最新房颤指南解读ppt课件.pptx

最新房颤指南解读 1 房颤管理指南的发展与变迁 2 2016ESCGuidelinesforthemanagementofatrialfibrillationdevelopedincollaborationwithEACTS 2010 2012 2016 3 ESC2016房颤五大分类与新增临床分类 新增临床分类 继发于结构性心脏病的房颤 局灶性房颤 多基因房颤 外科术后房颤 二尖瓣狭窄和人工心脏瓣膜相关房颤 运动员房颤和单基因房颤 EurHeartJ2016 4 不同性别患者应受到同等重视 5 房颤筛查 6 推荐使用修订后的EHRA评分评估房颤的症状负荷 7 房颤危险因素及合并症管理 8 房颤危险因素及合并症管理 房颤合并呼吸系统疾病 房颤合并肾病 9 房颤患者的综合管理 患者参与 多学科团队 技术工具 中心角色患者教育鼓励和授权自我管理生活方式和危险因素管理的建议和教育参与决策制定患者知情 参与和授权 基层医生 心脏科医生 心外科医生 房颤专家 神经科医生 健康专业人士相互交流技能 知识和经验多学科合作 房颤的相关信息临床决策支持清单和交流工具健康专业人士和患者使用监测治疗的依从性和有效性导航系统支持决策制定 10 预测房颤患者的卒中和出血风险 推荐用于卒中和出血风险的预测出血风险因素 11 预防房颤患者发生卒中 12 预防房颤患者发生卒中 禁忌症 13 左心耳封堵和切除 14 卒中的二级预防 急性缺血性卒中的治疗 颈内动脉或大脑中动脉远端闭塞6h内的患者 如果正在接受抗凝治疗 可行取栓术 如果接受VKA治疗的患者其INR 1 7 或者服用达比加群的患者具有正常范围的APTT且距离上次服用超过48h 可予rtPA溶栓 正在接受抗凝药物治疗的急性缺血性卒中患者禁忌行系统性溶栓 急性缺血性卒中发病4 5h以内行rtPA溶栓是证实有效的 15 TIA或缺血性卒中后的抗凝治疗 房颤患者发生急性TIA或缺血性卒中CT或MRI排除颅内出血 TIA 轻度卒中 NIHSS 8 中度卒中 NIHSS8 15 重度卒中 NIHSS 16 第6天通过影像学评估出血转变 第12天通过影像学评估出血转变 急性事件3天后 急性事件12天后 急性事件1天后 急性事件6天后 结合其它的临床因素判断是早期或延迟启动口服抗凝治疗 支持早期启动口服抗凝治疗NIHSS 8 影响提示小面积或无脑梗死复发风险高 如心脏超声提示血栓形成无需经皮内镜胃造瘘术无需颈动脉手术 未发生出血转变病情稳定 年轻患者 血压可控 支持推迟启动口服抗凝治疗NIHSS 8 影响提示中 大面积脑梗死需大的外科干预需颈动脉手术 发生出血转变病情不稳定 老年患者 血压不可控 开始抗凝 NIHSS NationalInstitutesofHealthstrokeseverityscale 16 颅内出血后的抗凝治疗 房颤患者服用抗凝药出现颅内出血 口服抗凝禁忌 治疗选择由多学科团队告知患者或直系亲属 初始或恢复口服抗凝治疗选择低出血风险的药物4 8周以后 IIbB 结合其它的临床因素判断 支持禁止口服抗凝治疗在适当剂量的口服抗凝下发生出血NOAC或抗凝治疗中断或低剂量时出血高龄 不受控的高血压 大脑皮层出血严重颅内出血 多发微出血 10处 出血原因不能纠正长期酗酒 PCI后需双联抗血小板 支持恢复口服抗凝治疗口服VKA或药物过量时出创伤或出血原因可纠正年轻的患者 血压容易控制基底节出血 无或轻微白质损伤外科去除硬膜下血肿蛛网膜下出血 动脉瘤被夹闭或经弹簧圈栓塞缺血性卒中高危患者 无卒中保护作用 左心耳封堵 IIbC 17 卒中的二级预防推荐 18 患者出现活动性出血 VKA 轻度 中至重度 NOAC 按压出血部位 评估血流动力学状态 血压 凝血指标 血细胞计数和肾功能 抗凝治疗期间出现活动性出血的管理 了解用药史 最后一次抗凝治疗的时间和剂量 重度或危及生命 推迟VKA直到INR 2 补液 输血治疗病因 推迟NOAC服用一次或一天 补液 输血 治疗病因服用2 4h内 可考虑口服活性炭或洗胃 输注新鲜冰冻血浆凝血酶原复合物血小板 拮抗剂凝血酶原复合物血小板 19 活动性出血的管理推荐 20 需要抗凝的房颤患者合并急性冠脉综合征 ACS 房颤合并ACS 出血风险低 相对于ACS或者支架内血栓形成 三联治疗 IIaB 出血风险高 相对于ACS或者支架内血栓形成 三联治疗 IIaB 双联治疗 IIaC 双联治疗 IIaC 抗凝治疗 IB 抗凝治疗 IB 0 1 3 6 12终身 月 OAC 阿司匹林 氯吡格雷 21 需要抗凝的房颤患者择期PCI术后 房颤患者择期PCI术后 出血风险低 相对于ACS或者支架内血栓形成 出血风险高 相对于ACS或者支架内血栓形成 三联治疗 IIaB 双联治疗 IIaC 双联治疗 IIaC 抗凝治疗 IB 抗凝治疗 IB 0 1 3 6 12终身 月 OAC 阿司匹林 氯吡格雷 22 房颤患者心率的急诊处理 急性控制房颤心率 LVEF 40 或充血性心衰的症状 小剂量 阻滞剂达到心率控制目标 LVEF 40 阻滞剂 维拉帕米或地尔硫卓 加地高辛 检查用药史 避免同时使用初始静息心率控制的目标值 110bpm 初始静息心率控制的目标值 110bpm 避免心动过缓通过超声检查决定进一步的管理长期用药的选择考虑抗凝的需要 如果血流动力学不稳定或LVEF严重减低初始静息心率控制的目标值 110bpm 加地高辛 初始静息心率控制的目标值 110bpm 23 房颤患者的长期心率控制 房颤长期心率控制 超声检查 IC 初始用药选择 IB 有必要则联合用药 IIaC 初始静息心率控制的目标值 110bpm LVEF 40 LVEF 40 考虑小剂量早期联合用药 加 阻滞剂 加地高辛 阻滞剂 地尔硫卓 维拉帕米 地高辛 联合用药以达到目标心率或症状持续 加地高辛 加地高辛 加钙拮抗剂 阻滞剂 阻滞剂 地高辛 24 症状性房颤患者的长期节律控制 症状性房颤患者的初始节律控制 无或轻微结构性心脏病 患者意愿 冠心病显著瓣膜病左室肥厚 心衰 患者意愿 患者意愿 导管消融 IIaB 导管消融 IIaB 导管消融 IIaB 决奈达隆 IA 氟卡尼 IA 普罗帕酮 IA 索他洛尔 IA 决奈达隆 IA 索他洛尔 IA 胺碘酮 IA 胺碘酮 IA 25 导管消融治疗房颤的推荐级别逐渐提高 26 导管消融和外科治疗房颤 27 特殊人群的房颤管理 房颤合并妊娠 房颤合并先心病 28 小结 向患者提供个体化的信息和教育 授权他们进行房颤自我管理 评估所有房颤患者潜在的心血管疾病情况 开始治疗前记录到房颤 利用心电图筛查有房颤风险的患者 尤其是卒中幸存者和老年人 建议所有适宜患者改变生活习惯 以使房颤的管理更有效 治疗基础心血管疾病 1 2 3 4 5 6 29 房颤患者不常规进行基因检测 除非有遗传倾向 选择抗心律失常药物首先是考虑安全性 其次是疗效 通过改良的EHRA评分评估房颤相关症状的严重程度 采取宽松的心率控制策略 不使用抗血小板药物进行卒中预防 在抗凝期间 对所有可控的出血风险因素进行干预和纠正 房扑的抗凝策略与