强直性脊柱炎诊治思路PPT课件

强直性脊柱炎的诊治思路 武汉市中西医结合医院脊柱骨科冯晶湖北中医药大学针灸骨伤学院杜世阳 强直性脊柱炎 AS 是一种脊柱关节的炎性病变 累及脊柱 骶髂关节 周围关节和肌腱附着点 引起脊柱强直和纤维化 造成不同程度眼 肺 肌肉 骨骼病变的慢性脊柱关节病 它是血清阴性脊柱关节病的一种 CompanyLogo Contents CompanyLogo 病因和发病机制 流行病学 病因和发病机制1 环境 细菌或微生物感染克勒伯杆菌 TB 肠道泌尿系G阴性杆菌等分子模拟学说 细胞壁表面有与人体结构类似的氨基酸序列2 遗传 HLA B27HLA B27与AS呈家族聚集性3 免疫 CompanyLogo 1 我国患病率初步调查为0 3 左右 2 男女之比约为2 3 1 女性发病较缓慢且病情较轻 流行病学 3 发病年龄通常在13 31岁 高峰为20 30岁 40岁以后及8岁以前发病者少见 CompanyLogo AS的病理性标志 CompanyLogo 骨关节表现 临床表现 骨关节外表现 CompanyLogo 临床表现 骨关节表现1 中轴关节 骶髂关节炎和脊柱炎 和附着点炎2 肢带关节 肩和髋关节炎 3 外周关节 多为非对称性 以膝关节 踝关节居多 其他 骨质疏松 椎体骨折 椎间盘炎 假关节形成等 CompanyLogo 临床表现 骨关节外表现1 急性眼色素膜炎2 心脏瓣膜受损3 肺受损 肺上叶纤维化有时伴有空洞形成 易被误诊为结核 4 IgA肾病5 肠道病变6 淀粉样变性 马尾综合征等 CompanyLogo 诊断 在各种炎性风湿性关节炎疾病中 首发症状距离疾病确诊之间时间最长的是AS 延迟诊断平均约为7年 AS是引起人群残疾的重要病因 发病的前10年尤为关键 大部分的功能残损大多发生于此阶段 等到症状符合1984年纽约标准时 多数病人的病变可能已经属于中晚期了 目前没有药物可以逆转已经发生的关节畸形和强直 早期诊断对于AS患者避免残疾至关重要 CompanyLogo AS的诊断要点 2 体格检查 4 实验室检查 1 患者的症状 体征 关节外表现和家族史 3 影像学检查 CompanyLogo 诊断要点 1 患者的症状 体征 关节外表现和家族史早期主诉为下腰背晨僵和炎性疼痛 2009年国际AS评估工作组 ASAS 炎性背痛专家推荐诊断炎性背痛标准为 以下5项中至少满足4项 发病年龄 40岁 隐匿起病 症状活动后好转 休息时加重 夜间痛 起床后好转 符合上述5项指标中的4项 诊断AS炎性背痛 其敏感性为79 6 特异性为72 4 AS患者的背痛是一种包含有神经性疼痛在内的混合性疼痛 CompanyLogo 诊断要点 2 体格检查1 压痛 骶髂关节和椎旁肌肉压痛为本病早期的阳性体征2 枕壁试验 用于评估颈椎活动情况 常人在立正姿势双足跟紧贴墙根时 后枕部应贴近墙壁而无间隙 0cm即为阳性 3 胸廓扩展试验 用于评估胸椎活动情况 在第4肋间隙水平测量深吸气和深呼气时胸廓扩展范围 两者之差的正常值不小于2 5cm4 Schober试验 用于评估腰椎活动情况 于双髂后上棘连线中点上方垂直距离10cm及下方5cm处分别作出标记 然后嘱患者弯腰 保持双膝直立位 测量脊柱最大前屈度 正常移动增加距离在5cm以上 脊柱受累者则增加距离少于4cm 5 骨盆按压6 Patrick试验 CompanyLogo 诊断要点 CompanyLogo 诊断要点 3 影像学检查AS最早的变化发生在骶髂关节 X线片显示骶髂关节软骨下骨缘模糊 骨质糜烂 关节间隙模糊 骨密度增高及关节融合 通常按X线片骶髂关节炎的病变程度分为5级 0级 正常 I级 可疑 级 有轻度骶髂关节炎 级 有中度骶髂关节炎 IV级 关节融合强直 诊断要点 X线骶髂关节炎是一种后期表现 左图 I级为可疑变化 右图 II级可见轻度异常 局限性侵蚀 硬化 关节间隙无改变 诊断要点 左图 III级为明显异常 中度或进行性骶髂关节炎 并伴以下一项 或多项 变化 侵蚀 硬化 关节间隙增宽 狭窄或部分强直 右图 IV级为严重异常 完全性关节强直 诊断要点 aI级为可疑变化bII级可见轻度异常 局限性侵蚀 硬化 关节间隙无改变 cIII级中度或进行性骶髂关节炎 伴侵蚀 硬化 关节间隙增宽 狭窄或部分强直 dIV级严重骶髂关节强直 诊断要点 脊柱的X线片表现 椎体骨质疏松和方形变 小关节模糊 椎旁韧带钙化以及骨桥形成 晚期广泛而严重的骨化性骨桥表现称为 竹节样脊柱 耻骨联合 坐骨结节和肌腱附着点 如跟骨 的骨质糜烂 伴邻近骨质的反应性硬化及绒毛状改变 可出现新骨形成 左图 早期方形椎 椎体前缘上下角的骨炎骨硬化骨破坏前缘正常的凹陷消失方形椎体 右图 竹节样脊柱 方形椎 脊柱两侧的骨桥 椎旁韧带和椎前韧带钙化 诊断要点 CompanyLogo 诊断要点 4 实验室检查活动期患者ESR增快 CRP增高 轻度贫血和免疫球蛋白轻度升高 RF多为阴性 但RF阳性并不排除AS的诊断 虽然AS患者HLA B27阳性率达90 左右 但无诊断特异性 因为健康人也有阳性 HLA B27阴性患者只要临床表现和影像学检查符合诊断标准 也不能排除AS可能 CompanyLogo 欧洲脊柱关节病协作组 ESSG 诊断标准 1991年 1984年修订后纽约标准 国际强直性脊柱炎协会 ASAS 制定的中轴型脊柱关节炎分类标准 2010年 诊断标准 1984年 1991年 2010年 CompanyLogo 诊断标准 1984年修订的AS纽约标准 下腰背痛持续至少3个月 疼痛随活动改善 但休息不减轻 腰椎在前后和侧屈方向活动受限 胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值 双侧骶髂关节炎 级 或单侧骶髂关节炎 级 如患者具备 并分别附加 条中的任何1条可确诊为AS CompanyLogo 1991年ESSG诊断标准 炎性脊柱痛 或下肢不对称性的滑膜炎 上述任意一条并附加以下任何l项即可诊断 关节炎发生前1个月有尿道炎 宫颈炎或急性腹泻之一 坐骨结节处痛腱端附着点炎骶髂关节炎 CompanyLogo 主要技术指标 起病年龄 45岁 联合标准 中轴SPA 外轴SPA 联合标准 2010年ASAS诊断早期SPA 脊柱关节病 的诊断标准 其中影像学提示骶髂关节炎指的是 MRI提示骶髂关节活动性 急性 炎症 高度提示与SpA相关的骶髂关节炎或 明确的骶髂关节炎影像学改变 根据1984年修订的纽约标准 SpA特征包括 炎性背痛 关节炎 起止点炎 跟腱 眼葡萄膜炎 指 趾 炎 银屑病 克罗恩病 溃疡性结肠炎 对非甾体抗炎药 NSAIDs 反应良好 SpA家族史 HLA B27阳性 CRP升高 鉴别诊断 强直性脊柱炎可与以下疾病相鉴别 类风湿关节炎骨性脊柱炎腰椎间盘突出症弥漫性特发性骨肥厚 DISH 综合征骼骨致密性骨炎及其他 CompanyLogo 鉴别诊断 CompanyLogo 鉴别诊断 鉴别诊断 鉴别诊断 腰椎间盘突出是引起腰背痛的常见原因之一 该病限于脊柱 无疲劳感 消瘦 发热等全身表现 多为急性发病 多只限于腰部疼痛 活动后加重 休息缓解 站立时常有侧曲 触诊在脊柱骨突有1 2个触痛扳机点 所有实验室检查均正常 它和AS的主要区别可通过CT MRI或椎管造影检查得到确诊 腰部X线椎问隙狭窄或前窄后宽或前后等宽 椎体缘后上或下角唇样增生或有游离小骨块 CT可证实 鉴别诊断 弥漫性特发性骨肥厚 DISH 综合征发病多在50岁以上男性 也有脊椎痛 僵硬感以及逐渐加重的脊柱运动受限 其临床表现和X线所见常与AS相似 但是 该病X线可见韧带钙化 常累及颈椎和低位胸椎 经常可见连接至少4节椎体前外侧的流注形钙化与骨化 而骶骼关节和脊椎骨突关节无侵蚀 晨起僵硬感不加重 ESR正常及HLA B27阴性 鉴别诊断 骼骨致密性骨炎多见于中 青年女性 尤其是有多次怀孕 分娩史或从事长期站立职业的女性 主要表现为慢性腰骶部疼痛 劳累后加重 有自限性 临床检查除腰部肌肉紧张外无其他异常 诊断主要依靠前后位X线片 典型表现为在骼骨沿骶髂关节之中下2l3部位有明显的骨硬化区 呈三角形者尖端向上 密度均匀 不侵犯能骼关节面 无关节狭窄或糜烂 界限清楚 骼骨侧骨质及关节间隙正常 CompanyLogo 治疗目的 原则及方案 缓解症状 恢复功能 防止关节损伤 提高患者生活质量 防止脊柱疾病的并发症 一 治疗目的 CompanyLogo 治疗目的 原则及方案 二 治疗原则及方案AS尚无根治方法 但是患者如能及时诊断及合理治疗 可以达到控制症状并改善预后 应通过非药物 药物和手术等综合治疗 缓解疼痛和僵硬 控制或减轻炎症 保持良好的姿势 防止脊柱或关节变形 必要时矫止畸形关节 以达到改善和提高患者生活质量的目的 治疗目的 方案及原则 EULAR 欧洲抗风湿联盟2006年推荐强直性脊柱炎治疗方案 CompanyLogo CompanyLogo 治疗目的 方案及原则 非药物治疗 CompanyLogo 治疗目的 方案及原则 药物治疗非甾体类抗炎药 传统NSAIDs 倾向性COX2抑制剂 选择性抑制剂生物制剂 抗肿瘤坏死因子 TNF a拮抗剂包括 依那西普 英夫利西单抗和阿达木单抗慢作用抗风湿药物 DMARDs 柳氮磺胺吡啶 羟氯喹等糖皮质激素 激素 免疫及生物学治疗 CompanyLogo 治疗目的 方案及原则 非甾体类抗炎药 作用 迅速改善AS患者的腰背部疼痛和晨僵 减轻关节肿胀和疼痛及增加活动范围 可作为早期或晚期症状治疗的一线药物 长期持续应用NSAIDs可预防和阻止AS新骨形成 尤其是选择性COX 2抑制剂不仅具有较强的抗炎作用 还可预防和阻止AS影像学进展 采用NSAIDs时 需权衡心血管 胃肠道及肾功能损伤酌风险 相比非选择性NSAIDs 长期应用选择性COX 2抑制剂对胃肠道损伤较小 具有较好的全胃肠道安全性 两种NSAIDs药物充分治疗4周无效后即可使用TNF拮抗剂 NSAIDs药物发挥最大疗效是在2周后 NSAIDs药物充分治疗3月改为4周时间 防止了使用NSAIDs药物无效的情况下继续治疗带来的风险 心血管 胃肠道 肾毒性 CompanyLogo 治疗目的 方案及原则 非甾体类抗炎药 NSAID CompanyLogo 治疗目的 方案及原则 生物制剂 抗肿瘤坏死因子 TNF a拮抗剂包括 依那西普 英夫利西单抗和阿达木单抗特点 起效快 抑制骨破坏的作用明显 对中轴及外周症状均有显著疗效 患者总体耐受性好 有研究提示对于临床缺乏放射学典型改变 符合AS分类标准中 可能 或SpA标准的患者 下列情况下也可选用 已应用NSAIDs治疗 但仍有中重度的活动性脊柱病变 尽管使用NSAIDs和1种其他病情控制药仍有中重度的活动性外周关节炎 不良反应 增加细菌感染风险 2012年欧洲抗风湿联盟的一项荟萃分析显示 采用抗肿瘤坏死因子治疗的炎性风湿性疾病患者感染疱疹病毒风险增加75 生物制剂有可能发生注射部位反应或输液反应 有增加结核感染 肝炎病毒激活和肿瘤的风险 用药前应进行结核 肝炎筛查 排除活动性感染和肿瘤 用药期间要定期复查血常规 尿常规 肝功能 肾功能等 CompanyLogo 治疗目的 方案及原则 慢作用抗风湿药物 DMARDs 柳氮磺胺吡啶作用机理 抗菌作用 抗炎作用 促进炎症部位腺苷释放 抑制前列腺素的合成及其他炎症介质的合成 免疫抑制作用 抑制NF B 给药方法 0 25g2 d起始 每周增加0 5g 至2 3g d临床应用 类风湿关节炎 脊柱关节病不良反应 胃肠道反应 过敏 男性不育 血液系统异常不足 此类药物起效慢 最大药效一般出现在用药后4 6周 因此一般选用一种起效快的NSAIDs与其联合应用 以弥补其起效慢和抗炎弱的不足 CompanyLogo 治疗目的 方案及原则 糖皮质激素 激素 一般不主张口服或静脉全身应用皮质激素治疗AS 因其良反应大 且不能阻止AS的病程 对于并发以下疾病的患者 可考虑使用激素治疗 顽固性肌腱端病和持续性滑膜炎 眼前色素膜炎 难治性虹膜炎 全身用药效果不好的顽同性外周关节炎 如膝 积液 顽固性的骶髂关节痛 类似足跟痛样的肌腱端病 CompanyLogo 治疗目的 方案及原则 免疫及生物学治疗1 靶分子治疗 HLA TCR疫苗及基因治疗 2 免疫净化 免疫清除 免疫重建 3 生物治疗 CompanyLogo 治疗目的 方案及原则 外科治疗髋关节受累引起的关节间隙狭窄 强直和畸形是本病致残的主要原因 人工髋关节置换术是最佳选择 置换术后绝大多数患者的关节痛得到控制 部分患者的功能恢复正常或接近正常 置入关节的寿命90 达lO年以上 CompanyLogo 结语 强直性脊柱炎的合理治疗 是一项复杂而长期的工程 只有在不断学习 观察 总结 创新的基础上 探索出疗效确切 经济 使用具有一定规律可循的治疗方法 以满足广大患者的需求 才是我们的最终目标 病例讨论 1 患者余 男 23岁 2 因 反复腰痛半年 加重10余天 入院 患者半年前无明显诱因出现腰部疼痛不适及右侧髋关节疼痛 无明显双下肢麻木 卧床休息后可减轻 未予以特殊治疗 期间上述症状间断发作 十余天前患者再次因劳累出现腰部疼痛及右侧髋关节疼痛 自觉程度较前加重 活动受限 卧床休息好转不明显 3 查体 压痛部位 L5棘突 右侧腰大肌 右侧大腿外