetGynecol1995 86 512 515 5 不同术式后粘连发生率 腹腔镜手术也不能完全防止粘连的发生 6 妇产科粘连的危害 7 盆腔粘连与CPP的关系 所占比例 8 盆腔粘连与不育的关系 30 40 不孕症由子宫内膜异位 感染 输卵管堵塞引起的粘连导致影响卵子排送破坏输卵管功能输卵管闭塞 取决于粘连的部位 程度 致密性及引起粘连的原因 9 盆腔粘连与肠梗阻的关系 经腹子宫切除后最为常见常见的粘连部位 大网膜和回肠常在术后多年才发生 身材矮胖的妇女易发 二进宫 的病人往往被普外科收治 所以没有引起妇产科医生足够的重视 10 盆腔粘连发生因素 妇产科手术相关技术机械损伤异物 缝线脱水出血腹腔镜的持续气腹腹腔镜的光源长时间照射 11 精细手术 meticuloussurgicaltechnique 更为细致的建议 2007年以后 重视手术计划 在术前充分评估风险与获益减少电凝频次 缩短电凝时间 在电凝后吸走液化的组织切割组织 减少电灼伤缩短手术时间需要的时候 频繁的冲洗和吸净尽量采用腹腔镜手术腹腔镜手术的气腹压力 12 SOGC 加拿大妇产科医师协会 临床实践指南 粘连预防证据支持 外科技术方面精细外科技术 但并不完全避免粘连发生子宫内膜异位症或慢性盆腔炎症可增加粘连形成风险子宫肌瘤剔除术的患者具有较高粘连风险期望保留生育力女性 粘连将增加输卵管不畅风险具有手术粘连形成风险患者 应考虑应用辅助防粘连措施 13 ANGEL欧洲妇科手术防粘连指南2012 1 对于预定接受开腹或腹腔镜下腹部手术的患者 应在获得知情同意前充分与其讨论术后粘连形成的发生风险2 医师需在腹部外科手术中尽力减少术后粘连发生 更好地履行对患者的关护责任3 医师至少应对于以下具有高度粘连形成风险的手术患者 采取常规的防粘连策略 包括 卵巢手术子宫内膜异位症手术输卵管手术子宫肌瘤剔除术粘连松解术 14 ANGEL欧洲妇科手术防粘连指南2012 4 良好的手术技术是任何粘连减少的基础5 医师应考虑将防粘连阻隔剂的使用作为粘连减少策略的组成部分常规手术中具有安全性与有效性证据支持的防粘连制剂应作为重点考虑实际应用中 易用性与经济性应作为常规实践选择的影响因素6 良好的医疗实践要求在获得手术知情同意书前 与患者充分讨论任何严重或频发风险 15 中国专家共识 2015年2月北京 郎景和 朱兰 张震宇 沈平虎 周应芳 段华 杨慧霞 宋磊 郝敏黄向华 崔满华 狄文 许学先 章汉旺 姚书忠 陈敦金 王沂峰 薛翔李佩玲 史惠蓉 陈亦乐 徐开红 冒韵东 张淑兰 漆洪波 张国楠 陈龙 16 中国专家共识 粘连分类及分级 一 1993年Diamond和Nezhat的分类标准 型 新粘连形成 以前未发生粘连的部位形成粘连 a型 非手术操作处发生粘连 b型 除粘连松解术外的手术引起的粘连 型 再粘连形成 粘连松解处再度形成粘连 a型 粘连近发生于粘连松解术处 b型 粘连不仅发生于粘连松解处 其它部位亦发生 17 中国专家共识 粘连分类及分级 二 改良的美国生殖医学学会粘连分级 AmericanSocietyforReproductiveMedicine ASRM 18 中国专家共识 循证评估及推荐分类 19 中国专家共识 精细的手术操作 预防粘连的手术操作基本原则 减少腹膜损伤 充分止血 防治感染 医生应尽量采用微创的方法来减少粘连形成的风险 证据质量II 1 推荐分类B 手术时应尽量减少组织损伤以减少术后粘连的风险 预防措施包括 仅在安全完成手术前提下必要时进行组织填塞 挤压和操作 证据质量III 推荐分类B 20 透明质酸钠 HA 广泛分布于人和动物皮肤 玻璃体 结缔组织 软骨和各种分泌液中 在体内发挥重要的生理作用生理调节作用 调节渗透压 维持细胞外空间从而达到润滑保湿作用 损伤修复作用 血管生成 创面 创伤愈合 抑制炎症独特理化特性 高分子量粘弹性 分子筛及物理阻隔作用 透明质酸发现及其独特功能 http en wikipedia org wiki Hyaluronan2010年4月 21 手术组织损伤 腹膜基质肥大细胞破裂血管通透性增加TGF TNFa及FGF过度合成与表达 组胺 激肽释放炎性渗出 3h内纤维蛋白沉积 纤溶和间皮再生 基底膜间质细胞修复 纤维蛋白沉积毛细血管再生 成纤维细胞增殖 合成 分泌大量胶原纤维 纤维性粘连 永久性 伤后5 7天 形成 72h内纤维蛋白性粘连溶解 纤维蛋白性粘连 纤溶活性正常 纤溶活性下降 仲剑平 中华普通外科杂志 2009 第24卷第11期 粘连发生机制及HA防粘连作用位点 22 侯骏骥等 玻璃酸钠预防妇产科粘连的研究 中华现代妇产科杂志 2005 2 1 38 透明质酸预防粘连作用机制 23 透明质酸预防术后粘连 动物实验 国外学者所作观察研究 24 仅选取试验观察中亚组分析的46例 HA 23例对照 26例 昊海透明质酸钠凝胶预防术后粘连临床研究荟萃 25 透明质酸有效预防术后粘连 国外临床研究 透明质酸预防术后粘连 动物实验 国外学者所作观察研究 用HA侧 未用HA侧 9只猪自身对照各在双侧腹壁作一直径约5cm圆形切口 并予以聚丙烯网片修补后 一侧网片上覆盖HA 一侧不再予以HA治疗 45天后评估双侧腹壁粘连发生率及严重程度 HA有效预防腹膜粘连形成 Kramer Effectivepreventionofadhesionswithhyaluronate ARCHSURG VOL137 MAR2002 0级 无粘连 级 薄膜状无血管粘连 粘连伴有血管 索状纤维性粘连 广泛纤维性粘连 医用透明质酸钠凝胶有效预防术后组织粘连 明显防止子宫肌瘤剔除术后子宫内粘连发生 PellicanoMetal Effectivenessofautocrosslinkedhyaluronicacidgelafterlaparoscopicmyomectomyininfertilepatients aprospective randomized controlledstudy 28 医用透明质酸钠凝胶有效预防术后组织粘连 有效预防输卵管再粘连 显著提高受孕率 黄益 杨泽民 陈汉威等 透明质酸钠在阻塞性输卵管介入再通术中的应用 中国药物与临床 2005 5 5 357 359 29 医用透明质酸钠凝胶有效预防术后组织粘连 显著减少宫腔镜术后子宫内再粘连 M Guidaetal Effectivenessofauto crosslinkedHAgelinthepreventionofintrauterineadhesionsafterhysteroscopicsurgery aprospective randomized controlledstudyHumanReproductionVol 19No 62004 67例行宫腔镜手术患者宫腔内涂布医用HA 与56例仅行宫腔镜手术未用HA的患者对照 宫腔粘连发生率及粘连严重程度均明显低于对照组 有统计学意义 30 医用透明质酸钠凝胶有效预防术后组织粘连 预防人流术后宫腔粘连 张祎 人工流产术后宫腔灌注医用透明质酸钠预防宫腔粘连疗效分析 JClinRes Mac 2013 Vol30 No 3 494例人工流产行负压吸宫术患者宫腔灌注HA 与457例仅行人流手术而未用HA的患者对照 宫颈粘连 宫腔粘连发生率明显低于对照组 有统计学意义 n 951 31 术后8周 150万DHA组 未见粘连 100万DHA组 部分粘连 对照组 广泛粘连 光镜 透明质酸钠有效预防术后组织粘连 促进组织修复 减少瘢痕形成 并且分子量越高 浓度越高 疗效越好 黄德清等 不同浓度透明质酸钠防肌腱粘连的对比研究 实用骨科杂志1999 Vol5 No 2樊天佑等 不同分子量透明质酸钠预防术后硬脊膜粘连的定量研究 中国脊柱脊髓杂志2000 Vol10 No 1 个 视野 个 视野 透明质酸有效预防术后粘连 分子量 浓度与疗效呈正相关 32 在中国有超过3000例受试者参加了各类透明质酸钠凝胶制剂防止手术后粘连发生的临床试验没有任何证据显示其在腹腔和 或盆腔注入后发生任何严重局部反应 过敏反应等严重不良反应无继发感染等报道 医用透明质酸钠凝胶安全性总体描述 医用透明质酸钠凝胶的临床应用 妇产科 适用于各种妇产科手术 输卵管再通术及人流术 预防术后盆腔粘连 视手术部位及创面大小决