足月儿RDS最终修改ppt课件.ppt

择期剖宫产与足月儿呼吸窘迫综合征 一 前言 世界卫生组织一项全球性调查显示 目前亚洲总体剖宫产率为27 3 中国剖宫产率超过其他国家 达46 2 20纪50年代我国剖宫产率仅1 2 到80年代后期上升到20 30 近20年仍呈逐年上升趋势 多在40 60 有些医院高达75 75 而我国择期剖宫产出生的新生儿在所有分娩方式中占28 9 居亚洲首位 LumbiganonP Lancet 2010 近年文献报道剖宫产尤其是择期剖宫产新生儿呼吸窘迫综合征 RDS 发生率明显上升 且病情重 病死率高 需特别重视 常立文 实用儿科临床杂志 2009 二 剖宫产新生儿RDS的发生率 国外学者研究发现 胎龄在37 39周的择期剖宫产新生儿呼吸系统疾病发生率明显高于自然分娩出生的新生儿 患病风险随胎龄增长而下降 HansenAK BMJ 2008 有研究发现 与自然分娩相比 经剖宫产出生的晚期早产儿和足月新生儿呼吸系统疾病的发病率增加了1 8倍 但当胎龄在39 40周时 无论何种分娩方式 呼吸系统疾病的发病率都是最低的 Luca Pediatrics 2009 另有统计发现超过50 的择期剖宫产在39周之前进行 而呼吸系统疾病发病率在37 38 39 周分别为6 8 3 5 和2 1 与39 周相比 37周和38周OR分别为3 2和1 7 提示37 38周剖宫产儿更易发生呼吸系统疾病 Wilmink FA AmJObstesGynecol 2010 国外学者进行的一项大型多中心研究结果表明 在胎龄39周前剖宫产 新生儿RDS发病率随胎龄减小而升高 而将择期剖宫产时间推迟至41周及41周以后也增加新生儿RDS发病率 因此 建议最好在胎龄39 40周择期剖宫产 TitaAT NEJM 2009 二 胎儿生理 胎儿期肺泡内充满液体 分泌 近足月儿4 5ml min kg吸收 产前分泌减少35 30 产时 35 产后在宫内 胎儿依靠胎盘进行气体交换 胎儿期肺动脉收缩流经肺的血流少大部分肺动脉的血液经动脉导管分流到主动脉 肺动脉扩张肺血流增加 生后肺泡和血液动力学的改变 肺泡内液体被吸收肺泡扩张充气血氧含量升高 血氧水平升高动脉导管收缩脐带结扎 体循环血压升高 肺动脉扩张 肺循环压力下降 血液流经肺组织进行血气交换 1 肺液清除延迟 2 孕母缺乏分娩应激反应 儿茶酚胺释放 确切机制还不是很清楚 可能与以下因素相关 3 医源性早产 4 其他因素 如男婴 窒息 代谢性酸中毒 低体温等 三 剖宫产新生儿RDS的发病机制 四 剖宫产新生儿RDS的临床特点 1 起病时间 早产儿12h内 足月儿1 72h 甚至24 36h 2 合并症 新生儿PPHN 气胸 肺出血 3 与湿肺的关系 湿肺 RDS PPHN 五 剖宫产新生儿RDS的诊断 剖宫产儿生后不久即出现发绀 呼吸困难 呼吸衰竭 虽及时处理但无好转 病情呈进行性加重 排除了先天性的肺组织发育异常及感染 缺氧等内科因素后 结合胸片肺透亮度下降甚至白肺等可诊断本病 感染性肺炎肺的发育异常 膈疝 食管气管瘘PPHN先天性心脏病 六 剖宫产新生儿RDS的鉴别诊断 1 机械通气 及时呼吸支持 CPAP或呼吸机治疗 七 剖宫产新生儿RDS的治疗 要点 对于剖宫产生后出现呼吸苦难的患儿 密切观察呼吸 及时给予呼吸支持 根据患儿情况可选择CPAP 气管插管常频或高频模式 密切随访胸片的改变 RDS合并气胸参数调整 除闭式引流外 治疗矛盾 呼吸机参数如何调整 通气模式的选择 2 肺表面活性物质 作用 促进肺扩张 减轻肺损伤 保护肺组织用法 早用 足量 200mg kg 可能需多次重复用药 且需要剂量偏大 参数调整 开肺策略 结合血气 胸片 并发肺出血后能应用PS吗 七 剖宫产新生儿RDS的治疗 3 对症支持 维持生命征 T P R BP 稳定多巴胺5ug min kg 多巴酚丁胺5ug min kg维持血气及酸碱平衡 扩容 纠酸维持电解质在正常范围病情严重时暂禁食 液体量 TPN 稳定后尽早开奶新生儿肺动脉高压时予NO气体吸入 七 剖宫产新生儿RDS的治疗 PPHN NO 呼吸机肺出血 呼吸机支持 待出血停止后予PS气胸 纵隔气肿 张力性气胸 闭式引流 高频呼吸机 4 并发症的处理 七 剖宫产新生儿RDS的治疗 八 剖宫产新生儿RDS并发症的预防 及时应用呼吸机支持 尽早应用肺表面活性物质 正确调整呼吸机参数 与机械通气开始支持的时间 并发症的处理等有关 及时予以呼吸支持 及时应用肺表面活性物质 正确调整呼吸机参数 及时治疗肺动脉高压及气胸 肺出血等并发症 可减少死亡的发生 九 剖宫产新生儿RDS的预后 十 剖宫产新生儿RDS的预防 1 尽量避免在胎龄39周前行择期剖宫产 2 确实需要在胎龄35 38周行择期剖宫产 建议产前给母亲使用1个疗程的糖皮质激素 可降低新生儿RDS发生率 SweetDG Neonatology 2010 杨代芳孩 男 汉族因 生后呻吟7 小时 由外院转入患儿生后持续呻吟 院外鼻导管上氧无缓解母亲 不规律产检5次 产前2天有咳嗽 未予诊治 体查 T 37 4 P 135次 分 R 50次 分 BP64 37 41 mmHg 体重 3050g 持续呻吟 反应迟钝 肤色尚红润 眼睑可见针尖样出血点 鼻煽 口唇发绀 三凹征 双肺呼吸音粗 可闻及散在中粗性啰音 心音有力 律齐 未闻及明显杂音 四肢肌张力稍低 原始反射引出欠完全家族遗传病史 无特殊 病例分析 辅助检查 末梢血糖 3 9mmol L血气分析 PH7 43 PCO220mmHg PO271mmHg HCO3 13 3mmol L BE 11 1mmol L FO240 X光胸片 1 新生儿肺炎 2 新生儿湿肺 入院诊断 新生儿呼吸困难查因 1 新生儿湿肺 2 新生儿肺炎 入院后处理 告病危 气管插管机械通气 血糖血压监测 氨苄西林 头孢噻钠抗感染 对症支持治疗 完善血常规 血培养 血生化等检查 动态监测血气及胸片 入院后化验回报 血常规 WBC19 6 RBC3 88 L15 3 N74 4 Hgb138g L PLT230 肝 肾功能 血电解质正常 诊疗经过 抗感染 氨苄西林钠 头孢噻肟钠呼吸机辅助通气 条件 模式SIMV 压力19 6cmH2O RR35次 分 Ti0 35sFiO230 对症 止血 扩容 纠酸胸片 9 h 新生儿肺炎 新生儿湿肺 血常规 WBC19 6RBC3 88L15 3 N74 4 HGB138g LPLT230AST10ALT81BUN3 87Cr58Na 135K 5 94Ca2 2 09PH7 41PCO230PO271BE 11 0 入院后病情演变 入院后治疗 呼吸机辅助通气下病情稳定 条件19 6mmHg FiO230 RR35bpm Ti0 35s TcSO290 95 入院后2小时后复查血气 PH7 39 PCO232 PO265 HCO319 4 BE 5 6 入院12小时后 患儿病情突然变化 TcSO2下降至75 左右 听诊双肺呼吸音不对称 清理呼吸道经皮氧未见上升 立即床旁胸片示 RDS 并右侧气胸 肺压缩30 40 血气分析 PH7 31 PCO234 PO229 BE 9 2胸腔闭式引流胸片 下 右侧气胸明显好转 RDS 级 较前进展但呼吸机辅助通气下 无论常频 高频呼吸机辅助通气 TcSO2继续下降 用复苏囊加压给氧 但需关闭减压阀 氧浓度100 可使TcSO2维持在90 以上 因此采用人工正压通气约8小时 因为家属经济原因 在入院24 h 28h后才予猪肺磷脂720mg气管内给药 共2次SIMV模式 PIP50cmH2O PEEP13cmH2OFiO2100 RR40次 分 Ti0 4S临床 经皮氧仍不稳定 下降至80 导管前后TcSO2差异8 10 胸片 上 双肺病变较前稍有好转 右侧少量纵膈气肿可疑血气 PH7 37 PCO232 PO283 BE 6 8一氧化氮吸入 29h 15ppmSIMV模式 PIP32cmH2OPEEP15cmH2OFiO280 RR35次 分 Ti0 35s胸片 下 双肺透光度 含气量较前增加 目前未见明显气胸表现 双肺透光度较前降 纵膈积气 中量 37 h HFOV模式 NO MAP14mmHg F11HzFiO245 纵膈气肿稍吸收 双肺病变无显著改变 右侧少量气胸基本吸收 55 h HFOV模式 NO MAP10mmHg F11HzFiO250 哌拉西林 头孢哌酮舒巴坦 3d 一氧化氮持续吸入82小时HFOV模式 MAP8mmHgF11HzFiO230 SIMV模式 PIP18cmH2O PEEP5cmH2OFiO235 RR30次 分 Ti0 35s呼吸机治疗模式 SIMV2d HFOV4d SIMV1d NIPPV4d NCPAP9d输注悬浮红细胞 HGB106g L胸片 双肺病灶稍好转 153 h 呼吸机辅助通气 PS NO气体吸入治疗 头颅MRI 缺氧缺血性脑病改变新生儿行为评分 37分心脏彩超 1 卵圆孔未闭可能 2 房间隔缺损 耳声发射 双耳未通过 42天复查 胸片 双肺病变好转 纹理稍多 369 h 临床检查 患儿一般情况明显好转 神志清楚 反应好 自行吸奶好 肌张力可 拥抱握持反射可引出 住院期间检查 出院诊断 新生儿呼吸窘迫综合征新生儿持续性肺动脉高压新生儿气漏综合征新生儿肺炎新生儿贫血 中度 新生儿缺氧缺血性脑病 轻度 呼吸机模式及通气持续 SIMV2d HFOV4d SIMV1d NIPPV4d NCPAP9d肺表面活性物质 足量使用2次NO持续吸入治疗 82小时喂养方式 蔼尔舒泵奶喂养 4d 全足月儿奶泵奶喂养 12d 人工喂养60ml Q3h 17d 于2013年4月2日16 00痊愈出院 住院期间治疗小结 治疗难点 临床进行性呼吸困难进展迅速 并出现严重并发症 肺动脉高压及气漏症 一般治疗无法缓解 用NO吸入治疗后PPHN改善