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前置胎盘PlacentaPrevia 1 正常胎盘一般位于子宫底前或子宫底后壁 弧带状 中间较厚 在MRI上表现为中等信号子宫边缘的软组织影 子宫肌层与蜕膜交界面表现为低信号条带 不同胎龄的胎盘在MRI上形态 位置 结构表现亦有所区别 其中以T2WI显示较好 2 定义 前置胎盘 placentaprevia 是指妊娠28周以后胎盘附着于子宫下段 甚至于胎盘边缘达到或覆盖宫颈内口 位置低于胎先露 前置胎盘属于妊娠晚期主要并发症之一 是临床出血的重要诱因 严重影响母婴的生命安全 3 病因 前置胎盘的病因临床尚未完全研究清楚 但是一般认为与子宫内膜损伤或子宫内膜病变及胎盘面积过大 胎盘异常 受精卵滋养层发育迟缓等有关 年龄 35岁 经产妇 流产次数 2次 有吸烟史 盆腔炎史及子宫手术史是导致前置胎盘发生的高危因素 产妇年龄较大的情况下易发生前置胎盘 考虑与子宫肌层组织随着年龄增加胶原蛋白会增多 影响了胎盘血液循环等有关 经产妇及流产史较多者子宫内膜及宫颈多有损伤 胎盘容易在受损宫颈位置覆盖形成前置胎盘 盆腔炎时受精卵在输卵管移行速度会发生变化 受精卵与子宫内膜的不同步亦会导致胎盘在子宫下段着床 如有吸烟嗜好 烟草中的尼古丁等物质会影响胎盘发育更大更薄 因此相对容易覆盖于子宫下段位置形成前置胎盘 子宫如有手术史 手术切口位置极容易出现胎盘植入 4 前置胎盘根据胎盘附着位置和类型划分为中央型前置胎盘 completeplacentapreviaCPP 部分型前置胎盘 partialplacentaprevia 边缘型前置胎盘 marginalplacentaprevia 和低置胎盘 lowlyingplacenta 不同类型的前置胎盘发病率和出血量有所不同 其中 边缘型前置胎盘的发病率相对较高 中央型前置胎盘临床出血量较高 分类 5 I类CPP胎盘主要附着于子宫后壁 并由后壁向下 覆盖宫颈内口后 继续向前向上附着于子宫前壁下段 类CPP胎盘的一部分附着在左后壁 相对的另一部分从左向右向前向下覆盖宫颈内口 向前附着于前壁的那部分胎盘边缘的外形呈由左后向右前下方的弧形 右后壁胎盘与左后壁胎盘的走行过程相同但方向相反 中央性前置胎盘 CPP 测定胎盘在子宫中的状态 依据胎盘主要附着于子宫后壁 后侧壁 前侧壁和前壁的不同状态 将其分为I 和 种类 6 类CPP胎盘的一部分附着于子宫左前壁 另一部分从左向右向后下方覆盖宫颈内口 附着于前壁的胎盘边缘呈从左上向右后下方延伸的弧形 右前壁胎盘与左前壁胎盘的走行过程相同但方向相反 IV类CPP胎盘的大部分附着于子宫前壁 其下部由前向后走行并覆盖宫颈内口 然后向后上延伸 附着于前壁的胎盘外形呈边缘接近于宫底的正向弧形或边缘呈接近于子宫任何一侧的由上向下的浅弧形 也可以将此类型称之为全前壁中央性前置胎盘 依据CPP的分类选择切口可以有效的避免在胎盘附着的子宫壁上作切口 依CPP分类选择切口可以有效的避免在胎盘上 打洞 避免医源性的胎盘早剥 避免伤及副胎盘 依CPP的分类选择切口可以有效的避免伤及脐带 使胎儿免受失血性的伤害 CPP的分类有利于酌情延长手术切口 帮助异常情况的处理 7 临床表现 前置胎盘的典型症状是妊娠晚期或临产时 发生无诱因 无痛性反复阴道流血 其原因主要是在子宫下段形成过程中 附着于该处的胎盘不能相应地延伸而剥离 致使血窦破裂出血 诊断 前置胎盘可以通过腹部超声 阴道超声 MRI等检查方法诊断 目前关于前置胎盘的辅助检查选择意见并不一致 前置胎盘的诊断以终止妊娠前最后一次检查结果为准 8 超声诊断标准依据 现代妇产科超声诊断学 中的标准 即孕晚期胎盘下界覆盖宫颈内口为中央性前置胎盘 部分遮盖宫颈内口因超声诊断较为困难 也记入中央性前置胎盘 胎盘下缘达宫颈内口边缘 为边缘性前置胎盘 胎盘下界距离宫颈内口4cm之内为低置胎盘 产时诊断标准 产时胎盘完全覆盖宫颈内口为中央性前置胎盘 部分遮盖宫颈内口为部分性前置胎盘 以胎盘下缘在宫颈内口边缘为边缘性前置胎盘 以胎盘下缘距宫颈内口7cm以内为低置胎盘 妊娠中期检查发现胎盘前置者 不宜诊断为前置胎盘 而应称为胎盘前置状态 上图 显示宫腔下段可见胎盘组织回声 前壁下段正常肌层消失 胎盘组织达该处浆膜下 箭头所示 下图 彩超图 超声显示子宫下段胎盘组织附着处血流异常丰富 9 MRI也可以准确了解胎盘情况 与经阴道超声相比较 MRI对胎盘定位无明显优势 但是当怀疑存在胎盘植入问题时 使用MRI可以有利于诊断 这与MRI较高的软组织分辨力有关 能够清晰显示胎盘及子宫的结构 不受胎盘位置影响 还可判断肌层植入程度 MRI多平面成像对可疑病灶显示也具有一定优势 T1WI有利于显示胎盘下血管增多 表现为流空间隙 T2WI可较好地显示胎盘植入情况 这与T2WI较好显示子宫正常结构并与胎盘植入之处形成对比有关 MRI不同序列对胎盘植入价值对比情况有待进一步研究 10 胎盘植入 placentalimplantationabnormality PIA 就是胎盘的绒毛侵入子宫肌层 致使胎儿娩出后不剥离或部分剥离 人工剥离时会损伤子宫肌层 造成产后大出血 是产科凶险的并发症之一 11 胎盘植入与前置胎盘存在大致相同的高危因素 与剖宫产 人工流产 高龄等有关 创伤性内膜缺陷时血供不足 为获得足够的营养 一方面胎盘面积扩张而延伸至子宫下段甚至宫颈内口 形成前置胎盘 另一方面前置胎盘附着的子宫下段内膜薄弱 绒毛侵入深度增加 形成胎盘植入 胎盘植入可依据血清学及影像学进行辅助检查 1 孕妇血清甲胎蛋白 AFP 测定 胎盘植入使胎儿血中AFP直接进入母体 致使孕妇血清中AFP升高 2 孕妇血清肌酸激酶 CK 测定 胎盘植入时滋养细胞侵入子宫肌层并破坏平滑肌细胞 从而使CK时放入母血 血清中CK升高 12 胎盘植入的超声表现 胎盘增厚 液性暗区内见云雾状回声 呈翻滚的 沸水征 称之为 胎盘漩涡 MRI胎盘植入的直接征象 T2WI子宫与胎盘间线样低信号带消失 肌层内可见等或稍高信号的胎盘影 部分呈锯齿状突入肌层内 大面积植入时子宫肌层信号显示不清 胎盘与浆膜层分界模糊 胎盘穿透表现为 胎盘明显突出于子宫浆膜层 与子宫周围组织分界不清 常累及膀胱 直肠等结构 MRI胎盘植入的间接征象 子宫下段肿胀 胎盘在T2WI上信号不均匀 出现低信号线状影 这些低信号影可能由胎盘反复出血继发的纤维组织构成 MRI增强的影像学表现T1WI增强 胎盘显著强化 明显强于子宫肌壁 可呈 花环样 或 结节样 强化 植入胎盘与宫壁融合 子宫肌层内可见明显强化的胎盘组织 13 图 T2WI矢状位示胎盘成等信号 位于子宫后壁 下缘完全覆盖宫颈口 呈前置胎盘改变 其后缘与子宫肌层分界不清 术后诊断为胎盘子宫粘连图 T2WI斜矢状位示胎盘成等信号 位于子宫体后壁 后缘下半部与子宫肌层分界模糊 术后诊断胎盘广泛植入图 T2WI矢状位示胎盘成等信号 位于子宫体前下壁 完全覆盖宫颈口 部分达子宫后壁 宫颈肿胀 胎盘前后缘与子宫肌层分界不清 术后诊断子宫前壁及后壁均有胎盘植入图 a 冠状位T2WI胎盘位于子宫左侧下壁 呈等 稍高信号 下壁子宫肌层基本消失 见胎盘组织穿通子宫肌层累及膀胱浅肌层图 b 矢状位T2WI显示与宫颈及膀胱顶后壁的关系 见胎盘完全覆盖宫颈口 并穿通子宫肌层累及膀胱浅肌层图 T2WI矢状位示胎盘位于子宫下部 完全覆盖宫颈口 但与子宫肌层分界可见 宫颈肿胀 术后诊断前置胎盘 但无胎盘粘连 14 图1为横断面T2脂肪抑制序列 可见胎盘覆盖于子宫前下壁偏右侧 覆盖子宫颈内口 子宫前下壁偏右侧宫壁增厚 较厚处约4 7cm 信号明显不均 白箭 图2为冠状面脂肪抑制序列 胎盘附着处子宫肌壁明显变薄 白箭 图3可见胎盘与膀胱之间组织消失 黑箭 15 图1为冠状位T2WI 子宫腔下段至宫颈口可见不规则团块状等T1长T2信号影 内可见斑点状T2低信号 白箭 信号不均匀 团块与邻近子宫壁分界不清 邻近宫壁明显不均匀增厚 局部外突 图2为T2WI增强扫描 胎盘呈不均匀强化 白箭 较厚处约3cm 术中见子宫下段表面全部紫蓝色 布满怒张 屈曲血管 几乎穿透子宫 胎儿娩出后 检查发现胎盘广泛附着于子宫下段 完全覆盖子宫颈内口 16 图1可见子宫体积明显增大 子宫下段偏左侧宫壁增厚 呈等T1等T2信号 信号不均匀 与邻近子宫肌壁分界不清 白箭 图2为横断面T1WI增强扫描 可见明显不均匀强化 边缘强化明显 白箭 术中检查发现胎盘广泛附着于子宫下段 完全覆盖子宫颈内口 17 图1为横断面TIWI 子宫顶部后壁可见不规则团块状等T1等T2信号影 内可见斑片状长T2信号 团块后缘与子宫后壁紧贴且分界不清 白箭头 子宫局