新生儿发展与展望.ppt

新生儿现状与展望 儿科朱小红 绪论 新生儿学 neonatology 是研究新生儿保健 医疗和教学的一门学科 原是儿科学中的一个组成部分 但是由于新生儿具有一定的特点 最近几十年发展迅速 也逐渐形成独立的学科 在过去的十年中 随着我国二 三级医院新生儿重症监护病房 neonatalintensivecareunit NICU 和区域性转运系统的相继建立 全国性窒息复苏项目的培训 机械通气与持续气道正压 ContinuousPositiveAirwayPressure CPAP 通气以及肺表面活性物质 pulmonarysurfactant PS 治疗的普及和各种新技术的开展 新生儿特别是早产儿和危重新生儿的成活率有了明显的提高 新生儿学科得到了迅速和稳定的发展 一 近十年的进展 1 NICU的发展与危重症新生儿区域性转运 NICU是集完备的仪器设备 具有丰富临床经验的医护人员 规范化的操作方案和密切配合的团队为一体的一个整合系统 转运系统的建立为危重新生儿转运提供了快捷的生命通道 转运途中随车的新生儿医师可以利用转运暖箱 呼吸机 监护仪等专用设备 保持危重儿的病情相对平稳 为进一步救治赢得时间 2 新生儿呼吸衰竭的救治 NICU普遍的建立以来 变化最明显的就是呼吸衰竭抢救成功率的提高 尤其是肺表面活性物质 PS 场频机械通气和鼻塞持续气道正压 CPAP 等技术的普遍应用使许多危重呼吸衰竭的新生儿得到了救治 显著降低了病死率 近年来 提倡的肺保护性通气策略已被广大新生儿医师所接受 通过采用相对低的潮气量和允许性高碳酸血症 即预防了脑损伤 又降低了气胸 支气管肺发育不良 Bronchopulmonarydysplasia BPD 等肺损伤的发生 3 新生儿脑损伤的防治 20世纪90年代是新生儿脑损伤研究的十年 大量新生儿缺氧缺血性脑病 HIE 和脑室内出血 IVH 的研究成果降低了足月儿HIE和早产儿IVH的发生率及严重程度 但同时国内出现的HIE诊断与治疗指针过宽的现状也引起了国内新生儿学者的重视 2004年新生儿学组组织修订的 新生儿HIE诊断标准 对纠正HIE诊断扩大化倾向起到了很好的指导作用 新生儿神经系统异常也可由其他因素 如遗传 代谢 脑结构异常等引起 近年来新生儿脑损伤的研究热点正在向早产儿脑白质损伤和低血糖脑损伤转化 新生儿脑损伤的防治 4 极低和超低体重儿的管理 尽管我国早产儿的平均体重相对较重 随着NICU中救治技术成熟 极低出生体重 VBLW 儿的抢救存活率已经有了明显的提升 超低出生体重 EBLW 儿的存活率也在逐年提高 特别是经皮中心静脉置管 PICC 技术在国内的开展 解决了EBLW的长期静脉营养维持问题 5 新生儿外科的成功 NICU的发展也促进了新生儿外科的发展 近十年来 新生儿外科取得了巨大的成就 例如 食道闭锁的手术成功率 先天性膈疝的存活率 各种重症畸形的手术成功率等均较过去有了大幅度提高 6 新生儿护理理念的更新 随着NICU危重新生儿的抢救成功率与存活率明显提高 各种后遗症发生率也增多 国外资料表明 VLBW儿脑瘫发生率为5 10 10 25NICU不适宜的环境及干预措施可以影响VLBW儿的器官发育成熟 尤其是脑的发育 从而影响患儿生存质量 因此 现代NICU医护理念已从单纯救治患儿转向同事关注早期抢救与改善远期预后的新模式 6 新生儿护理理念的更新 新生儿个体化的发育支持护理 就是为了减少NICU新生儿应激促进疾病康复及生长发育而实施的干预策略 包括改进NICU的环境 如减少声光的刺激 模拟宫内的的环境 如体位 改善NICU的护理模式 如镇痛 袋鼠式护理 等一系列措施 研究表明 其即可改善患儿近期预后 如促进生长 减少住院天数及机械通气时间 促进亲子关系及患儿从NICU出院到家庭的平稳过渡等 又可以改善患儿的远期神经发育预后 7 出院后随访与早期干预 危重新生儿的随访时NICU内容的进一步扩展 通过随访有助于早期发现体格发育或神经发育偏离正常的儿童 及时进行早期干预 减轻伤残程度 另外 通过随访也可以进行回顾性流行病学调查以及前瞻性随机临床试验探索神经发育伤残的发生率 危险因素和发病机制 二 今后的展望 1 继续完善NICU网络建设与围产保健区域化 NICU是一个危重新生儿抢救治疗的整合系统 而不是仅指几台仪器设备和几个人 目前在发达国家均实行NICU准入制度 通过对医技人员 设施 组织 疾病种类与危险程度以及对诊疗护理水平的需求 进行NICU的分级界定 组件区域性新生儿救治网络 使NICU服务覆盖广大城乡 最大限度的利用有限的NICU资源 LOREMIPSUMDOLOR 我国属于发展中国家 医疗和经济水平同发达国家相比有一定差距 且沿海与内陆 东部与西部的区域性差别很大 虽然近十年 我国NICU和新生儿专业医护人员数量快速增长 但NICU数量仍相对不足 NICU建设与管理水平和发达国家相比仍有不小的差距 具体体现在设施不规范 设备不足 专业人员配备不全面等方面 另外 也缺乏统一的NICU分级标准 各地NICU提供的医疗服务复杂程度水平不一 难以进行比较 质量控制与持续改进 因此 全国或地方性的行政管理部门基于循证的理念 针对各级新生儿医疗服务水平制定包括设备 人员 设施 辅助服务 培训及新生儿转运在内的医疗服务管理的统一标准 基于全国或区域性新生儿分娩量及死亡率等数据 尽快建立符合我国国情的区域性NICU网络 并对各级新生儿医疗服务机构进行合理的规模设置 资金投入以及质量控制 这对促进我国医疗卫生水平的发展有积极的意义 2 注重传统医学模式向循证医学模式转变 开展各中心随机临床试验 RCT 为制订指南提供依据 21世纪循征医学 EBM 的建立 彻底改变了沿袭千古的医学实践模式 随意的非系统的以医师个人临床经验为中心的决策模式 强调将研究数据 临床试验和患者三者有机结合 制定临床决策 作为从事新生儿专业的临床工作者 必须学习EBM的思想 掌握循征实践需要的基本知识和技能 并在临床科研中重视循征 生产高质量的研究证据 从而为临床指南的制订提供更好的依据 2 注重传统医学模式向循证医学模式转变 开展各中心随机临床试验 RCT 为制订指南提供依据 我国新生儿领域开展循征医学实践的时间并不太晚 已开展的几项RCT试验 如亚低温治疗HIE PS治疗胎粪吸入综合征等均取得了一定的成果 但是 我国大多数的医师仍然认为个人经验和专业知识比任何前瞻性研究成果在临床实践中更重要 对什么是可靠的科学的临床证据感到茫然 以HIE为例 尽管每年都有大量关于HIE的临床治疗文献发表 而真正的RCT研究却很少 以致得出的结论说服力不强 也无法纳入meta分析 即浪费了人力物力 又可能对临床造成误导 这种现象应引起重视 必须引入EBM方法 严格遵照随机 对照 双盲的原则 制订统一 公认的疗效评定标准 开展大规模 多中心的临床试验 才能真实的评价某药或某治疗方法的安全性和有效性形成科学有效的研究证据 3 从传统的个体经验性医疗模式向现代的多学科协作综合医疗模式转变 以人为本 从单一层面上看 近年来各临床学科或亚专业已普遍发展至较高水平 但任然无法满足医患双方对医疗流程和整体疗效的需求 医患纠纷较多 国际上多学科协作综合治疗 MDT 的医疗模式为学科的管理带来的新思路 规范化治疗策略 与合理化医疗资源的整合配置 即可不断提高各个学科的专业水平 又可进一步推动多个学科的交叉发展 3 从传统的个体经验性医疗模式向现代的多学科协作综合医疗模式转变 以人为本 例如 NICU中早产儿和危重新生儿所处的高度应激环境对婴儿心理和行为的不利影响进来已开始受到人们的关注 主张采取减少NICU声光刺激 镇痛措施 袋鼠式护理等一系列个体化的发育支持护理就是一种从过去以专科治疗为主的单纯 生物医学模式 向 生物 心理 社会 的现代化医学模式的转变 需要有多科综合治疗的团队精神 又如危重新生儿抢救存活后的随访工作 也需要新生儿科与儿保科 康复科 神经科 五官科 眼科 营养师等多学科的协作 4 产儿科之间的合作逐渐从围产医学向母胎医学延伸 优生优育 围产医学 perinatology 是研究胎儿出生前后影响胎儿和新生儿健康的一门科学 范围广泛 包括产科 新生儿科和有关的遗传 生化 免疫 生物医学工程等领域 是一门边缘科学 它与提高人口素质和降低围产儿的死亡率密切相关 4 产儿科之间的合作逐渐从围产医学向母胎医学延伸 优生优育 近年来对胎儿的关注不仅是局限于围产