麻醉风险术中知晓.ppt

麻醉风险管理 术中知晓防范 上海市第一人民医院李士通 我们曾经的实践 浅全麻加肌松用于心胸手术咪达唑仑联合诱导 co induction 大剂量阿片麻醉用于心脏手术全凭静脉麻醉右美托咪定 带给我们的问题 浅全麻加肌松用于心胸手术应激反应强内环境紊乱肌松药与死亡率相关术中知晓 WoodbridgePD Anesthesiology1957 18 536 50 带给我们的问题 咪达唑仑联合诱导苏醒延迟认知功能障碍 带给我们的问题 大剂量阿片麻醉用于心脏手术免疫抑制苏醒延迟术中知晓 我们干了些什么 麻醉药和辅助药胡椒面不是面阿片药如何用 麻醉的组成部分AAAA Analgesia镇痛Autonomicreflexcontrol自主反射控制Akinesia无体动Amnesia hypnosis遗忘 催眠 WoodbridgePD Anesthesiology1957 18 536 50 麻醉深度监测 米勒麻醉学 不同临床终点由不同部位介导 AntogniniJ NeuronalMechanimsofAnesthesia HumanaPressInc 2010 山羊中的异氟烷最小肺泡浓度 MAC 仅脑2 9 0 7 脑 脊髓1 2 0 3 Antognini Schwartz Anesthesiology 1993 79 1244 9 如果疼痛 意识感知 全身麻醉 无意识 那么在全麻期间应该是没有痛觉的 Analgesia镇痛 重要 但不是必要组成部分 阿片类药物可易化自主反射控制 可使用 阻断剂和血管舒张剂 Autonomicreflexcontrol自主反射控制 血压和心率控制 只有无体动和催眠才能定义为麻醉 麻醉的定义 预先消除 术后疼痛 降低MAC 更少药物使用 易化自主反射控制 MACBAR 要使用阿片类药物 我总是使用阿片类药物 但关键是要说明为什么 阿片类药物 降低MAC的作用 无肌松药下无体动 降低MACBAR的作用 自主反射控制 Katohetal Anesthesiology1999 90 398 405 50 75 100 g芬太尼 10 g舒芬太尼 芬太尼浓度 ng mL 芬太尼浓度 ng mL 切皮时无体动切皮时无体动清醒MACMAC95 七氟烷浓度 七氟烷浓度 切皮时无交感神经反应切皮时交感神经反应清醒MAC BARMAC BAR95 50 天花板效应 降低MAC的作用 无肌松药情况下没有体动反应 七氟烷浓度 50 无呼吸抑制术后镇痛良好 降低MAC的作用 无肌松药情况下没有体动反应 七氟烷浓度 呼吸抑制 吸入麻醉剂一定要用足量 因为 那么多少吸入麻醉剂就足够了 阿片类药物不是麻醉药 阿片类药物对MAC的影响存在天花板效应 需要足够的药物来确保无体动对MAC awake 催眠 的影响小 MAC awake 清醒的最小肺泡浓度 100 g芬太尼 10 g舒芬太尼 15 对MAC awake 催眠 的影响小在确保术后镇痛的剂量范围之上同时将呼吸抑制风险降到最低 吸入麻醉剂太少 术中知晓 芬太尼浓度 ng mL MAC awake 15 高剂量阿片类药物不能可靠确保无意识 芬太尼浓度 ng mL MAC awake 有报道试图阐明废弃麻醉气体暴露与以下问题的关联 不良生殖结局 多种不同的肿瘤 神经及精神疾病 过早死亡在现代的 废气回收的手术室中 并无很好的证据表明麻醉医师的痕量气体暴露水平与上述任意疾病之间存在直接关联 OccupationalHazardsForAnesthesiologists JonathanD Katz M D NewHaven Connecticut ASARefreshercourselecture 121ofthe2009ASAAnnualmeeting 吸入麻醉的担忧 一项研究对麻醉医师特异性死亡率进行了分析 并未发现与癌症或心脏疾病有关的死亡增加 AlexanderBH CheckowayH NagahamaSI DominoKB Cause specificmortalityrisksofanesthesiologists Anesthesiology2000 93 922 30 1999年臭氧层的破坏中仅有0 0005 被认为是与吸入麻醉剂有关 RadkeJ FabianP TheozonelayeranditsmodificationbyN2Oandinhalationanesthetics Anaesthesist1991 40 429 33 地氟烷与七氟烷相比其他更老的药物对臭氧层的破坏更少 因为它们仅含有氟 Anaesthesia 1999 54 pages297 310 T MarxXenonGroup UniversityofUlm 89070Ulm Germany 地氟烷对全球变暖的潜在影响相比异氟烷或七氟烷更大 RyanSM NielsenCJ Globalwarmingpotentialofinhaledanesthetics applicationtoclinicaluse AnesthAnalg 2010 111 92 8 丙泊酚的降解会形成苯酚 Anaesthesia 1999 54 pages297 310 T MarxXenonGroup UniversityofUlm 89070Ulm Germany Zeus Dr ger Aisys GE 如果闭合回路式麻醉被应用于所有患者 那么挥发性麻醉剂的使用可减少80至90 全身麻醉气体与全球环境IshiwazaY AnesthAnalg2011 Jan 112 213 7 FGF L min 0 30 51248异氟烷3 84 35 36 71329七氟烷5 65 57 5122250地氟烷9 612 3203468141 HendrickxJ DoctoralThesis UniversityofGhent 2004 液态药物消耗量 mL 0 65MAC持续60min N2O 1 3MAC 术中知晓的定义 手术病人全麻中出现了有意识 conscious 的状态 术后可回忆 recall 起术中发生的事件 术中知晓的危害 心理问题法律问题社会问题 病人最担心 第二 失忆术中知晓恶心呕吐疼痛死亡 麻醉目标 第一 避免术中知晓维持理想的血流动力学最佳的麻醉恢复质量避免术后认知功能障碍避免围术期死亡 2006ASA 术中知晓的报道 术中知晓的发生率 BischoffP etal DtschArzteblInt 2011 108 1 2 1 7 术中知晓的发生率 国外 0 1 0 2 高危人群 心脏手术 产科手术 急诊手术 休克患者手术 1 国内 0 4 最早报道 术中知晓的原因 麻醉过浅 ASA 已结案的索赔医疗纠纷中 大多数病例并没有麻醉偏浅的征象 麻醉药物需要量增加机器故障 2例 可能的危险因素 病人病史 有知晓史 药物滥用 阿片类药 苯二氮卓类药 可卡因 病情 困难气道 ASA4 5级 血流动力学不稳定手术类型心脏手术 剖宫产术 创伤手术 急症手术 1 麻醉管理使用肌松药 全凭静脉麻醉 N2O 阿片麻醉 DominoKB Anesthesiology 1999 90 1053 61 风险比 无吸入麻醉药 女性 妇产科手术 阿片 肌松药 FA与无反应的概率直接相关陡直段 有 无 10 15 变异性 37 MACawake ChortkoffBS EgerEI etal AnesthAnalg 1995 81 737 743 七氟烷吸入麻醉深度可测 1 KatohT etal Anesthesiology 1998 88 642 650 2 ChenG etal EurJAnesthesiol 2009 26 928 935 不能测定 不良的剂量 反应曲线 个体差异大 TCI测得和估计的丙泊酚血浓度相关 r 0 14 P 0 36 丙泊酚 和BIS值之间的离散性 ChenG etal EurJAnaesthesiol2009 26 928 35 MAC苏醒MAC 患者 100500 药物 入睡 制动 制动却仍有意识的患者基本不存在 制动确保无记忆这一规律有无例外 或许有 但我们怀疑发生率只有百万分之一 EgerEI2nd SonnerJM BestPractResClinAnaesthesiol2006 20 23 9 如MAC 0 5 知晓的发生率 微乎其微 EgerEIII SonnerJM AnesthAnalg2005 100 1544 模型设置有误差并且使用了肌松剂 为什么知晓更容易出现于TIVA TCI MasuiK etal AnesthAnalg2010 111 368 379 术中知晓的判定方法 在入睡前你所记得的最后一件事是什么 在醒来时你所记得的第一件事是什么 在这两者之间你还记得什么 在手术中你做过梦吗 有关这次手术 你感觉最差的是什么 调查时点 术后第一天和一周左右 术中知晓相关主诉 术中知晓相关后遗症 我的经历 术中知晓的预防措施 告知术中知晓的可能性预防性咪唑安定使用吸入麻醉药少用肌松药 肌松恢复再减麻醉 用多种方法监测麻醉深度 BIS 45 术后一年死亡率增加 使用吸入麻醉药来替代肌松药以确保制动 1 0 1 3MAC 5 体动而且是能够活动的 0 知晓 避免或最低程度使用肌松药 使用外周神经刺激器来确定最低所需剂量 预防知晓核查表 若有可能 选择强效吸入药而非全凭静脉麻醉吸入药最低肺泡浓度 MAC 至少需达到0 5至0 7MAC 使用吸入麻醉药 0 5 0 7MAC 麻醉深度监测 BIS较好监测大脑皮质功能状态及变化不是理想的麻醉深度指标可以作为反映镇静深度的客观指标个体差异术中知晓 低发生率 BISvs常规监测1225vs1238术中知晓 2vs11结论 BIS可降低术中知晓的风险 BIS 40 60