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凝血与抗凝血平衡紊乱bloodclottingandanticoagulatedblood 1 2 目的要求 熟悉凝血机制及有关概念掌握DIC的概念 原因与机制及其DIC时的功能代谢改变 熟悉DIC的诱发因素 DIC的发生发展过程 了解DIC的处理原则 3 第一节概述 血液凝固定义 血液由流动的液体状态变成不能流动的凝胶状态的过程 一系列凝血因子相继酶解激活的过程凝血酶和纤维蛋白凝块的形成瀑布效应 4 一 机体的凝血功能 一 凝血系统及其功能 5 6 凝血因子和凝血酶原活化的反应场所释放凝血因子和ADP等 促进凝血直接活化凝血因子释放的5 HT ADP 组胺等能损伤内皮细胞 促进凝血过程 二 血小板在凝血中的作用 Effectofplateletsonbloodcoagulation 7 血液凝结机制 8 抗凝系统 细胞抗凝 体液抗凝 二 机体的抗凝功能 9 单核 巨噬细胞系统 肝细胞 清除促凝物质 内毒素等 清除活化的凝血因子 一 细胞抗凝 Anticoagulanteffectofcells 10 二 体液抗凝 Anticoagulanteffectofhumor 丝氨酸蛋白酶抑制物和肝素以蛋白C为主体的蛋白酶类组织因子途径抑制物纤溶系统 11 1 丝氨酸蛋白酶抑制物 抗凝血酶III 由肝细胞和血管内皮细胞分泌的一种糖蛋白 抗凝血酶III可以与FIXa FXa FXIa FXIIa和凝血酶分子中的丝氨酸残基结合 使凝血因子和凝血酶活性中心失活 肝素辅助因子 12 肝素 由肥大细胞和嗜碱性粒细胞产生的一种粘多糖 抗凝机制 a 可与抗凝血酶III结合 增强抗凝血酶III的抗凝作用 b 还可刺激血管内皮细胞释放组织因子抑制物和其他抗凝物质来抑制凝血过程 13 2 血栓调节蛋白 蛋白质C系统 PC是在肝脏合成 凝血酶使其分解为一个12个氨基酸组成的活性肽 APC 它可分解FVa FVIIIa 使其灭活 TM是内皮细胞膜上凝血酶受体之一 结合凝血酶而降低其活性 同时大大加强了其激活PC的作用 14 15 3 组织因子途径抑制物 TFPI Tissuefactorpathwayinhibitor 一种新发现的依赖 的 组织因子复合物的抑制物 由VEC产生 主要作用是抑制Xa VIIa 给动物TFPI 可防止TF和大肠杆菌引起的DIC 16 三 纤溶系统 17 纤溶系统作用机制 使纤维蛋白凝块溶解 保证血流通畅 XIIa 激肽释放酶 tPA uPA 纤维蛋白 原 纤维蛋白降解产物 FDP 各种组织EC 肾脏 内源性凝血系统 18 四 血管内皮细胞在凝血 抗凝中的作用 19 VEC的调节 双重作用 1 VEC的抗凝作用 物理屏障 抑制pt活化聚集 产生和吸附抗凝物质如TFPI AT 和TM 2 VEC的促凝作用 产生吸附凝血物质 分泌粘附分子 3 VEC对纤溶的作用 促纤溶 t PA 抑纤溶 4 VEC对血管的作用 舒张血管 收缩血管 20 第二节凝血与抗凝血功能紊乱 一 血栓形成 自学 VEC损伤 血液凝固性增高 纤溶活性降低 血液流变学改变 二 止 凝血功能障碍 自学 血液凝固性降低 纤溶功能亢进 三 弥散性血管内凝血 21 第三节DIC Disseminatedintravascularcoagulation由于某些致病因子的作用 凝血因子和血小板被激活 大量促凝物质入血 凝血酶增加 进而微循环中形成广泛的微血栓 微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板 继发性纤溶功能增强 导致患者出现明显的出血 休克 器官功能障碍和溶血性贫血等临床表现 是临床常见的病理过程 22 DIC常见病因 疾病类型发生例数百分数感染性疾病6132 1产科意外3417 9急性白血病2915 3创伤手术189 5肝脏疾病189 5恶性肿瘤178 9其他136 8 23 感染性疾病 细菌感染 败血症病毒性肝炎流行性出血热病理性心肌炎 24 肿瘤性疾病 消化系统胰腺癌 结肠癌 食管癌 胆囊癌 肝癌 胃癌血液系统白血病泌尿系统前列腺癌 肾癌 膀胱癌女性生殖系统绒毛膜上皮癌 卵巢癌 子宫颈癌 恶性葡萄胎 25 妇产科疾病 流产妊娠中毒症子痫及先兆子痫胎盘早期剥离羊水栓塞子宫破裂宫内死胎腹腔妊娠剖腹产手术 26 创伤及手术 严重软组织创伤挤压综合征大面积烧伤前列腺 肝 脑 肺 胰腺等脏器大手术 器官移植术等 27 发病机制 凝血和抗凝平衡破坏 28 29 30 一 组织损伤 激活外源性凝血系统 TissueFactor 31 32 二 血管内皮细胞损伤 胶原暴露 激活内源性凝血系统 释放组织因子 激活外源性凝血系统 激活血小板损伤的EC抗凝功能障碍 33 内皮细胞损伤为什么会导致DIC 34 35 36 血小板粘附在内皮下胶原 血小板不可逆聚集并释放 在ADP作用下 血小板变形 微血栓内的血小板 37 38 三 血细胞大量破坏 血小板激活 释放ADP TXA2等促凝物质形成血小板团块粘附 聚集和释放释放ADP细胞膜磷脂诱导表达组织因子 39 40 四 促凝物质入血 Thrombin Prothrombin 41 42 诱发因素 单核吞噬细胞功能受损严重肝功能疾病血液高凝状态微循环障碍机体纤溶系统功能降低 43 单核吞噬细胞功能受损 清除促凝物质 如内毒素 含TF的细胞碎片 Ag Ab复合物 吞噬清除活化了的凝血因子 纤维蛋白 纤维蛋白单体 FDP和红 白细胞碎片等 见于长期大量应用糖皮质激素 反复感染或严重肝病 44 严重肝功能疾病 引起肝病的病因 肝炎病毒 Ag Ab复合物和某些药物等可引起凝血系统激活 急性肝坏死时可释放大量TF和溶酶体酶 抗 凝血因子很多在肝脏产生和灭活 严重肝病患者 维持机体凝血 抗凝的平衡能力低 45 血液高凝状态 原发性高凝状态见于遗传性AT PC缺乏症等 继发性高凝状态见于恶性肿瘤 白血病等 妊娠后期或老年生理性高凝状态 酸中毒可使EC受损 肝素抗凝活性减弱 凝血活性和血小板聚集性增高 是严重缺氧 如循环功能障碍 时引起血液高凝状态的重要原因 46 微循环障碍 休克等原因引起微循环障碍时 微循环内血流缓慢 血液粘度增高 血流淤滞 红细胞聚集 血小板粘附聚集 加之在原始动因 如菌血症与内毒素血症 或严重缺氧 酸中毒和炎症介质作用下使EC受损均有利于DIC的发生 47 机体纤溶系统功能降低 高龄吸烟妊娠后期糖尿病患者临床上不恰当地使用纤溶功能抑制药物 48 分期 高凝期消耗性低凝期继发性纤溶期 凝血 纤溶系统 实验室检查 血液凝固性 49 临床表现 出血器官功能障碍休克贫血 50 出血 广泛 多个部位出血 不能用原发疾病解释 常伴有DIC的其它临床表现 如休克等 常规的止血药无效 51 DIC出血的发生机制 凝血物质被消耗而减少 继发性纤溶亢进 FDP的形成 血管壁损伤 52 器官功能障碍 DIC时 器官功能障碍主要由于微血栓形成 累及脏器不同 可有不同的临床表现 53 心肌 54 肝 55 肺 56 肾脏 57 脑 58 休克 回心血量减少心输出量降低外周血管阻力降低 59 60 微血管病性溶血性贫血 microangiopathichemolyticanemia这种贫血除具备溶血性贫血的一般特征外 外周血涂片中发现有某些形态特殊的变形的红细胞称裂体细胞 schistocyte 其外形呈盔甲形 星形 新月形等 为红细胞碎