重症手足口病识别与应急处置ppt课件.ppt

重症手足口病识别与处置 1 保加利亚 705例患儿受到感染 其中149例发生了急性弛缓性瘫痪 44例死亡 天津发生CoxA16引起的手足口病暴发 马来西亚 2628例发病 39例急性脊髓灰质炎样麻痹或无菌性脑膜炎 30多例患儿死亡 将该病命名为 手足口病 新西兰首次报道该病 1957年 1959年 1975年 1983年 1997年 流行概况 台湾 发生389例重症感染者 55人死亡 阜阳 手足口病大流行 多地流行 台湾 再次暴发EV71感染 80677人发病 其中重症感染291例 41人死亡 台湾 129106例HFMD 其中405例为严重的中枢神经系统感染 78例死亡 1998年 2000年 2001年 2008年 至今 流行概况 流行概况 至4月8日24时止 我省报告手足口病病例数10959例与2010年同期比 上升58 与2011年同期比 上升92 72 其中重症病例57例 死亡5例 普遍易感患者主要为学龄前儿童 尤以 3岁年龄组发病率最高但成人大多已通过隐性感染获得抗体 流行病学特点 四季均可发病 常见于4 8月份 流行病学特点 传染性强 传播途径复杂 飞沫传播 粪 口传播 密切接触 传染期长 肠道排毒可达8周 引起手足口病的病毒多 20余种 感染后产生的抗体缺乏交叉保护力 人群可反复发病 目前尚无预防疫苗 流行病学特点 8 普通病例典型病例不典型病例重症病例重型危重型 临床分类 9 典型病例潜伏期 多为2 10天 平均3 5天急性起病 发热 或不发热 口腔粘膜出现散在疱疹 手 足和臀部出现丘疹 丘疱疹 疱疹周围可有炎性红晕 疱内液体较少 普通病例表现 11 部分病例皮疹表现不典型 单一部位皮疹或仅有口腔疱疹或仅表现为咳嗽 流涕 食欲不振等症状 急性呼吸道感染是EV71 CoXA16感染的常见临床症状 在澳大利亚 加拿大和中国台湾的EV71流行中都有报道无皮疹病例 临床不宜诊断为手足口病 不典型病例表现 12 神经系统表现 精神差 嗜睡 易惊 谵妄 头痛 呕吐 肢体抖动 肌阵挛 眼球震颤 共济失调 眼球运动障碍 无力或急性弛缓性麻痹 惊厥 查体可见脑膜刺激征 腱反射减弱或消失 巴氏征等病理征阳性 呼吸系统表现 呼吸浅促 呼吸困难或节律改变 口唇紫绀 咳嗽 咳白色 粉红色或血性泡沫样痰液 肺部可闻及湿啰音或痰鸣音 循环系统表现 面色苍灰 皮肤花纹 四肢发凉 指 趾 发绀 出冷汗 毛细血管再充盈时间延长 心率增快或减慢 脉搏浅速或减弱甚至消失 血压升高或下降 重症病例表现 重症病例 重型 神经系统受累表现危重型 出现下列情况之一者 频繁惊厥 昏迷 脑疝呼吸困难 紫绀 血性泡沫痰 肺部罗音等休克等循环功能不全的表现 第5期 恢复期 第4期 心肺功能衰竭期 第3期 心肺功能衰竭前期 第2期 神经系统受累期 第1期 手足口出疹期 临床分期 临床分期 15 一 血常规白细胞计数正常或降低 病情危重者白细胞计数可明显升高 二 血生化检查部分病例可有ALT AST CK MB升高 病情危重者可有cTnI 血糖升高 CRP一般不升高 乳酸水平升高 三 血气分析呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低 血氧饱和度下降 二氧化碳分压升高 酸中毒 实验室检查 16 四 脑脊液检查神经系统受累时可表现为 外观清亮 压力增高 白细胞计数增多 多以单核细胞为主 蛋白正常或轻度增多 糖和氯化物正常 五 病原学检查CoxA16 EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒 咽 气道分泌物 疱疹液 粪便阳性率较高 六 血清学检查急性期与恢复期血清CoxA16 EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高 实验室检查 17 第17页 一 胸X线检查可表现为双肺纹理增多 网格状 斑片状阴影 部分病例以单侧为著 二 磁共振神经系统受累者可有异常改变 以脑干 脊髓灰质损害为主 三 脑电图可表现为弥漫性慢波 少数可出现棘 尖 慢波 四 心电图无特异性改变 少数病例可见窦性心动过速或过缓 Q T间期延长 ST T改变 物理学检查 18 第18页 一 临床诊断病例1 流行季节发病 常见于学龄前儿童 婴幼儿多见2 发热伴手 足 口 臀部皮疹 部分病例可无发热 极少数重症病例皮疹不典型 临床诊断困难 需结合病原学或血清学检查做出诊断无皮疹病例 临床不宜诊断为手足口病 诊断标准 19 二 确诊病例临床诊断病例具有下列之一者即可确诊1 肠道病毒 CoxA16 EV71等 特异性核酸检测阳性2 分离出肠道病毒 并鉴定为CoxA16 EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒3 急性期与恢复期血清CoxA16 EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高 诊断标准 20 第20页 一 其他儿童发疹性疾病手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻疹 水痘 不典型麻疹 幼儿急疹 带状疱疹以及风疹等鉴别 可根据流行病学特点 皮疹形态 部位 出疹时间 有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别 以皮疹形态及部位最为重要 最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别 鉴别诊断 21 二 其他病毒所致脑炎或脑膜炎由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒 巨细胞病毒 CMV EB病毒 呼吸道病毒等 对皮疹不典型者 应根据流行病学史尽快留取标本 结合病原学或血清学检查做出诊断 三 脊髓灰质炎重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪 AFP 时需与脊髓灰质炎鉴别 后者主要表现为双峰热 病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪 病情多在热退后到达顶点 无皮疹 鉴别诊断 22 第22页 四 肺炎肺炎主要表现为发热 咳嗽 呼吸急促等呼吸道症状 一般无皮疹 无粉红色或血性泡沫痰 胸片加重或减轻均呈逐渐演变 可见肺实变病灶 肺不张及胸腔积液等 五 暴发性心肌炎以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别 暴发性心肌炎无皮疹 有严重心律失常 心源性休克 阿斯综合征发作表现 心肌酶谱多有明显升高 胸片或心脏彩超提示心脏扩大 心功能异常恢复较慢 最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别 鉴别诊断 23 第23页 具有以下特征 尤其3岁以下的患者 有可能在短期内发展为危 重病例 一 持续高热不退 二 精神差 呕吐 易惊 肢体抖动 无力 三 呼吸 心率增快 四 出冷汗 末梢循环不良 五 高血压 六 外周血白细胞计数明显增高 七 高血糖 重症病例早期识别 3岁以下多见病情进展迅速多在病程2 5天发生神经系统症状心肺部症状重症病死率 10 25 死因主要为脑水肿 脑疝 中枢性呼吸 循环衰竭 肺水肿 重症病例特点 发热100 四肢惊跳98 精神差或萎靡81 呕吐 63 嗜睡43 腹壁反射减弱或消失80 颈抵抗71 膝反射减弱或消失57 四肢肌力下降43 70例神经系统受累患儿 呼吸急促40例 50 心动过速65例 81 危重病例往往持续心动过速220 240 min以上 少数室速血压升高40例 50 四肢末梢循环不良30例 37 5 其中6例发生失代偿性休克 70例神经系统受累患儿 EV71是引起重症手足口病的 元凶 2009年我国手足口病病原检测EV71结果 EV71 28 心率增快 血压升高 皮肤花纹 四肢发凉 呼吸浅促 呼吸困难 血性泡沫痰 精神差嗜睡易惊 口腔疱疹皮疹发热 EV71感染发病机制 主要发生在脑干脑炎病例为EV71感染的致死原因预示神经源性肺水肿的因素 文献报道 高血糖 白细胞数增多 肢体无力提示肺水肿即将发生或已发生的征象 交感亢进表现 皮肤苍白 心动过速 手足湿凉 高血压 呼吸急促或呼吸困难 EV71相关神经源性肺水肿 早期表现 非特异性 心率增快血压升高呼吸急促胸部X线 常无异常发现或仅有双肺纹理增粗 模糊 EV71相关神经源性肺水肿 发病第5天11 42两肺纹理增多 模糊 两肺野未见明显实变影 发病第5天14 17两肺野可见弥散分布斑片状模糊影 部分融合成片状 由肺门向外逐渐变淡 形成蝴蝶状 发病第6天15 52原两肺野大片模糊明显吸收消散 两肺野中内仍可见少许残留 EV71相关神经源性肺水肿 晚期表现皮肤苍白 湿冷濒死感双肺湿罗音 粉红色泡沫痰严重低氧血症胸部X线 双肺大片浸润影此期病死率极高 EV71相关神经源性肺水肿 无菌性脑膜炎脑炎脑干脑炎脑脊髓炎脊髓灰质炎样麻痹格林巴利综合征急性小脑炎 多发生在5岁以下小儿 婴幼儿发生率最高 EV71对神经系统损害 脑干脑炎MRI影像 脑脱髓鞘病变MRI影像 MRI表现 肌阵挛步态不稳颅神经功能障碍眼运动异常心率加快高血压意识改变 颅神经障碍 呕吐 心跳快 高血压及吞咽困难为脑干功能异常的重要标志 EV71脑干脑炎的主要表现 男 14月发热 手足皮疹2天 肢体抖动 呕吐1天查体 神志清 精神差 手 足 臀部皮疹 口腔疱疹 双瞳孔等大等圆 口唇无紫绀 双肺听诊未闻及干湿性啰音 心率120次 分 心音有力 四肢末梢温暖初步诊断 手足口病并脑炎 病例1 入院后25分钟 患儿出现呼吸浅快 皮肤花斑 四肢湿冷 胸片示双肺渗出性改变立即气管插管 机械通气PEEP12cmH2O综合治疗机械通气83小时顺利脱机 12天出院 无后遗症 病例1 患儿 男 4月 2009 7 13 16 40入院主诉 发热4天 肢体抖动3天 昏迷7小时查体 T38 7 R12次 分 P200次 分 BP147 58mmHg 呼吸浅慢 双肺湿罗音 四肢冰冷 指趾紫绀 口腔疱疹 双足皮疹 辅助检查 脑脊液WBC100 106 L 泮氏试验 血糖23 4mmol l初步诊断 手足口病并脑炎 神经源性肺水肿 病例2 救治经过 立即行气管插管机械通气 气管内喷出血性液 给与2 1液及3 氯化钠扩容 甘露醇 丙球 甲基强的松龙 速尿 白蛋白 东莨菪碱等治疗 3天后意识清醒 恢复自主呼吸 4天后呼吸节律规整 精神好转 四肢活动好 停止机械通气 上机时胸片示大片状渗出病变 肛试子PCR检测EV71阳性 头颅MRI示桥脑及延髓异常信号灶 出院诊断 手足口病并脑炎 神经源性肺水肿 病例2 患儿 男 1岁9个月 以 发热皮疹2天 伴呼吸困难1小时 为主诉由乡卫生院转入省手足口病重症定点医院入院查体 T38 HR216 min R44次 min BP158 104mmHg 神志清 烦躁不安 双侧瞳孔等大等圆 光反射迟钝 可见呼吸三凹症 双肺可闻及湿啰音 心音低钝 四肢末梢发凉 双掌心及臀部可见数个疱疹 病例3 辅助检查 血常规 WBC21 7x109 N76 3 L17 5 M6 2血糖 18 6mmol L胸部X线 肺水肿血气 PH7 25 PaO265mmHg PaCO255mmHg SaO292 BE 7mmol L入院诊断 手足口病重症并肺水肿 病例3 入院后立即给予气管插管机械通气 米力农 丙种球蛋白 甲基强的松龙等治疗 血压渐降至94 75mmHg 心率184 min 停用米力农入院11小时胸部X线示两肺野清晰 随后血压进行性下降至测不出 立即给与扩容 肾上腺素泵入等治疗 6小时后病情稳定 病例3 43 第43页 门诊医师在接诊中要仔细询问病史 着重询问周边有无类似病例以及接触史 治疗经过 体检时注意皮疹 生命体征 神经系统及肺部体征 一 临床诊断病例和确诊病例按照 传染病防治法 中丙类传染病要求进行报告 处置流程 44 第44页 二 普通病例可门诊治疗 并告知患者及家属在病情变化时随诊 3岁以下患儿 持续发热 精神差 呕吐 病程在5天以内应密切观察病情变化 尤其是心 肺 脑等重要脏器功能 根据病情给予针对性的治疗 三 重症病例应住院治疗 危重病例及时收入重症医学科 ICU 救治 处置流程 45 第45页 一 普通病例 1 一般治疗 注意隔离 避免交叉感染 适当休息 清淡饮食 做好口腔和皮肤护理 2 对症治疗 发热等症状采用中西医结合治疗 治疗 46 第46页 二 重症病例 1 神经系统受累治疗 1 控制颅内高压 甘露醇0 5 1 0g kg 次 Q4 8h 10 甘油果糖0 5 1 0g kg 次 Q4 8h 快速静脉滴注 注射10 30min后开始利尿 30min时作用最强 作用可维持24h 危重病例可采用以上两药交替使用 3 4h使用一次 必要时加用呋噻米 治疗 47 第47页 2 酌情应用糖皮质激素治疗 第2期一般不主张使用糖皮质激素 第3期和第4期可酌情给予糖皮质激素治疗 可选用甲基泼尼松龙1 2mg kg d 氢化可的松3 5mg kg d 地塞米松0 2 0 5mg kg d 病情稳定后 尽早停用 治疗 48 第48页 3 酌情应用静脉注射免疫球蛋白 总量2g kg 分2 5天给予 第2期不建议常规使用IVIG 有脑脊髓炎和高热等中毒症状严重的病例可考虑使用 第4期使用IVIG的疗效有限 4 其他对症治疗 降温 镇静 止惊 治疗 49 第49页 5 严密观察病情变化 生命指征瞳孔 浅反射CSF末梢循环 毛细血管再充盈白细胞计数快速血糖 血气 电解质胸片 MRI有条件CVP ABP监测 治疗 50 2 呼吸 循环衰竭治疗 1 保持呼吸道通畅 吸氧 2 确保两条静脉通道通畅 监测呼吸 心率 血压和血氧饱和度 治疗 51 3 呼吸功能障碍时 及时气管插管使用正压机械通气 建议呼吸机初调参数 吸入氧浓度80 100 PIP20 30cmH2O PEEP4 8cmH2O f20 40次 分 潮气量6 8ml kg左右 根据血气 X线胸片结果随时调整呼吸机参数 如有肺水肿 肺出血表现 应增加PEEP 不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作 治疗 52 4 在维持血压稳定的情况下 限制液体入量EV71感染重症病例可出现脑水肿 肺水肿及心功能衰竭 应适当控制液体入量 在脱水降颅压的同时限制液体摄入 给予生理需要量60 80ml kg d 脱水剂不计算在内 建议匀速给予 即2 5 3 3ml kg h 注意维持血压稳定 第4期 休克病例在应用血管活性药物同时 予生理盐水10 20ml kg进行液体复苏 30分钟内输入 此后可酌情补液 避免短期内大量扩容 仍不能纠正者给予胶体液输注 治疗 53 第53页 5 头肩抬高15 30度 保持中立位 留置胃管 导尿管 6 药物应用 根据血压 循环的变化可选用米力农 多巴胺 多巴酚丁胺等药物 酌情应用利尿药物治疗 7 保护重要脏器功能 维持内环境的稳定 治疗 54 第54页 8 监测血糖变化 严重高血糖可用胰岛素 9 抑制胃酸分泌 可应用胃粘膜保护剂及抑酸剂 西咪替丁 奥美拉唑等 10 继发感染时给予抗生素治疗 治疗 第1期 第2期 第3期 第4期 第5期 对症治疗 甘露醇丙种球蛋白 收入ICU 氧疗 血管活性药物 丙种球蛋白 糖皮质激素 呼吸机 多巴胺 多巴酚丁胺 肾上腺素和去甲肾上腺素 促进各脏器功能恢复 肢体功能障碍者给予康复治疗 治疗要点 台湾资料 78例死亡病例多为5岁以下儿童 尤其7 12月婴儿多并发神经系统异常 脑炎 脑膜炎 迟缓性瘫痪 或心肌炎多死于肺水肿 肺出血 80 发病后24h内死亡多为EV71感染 关于死亡病例的文献 新加坡的资料 7例死亡病例与131例非死亡患儿比较死亡者呕吐发生率高 口腔溃疡发生率低 心动过速 呼吸急促 低血压或高血压 胃肠道出血及神经系统异常发生率明显高 白细胞明显增高 关于死亡病例的文献 1 部分重症及死亡病例皮疹 疱疹 不典型 甚至无皮疹 临床诊断十分困难 2 死亡病例大多数在病程5天内 3 重症病例除呼吸道症状明显外大部分病例均出现神经系统症状 部分最先出现神经系统症状或以神经系统症状为主 或者在出现重症之前表现为精神不好 肌肉颤抖 下肢无力至轻瘫表现 4 重症及死亡病例临床表现均有发热 重症识别体会 5 重症病例开始血糖和血液白细胞升高 部分病例随病情发展后血糖和白细胞不但不升高 反而会逐渐下降 6 危重病人开始阶段血压升高 而后下降 血压增高有可能是本病出现肺水肿前驱客观体征之一 3岁以下小儿尤要注意监测血压 重症识别体会 60 较强的传染性 爆发 流行 引起的手足口病病情重 病死率高 部分临床表现不典型 对重症病例的发生机制不清 颠覆了既往对于手足口病的认识 临床医师缺乏新的认识 影响了救治 EV71感染带来的问题 对抗病毒治疗的看法 卫生部指南中无抗病毒药物推荐意见目前尚无得到肯定的抗病毒药物可试用的药物有利巴韦林 炎琥宁等 治疗体会 讨论 关于激素的应用 用药的依据是基于抑制过度炎症反应使用的时机 剂量 疗程 疗效及安全性等至关重要的问题尚无循证医学证据目前主张小剂量 中疗程使用激素 如氢化可的松3 5mg kg d 分2 3次给予 可用至7d 地塞米松半衰期长 对下丘脑 垂体 肾上腺轴有抑制作用 不作为首选 治疗体会 讨论 关于IVIG的应用 国内 台湾和澳大利亚EV 71流行中广泛应用有报道脑干脑炎并肺水肿病人IVIG治疗后IL 6 IL 8及IL 10等细胞因子明显下降 提示IVIG对EV 71感染有一定治疗作用 2008国际严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南 建议严重脓毒症患儿可考虑适当使用免疫球蛋白 1项对100例脓毒症患儿使用IVIG的随机对照研究表明 IVIG显著降低了病死率和住院时间 并减少其他并发症尤其是DIC的发生 治疗体会 讨论 对心血管支持治疗的看法 米力农被认为是神经源性肺水肿和心肺衰竭时心血管支持首选药物 病死率92 3 36 4 尤其给予肾上腺素和血管舒张药后血压正常但仍有低心排量和高血管阻力时 即有在儿茶酚胺抵抗时 可取得好的疗效 国内在救治重症手足口病患儿时 比较成功使用了这类药物 治疗体会 讨论 关于呼吸支持 早期插管 插管指征与传统标准不同 呼吸频率增快 呼吸困难 胸片出现间质性肺水肿或两侧不对称 GCS 8分 休克复苏无效不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作 治疗体会 讨论 关于降颅压 经腰穿测颅压不是使用脱水剂的可靠指标神经症状体征是使用脱水剂的绝对指征病情第二阶段即应积极降颅压治疗病情第三阶段需要强有力降颅压措施降颅压过程中保证有效循环和电解质平衡 避免新的脑损害因素 治疗体会 讨论 少数脑炎患儿无皮疹流行季节应重视EV71相关重症手足口病主要为神经系统受累早期诊断需特别重视发热不退 肢体抖动烦躁表现脑干脑炎并发神经源性肺水肿为致死因素早期脱水治疗可能对阻断病情进展有益大剂量激素和丙球可能对抢救危重症有益 小结 如何应对突发公共卫生事件 非典为何如此肆虐 一位公共卫生专家认为 不是因为病