住院伤害病例登记ppt课件.ppt

伤害住院病例登记报告 1 伤害定义 凡因为能量 机械能 热能 化学能等 的传递或干扰超过人体的耐受性造成组织损伤 或窒息导致缺氧 影响了正常活动 需要医治或看护 称之为伤害 2 伤害分类 按照第10版国际疾病分类 ICD 10 第二十章 疾病和死亡的外因 V01 Y98 编码 将伤害分为非故意伤害和故意伤害两大类 1 非故意伤害 指无目的 无意 造成的伤害 包括交通伤害 中毒 坠落 跌倒 医疗事故 烧烫伤 溺水和窒息 碰撞伤 刀割 锐器伤 挤压伤 电击伤等 2 故意伤害 指有目的有计划地自害或加害于他人所造成的伤害 包括自杀或自害 他杀或加害 虐待 疏忽 斗殴 暴力的性加害等 3 监测对象和内容 监测对象凡在医院住院的伤害现患病例和由伤害导致的死亡病例 含急诊观察以及来院已死亡病例 均为监测对象 4 监测内容监测内容包括医院编号 住院号 卡片编号 患者一般信息 临床信息 伤害事件的基本情况 酒精及精神药物或物质的使用 填报人 填报日期等 5 主管医生为第一报告人 各科室设专人负责伤害住院病例登记报告卡的收集 核实 登记 上报工作 对作为一线监测点重点部门 急诊 外科 五官科等 要重点加强指导 督导和质量控制 6 报告程序及时限 急诊 病房医生 对当天接诊的新伤害住院病例 包括急诊观察和来院已死亡病例 及时填写 山东省伤害住院病例报告卡 报告卡应于病人出院前填写完毕 7 急诊和各科病房应设专人负责每日报告卡的收集 整理和质量检查 将卡片24小时内交公共卫生科 报告程序及时限 8 院内明确职能 设专人负责全院报卡的审核 编号 于收到报告卡7日内录入 山东省慢病监测系统 伤害住院监测模块中 并登记卡片到 山东省伤害病例登记册 每月10日前将上月卡片报送所在的县级疾病控制机构 9 保告卡片填写 保告卡片填写规范 信息无误 卡片填写字迹清晰 易于辨认 基本项目齐全不漏 并要求上下一致 前后一致 首次就诊与多次就诊病例之间 一旦发现同一病例信息不符合之处 应及时进行核对或随访 对于在核实后由于各种原因导致的明显错报病例 应进行及时更正 10 报告程序及报告要求1 住院部伤害病例需患者出院后24小时内 急诊科发现伤害死亡病例24小时内按要求填写伤害住院病例报告卡上报公共卫生科 2 医院漏报病例由医院专职人员负责查漏 由接诊医生补填发病报告卡 补卡后及时报送公共卫生科 3 科室内公共卫生管理员负责督导本科室报告卡上报工作 11 谢谢 12 山东省伤害住院病例报告卡填卡说明 一 医院编号 监测医院编号为医疗卫生机构代码 二 住院号 使用各自医院的编码方式 三 卡片编号 由计算机自动生成 并抄到纸质卡片上 四 患者一般信息 一 姓名 患者本人姓名 为户口簿上所用的正式姓名 填写时避免使用非规范化的简写字 二 性别 1 男性 2 女性 3 未知 三 职业 工种 指伤害发生时从事的工作 具体种类见工作手册 13 四 民族 按实际填写 五 出生日期及身份证号码 按身份证上的信息填写 六 户籍 根据患者户口登记地确定 1 本 县居民 指患者户口登记地在就诊医疗机构所在的县 市 区 内 2 本市外县 指患者户口登记地不在就诊医疗机构所在的县 市 区 内 但属同一个地级市 14 3 本省外地 指患者户口登记地不在就诊医疗机构所在的地级市内 但属同一个省份 4 外省 指患者户口登记地不在就诊医疗机构所在的省内 包括台 港澳人员 5 外籍 指患者是非中国籍人员 15 七 户籍地址 根据患者户口登记地址详细填写 八 常住住址 按患者实际居住地址详细填写 九 文化程度 指调查对象接受国内外教育所取得的最高学历或现有文化水平相当的学历 对于尚未毕业的学生或肄业的调查对象 则指的是正常情况下将获得的学历 如调查对象是一个高一学生 则选择选项 高中或中专 具体见工作手册 16 五 临床信息 一 就诊时间 指伤害患者到达该医疗机构开始接受医疗诊治的具体时间 按公历填写年 月 日和时 时的填写按24小时方式 二 是否首次急诊 1 是 2 否 三 首次就诊时间 指患者因伤第一次到医疗机构接受医疗诊治的具体时间 按公历填写年 月 日和时 时的填写按24小时方式 17 四 住院时间 指患者到医疗机构办理住院时间 按公历填写年 月 日和时 时的填写按24小时方式 五 出院时间 指患者经住院治疗后出院时间 按公历填写年 月 日和时 时的填写按24小时方式 六 产生的医疗费用 按出院结算各类医疗费用 包括可报销部分 填写 精确到小数点后一位 18 七 伤害部位 选择与最严重伤害性质所对应的部位 并在相应框中打 1 头部 包括眼 牙齿 鼻 耳 头皮 面部 头骨 不包括神经系统 2 颈部 头部与躯干连接处 3 上肢 包括锁骨 肩胛骨 肩部 肱骨 上臂 肘 前臂 手等 包括双侧上肢受伤或上肢多个部位损伤 19 4 下肢 包括臀部 大腿 小腿 踝 脚等 包括双侧下肢受伤或下肢多个部位损伤 5 躯干 包括肋骨 脊柱 骨盆 胸部 腹部 背部 生殖器 心 肾 膀胱等内脏 6 多部位 指受伤的部位包括上述部位中的二个或二个以上 20 7 全身广泛受伤 指发生中毒 窒息 触电 冻伤 8 呼吸系统 包括咽 喉 气管 支气管 肺等呼吸器官 9 消化系统 包括口腔 食管 胃 十二指肠 小肠 结肠 直肠 肝脏 脾脏 胰腺等消化器官 10 神经系统 包括大脑 脑干 颈部脊髓 延髓 胸部脊髓 腰部脊髓及外周神经等 21 11 其他 未能归入上述分类 需要在横线上注明 22 八 伤害性质 选择最严重的一种伤害的性质 由临床医生根据诊断选择 并在相应框中打 九 临床诊断 包括明确的部位 性质等 有超过1个诊断的 则从最严重损伤开始 依次排列 十 伤害结局 指医疗机构对伤害患者治疗处理后的情况 以出院时为准 根据医生判断填写 当医生判断与实际情况发生冲突时 以医生判断为准 23 1 治愈 患者经过治疗后身体恢复正常状态 2 好转 患者经过治疗后身体未恢复到正常状态 但比治疗前有所好转 3 未愈 患者经过治疗后病情无变化或恶化 4 死亡 患者来院时已死亡或在诊治过程中死亡 5 其他 包括自动出院 转院或其他原因而出院的病人 24 六 伤害事件的基本情况 一 伤害发生时间 指伤害发生的具体时间 按公历填写年 月 日和时 时的填写按24小时方式 二 伤害意图 按实际情况在相应的框中打 具体见ICECI手册 选择故意自害 7 时 需在横线处填写自害原因 7 1 和选择先前是否自杀 a 有b 无 选择攻击性伤害 8 时 需在横线处填写与致伤者关系 8 1 致伤者性别 1 男2 女3 未知 和发生原因 25 三 伤害发生地点 指伤害事件发生时受伤者所在地点 而不是伤害事件结束时的地点 按照实际地点在相应框中打 同时在横线上填写具体的地点 地点包括附属的地面 附属建筑物等 例如 住宅包括住处和任何与其关联的花园 车库 棚等 具体见ICECI手册 26 四 发生时活动 指伤害发生时受伤者从事的活动类型 按照实际情况在相应框中打 同时在横线上填写具体的活动 具体见ICECI手册 1 有偿劳动 以经济收入为目的的劳动 包括往来于有偿劳动的路途中 2 无偿劳动 不以经济收入为目的的劳动 27 3 教育 指学校 学院 大学 成人教育机构等正式教育课程或教育计划的一部分的活动 4 空闲时间的体育活动与锻炼 指在空闲时间进行的体育活动 如比赛 为比赛而进行的训练 5 休闲或游戏 指主要以娱乐 消遣或休闲为目的的游戏 业余爱好和其他活动 可以是消极 看电视 或积极的 在宴会上跳舞 单独进行 阅读 或与他人共同进行 儿童玩 藏猫猫 商业性 参加 游乐园 或非商业性的 在公园里的家庭野餐 28 6 生命必需活动 如休息 睡眠 吃饭 饮水 洗漱及其它个人卫生 穿衣等 7 被照料 指由医疗专业人员或非医疗卫生人员实施或指导的活动 不包括治疗等 8 不可归类在他处的旅行 如空闲时间往来于体育运动或锻炼的途中 往来于娱乐活动的途中 29 五 伤害发生过程描述 填写具体造成伤害的事件 包括意图 地点 受伤方式 损伤的性质等 如在平房房顶晾晒粮食而不小心跌落致颅骨骨折 骑自行车上班途中与大货车相撞 具体见ICECI手册 六 伤害机制 指遭受伤害的方式 即 如何受伤 按实际情况在相应框中打 同时在横线上填写具体的机制 具体见