神经病学进展最终版ppt课件.ppt

神经病学新进展 张毅教授 1 绪论 神经病学 Neurology 是内科的一个分支学科 是研究中枢神经系统 周围神经系统 脑血管疾病及骨骼肌疾病的病因 发病机制 病理 临床表现 诊断 治疗及预防的一门临床医学门类 2 绪论 神经系统疾病的种类 病因 包括 1 感染2 血管病3 肿瘤4 外伤5 自身免疫疾病6 变性疾病7 遗传疾病8 中毒9 先天发育异常10 营养缺乏性疾病11 寄生虫12 代谢障碍性疾病等 3 绪论 神经系统疾病的各项检查1 神经影像学 CT CTA SPECTMR MRI MRA DSA PETCT2 神经电生理 VEP BAEP SEP ERP NCV 脑电图 肌电图等3 超声检查 TCD 颈动脉超声4 肌肉活检 脑脊液免疫学检和细胞学检查等 4 绪论 神经系统疾病诊断原则 定位诊断定性诊断最后根据定位 定性及辅助检查而作出疾病诊断 5 绪论 神经系统疾病的治疗学 1 在近三十年来有较大发展 改变了六 七十年代 三素 抗生素 维生素和激素 时代 代之于基因 移植 支架等现代治疗 2 由于某些疾病的病因学还不清楚或不很清楚 目前神经系统还有相当一部疾病如脱髓鞘疾病 遗传性疾病 肌病等还没有找到治疗方法 仍处于研究之中 6 神经常见疾病新进展 脑血管病 卒中 神经变性疾病神经康复 7 神经常见疾病新进展 脑血管病 卒中 8 神经常见疾病新进展 脑血管病 CVD 是各种原因导致的急慢性脑血管病变CVD是神经系统常见病及多发病是目前人类疾病三大死亡原因之一50 70 的存活者遗留严重残疾给社会及家庭带来沉重负担 9 神经常见疾病新进展脑血管病的特点 发病率高死亡率高致残率高复发率高 10 神经常见疾病新进展中国脑血管病预防 任重而道远 未来20年 卒中患者人数将增加近4倍 11 神经常见疾病新进展2011年与发达国家相比 中国脑血管病二级预防差距巨大中国和部分国家主要慢病死亡率 每十万人 比较 12 神经常见疾病新进展WHO疾病负担项目 包括全球192个国家中国脑血管病死亡率占总死亡的19 9 Circulation 2011 124 314 323 13 神经常见疾病新进展脑血管病vs 冠心病 对中国人群生活质量影响更大 中国脑血管病导致的DALYs损失1072 10万中国冠心病导致的DALYs损失416 10万Circulation 2011 124 314 323 14 2011GWTG STROKE AHA ASA发起的美国国家卒中登记和治疗质量改进项目 主要目标 改进卒中治疗质量和改善卒中预后 神经常见疾病新进展 15 神经常见疾病新进展 16 神经常见疾病新进展 17 脑血管病 卒中 的分类 18 缺血性卒中 大动脉粥样硬化 心源性 小动脉闭塞 其他病因 病因不明 病因 动脉到动脉栓塞 载体动脉堵塞穿支 低灌注 栓子清除下降 发病机制 缺血性卒中的病因分型 中国CISS 混合型 S Gao etal FrontNeuro 2011 2 6 1 5 19 神经常见疾病新进展房颤 风湿性瓣膜病 心室附壁血栓心房粘液瘤等病人的心脏内附壁血栓脱落 20 神经常见疾病新进展 21 神经常见疾病新进展 22 神经常见疾病新进展 23 神经常见疾病新进展 24 神经常见疾病新进展 25 神经常见疾病新进展 26 神经常见疾病新进展 27 脑卒中的危险因素 不可干预的危险因素年龄 55岁以后 每增加10岁 卒中风险成倍增加 性别种族 遗传因素 季节与气候 可干预的危险因素高血压心脏病糖尿病血脂异常颈动脉斑块和狭窄高凝状态高半胱氨酸血症吸烟酗酒食盐摄入量高口服避孕药缺乏合理运动 脑血管事件卒中 TIA 神经常见疾病新进展 28 缺血性脑卒中的血压管理 中国高血压防治指南2011 5 神经常见疾病新进展 29 缺血性脑卒中的血压管理 中国高血压防治指南2011 5 2 心 脑血管事件分类 30 H型高血压血浆同型半胱氨酸 homocysteineHcy 为一种含硫氨基酸 是蛋氨酸代谢过程中的中间产物 1 高同型半胱氨酸在中国人群的危害Hcy 10 mol L当Hcy 16 mol L时 脑卒中风险增加87 复发率35 2 高同型半胱氨酸血症与高血压的协同作用H型高血压的患者脑卒中是单纯高血压患者的11倍 3 中国人群H型高血压的状况H型高血压是导致我国脑卒中高发 持续发展的重要因素 我国六城市高血压人群调查 H型高血压占高血压总人群的23 5 4 依那普利叶酸片控制H型高血压 对降低脑卒中有协同作用 10mg 0 8mg 缺血性脑卒中的血压管理 中国高血压防治指南2011 5 31 缺血性脑血管病的血压管理 中国高血压防治指南2011 5 常用降压药物的种类1 CCB 钙离子拮抗剂 二氢吡啶类非二氢吡啶类2 ACEI 血管紧张素转化酶抑制剂 3 ARB 血管紧张素11型受体阻断剂 4 利尿剂5 受体阻滞剂 32 缺血性脑血管病的血压管理 中国高血压防治指南2011 5 联合治疗方案推荐参考 33 缺血性脑血管病的血压管理 中国高血压防治指南2011 5 有效的血压控制可使脑卒中的发病率降低35 44 1 一般人群目标血压130 140 80 90mmHg2 糖尿病合并高血压患者的目标血压120 130 70 80mmHg 34 35 不稳定斑块的管理 预防血栓 36 不稳定斑块的管理 预防血栓 管理斑块 他汀备受关注 预防血栓 阿司匹林应用 37 LibbyP Circulation 2001 104 365 372 RossR NEnglJMed 1999 340 115 126 斑块不稳定和血栓形成 斑块形成 炎症 氧化 内皮功能受损 38 不稳定斑块的管理 预防血栓 39 不稳定斑块引起卒中的机制 薄纤维帽 大脂质核 栓子脱落堵塞远端 原位血栓栓塞 血栓形成 动脉粥样硬化斑块 40 2010年动脉粥样硬化管理新理念 TreatingArteriesInsteadofRiskFactors J DavidSpence etal Stroke 2010 41 00 00 J DavidSpence 神经病学及临床药理学教授 卒中预防 动脉粥样硬化研究中心 SPARC 主任 从治疗危险因素到管理血管动脉粥样硬化管理模式的转变 41 2011AHA ASA指南强调动脉粥样硬化性卒中应强化他汀治疗 GuidelinesforthePreventionofStrokeinPatientsWithStrokeorTransientIschemicAttack2011 ForpatientwithatheroscleroticischemicstrokeorTIAandwithoutknownCHD itisreasonabletotargetareductionofatleast50 inLDL CoratargetLDL Clevelof 70mg dLtoobtainmaximumbenefit ClassIIa LevelofEvidenceB 对无已知CHD的动脉粥样硬化性缺血性卒中 TIA患者 为达到最佳疗效 需强化他汀治疗 靶目标LDL C下降 50 或LDL C 70mg dL IIa级推荐 B类证据 Stroke 2011 42 00 00 42 1 调控目标TC1 04mol L 40mg dl LDL C2 58mol L 100mg dl 应将LDL C降至2 58mol L以下 对于有确切的颈内动脉斑块 TIA或伴随糖尿病 冠心病的患者应将强化治疗 将LDL C降至2 10mol L 80mg dl 以下 3 调控药物他汀类药物 阿托伐他汀 辛伐他汀 普伐他汀等 通过抑制甲羟戊酸的代谢途径和干预一氧化氮合酶 血管功能的调节系统 不仅仅限于降低血浆胆固醇 而且在卒中急性期可降低血管痉挛的严重程度 贝特类 吉非贝特 缺血性脑卒中的血脂调控 43 颈部血管彩色超声 缺血性卒中 TIA患者大动脉粥样硬化影像检查的专家共识 中华内科杂志 优点 无创 廉价 缺点 准确性依赖操作者水平 颈 椎动脉颅外段 锁骨下动脉 主要探测部位 发现血管狭窄或闭塞识别易损斑块 通过观察纤维帽的完整性 溃疡 回声等 诊断价值 44 45 经颅多普勒超声 TCD 颅 内外动脉 主要探测部位 发现 50 的动脉狭窄或闭塞通过发现微栓子信号来判断不稳定斑块和A A栓塞的存在 诊断价值 优点 无创 简便 缺点 颞窗穿透力影响数据采集 缺血性卒中 TIA患者大动脉粥样硬化影像检查的专家共识 中华内科杂志 46 47 CT血管成像 CTA 颅 内外动脉 主要探测部位 评估管腔狭窄程度了解斑块性质 成分 溃疡 出血等 诊断价值 优点 无创 立体 可任意角度旋转观察 缺点 分辨率相对较低 显示细小血管不及血管造影 缺血性卒中 TIA患者大动脉粥样硬化影像检查的专家共识 中华内科杂志 48 CTA 神经常见疾病新进展 49 磁共振成像 MRA MRA可判断血管狭窄和闭塞的部位 共有三种成像方法 时间飞跃法 TOF MRA 应用广泛 利用血液流入增强效应 不使用对比剂增强MRA CE MRA 静脉内注射对比剂获得血管影像主要用于颈动脉检查高分辨MRI HR MRI 可准确评价斑块负荷及稳定性其临床应用尚需进一步研究 缺血性卒中 TIA患者大动脉粥样硬化影像检查的专家共识 中华内科杂志 50 51 52 数字减影血管造影 DSA 与CTA和MRA相比 DSA可以动态观察颅内 颅外侧枝循环DSA是进一步外科干预和神经介入治疗的基础对动脉夹层和动脉瘤可获得更佳成像效果 缺血性卒中 TIA患者大动脉粥样硬化影像检查的专家共识 中华内科杂志 DSA是血管狭窄诊断的金标准 缺点 有创性检查 限制了它作为一线诊断工具的应用 53 DSA 54 PETCT 55 脑卒中是急诊 56 脑梗死的治疗 脑梗死的治疗不能一概而论 应根据不同的病因 发病机制 临床类型 发病时间选择针对性强的个体化治疗方案 在一般的支持治疗的基础上 可酌情选用改善脑循环 脑保护 抗脑水肿降颅压等措施 溶栓是公认的最有效治疗 机理就是抢救缺血半暗带 57 58 无再灌 及时再灌 缺血半暗带 59 1996年美国的NINDS试验首次证实3小时内静脉rtPA治疗急性脑梗死有效 基于NINDS标准 我国在2004年批准了rtPA用于急性脑梗死 2008年 ECASS 3证实脑卒中发病后3 4 5小时内静脉溶栓仍有效 不过该试验排除了80岁以上老年人 NIHSS评分大于25 使用口服抗凝药以及同时有脑卒中和糖尿病史的患者 故其症状性出血的发生率仅为2 4 溶栓治疗是目前证实的缺血性脑卒中最积极有效的方法 60 溶栓时间窗太短 时间就是大脑 时间就是生命 提高溶栓比例的方法 1 减少治疗延误时间 及时就诊 快速诊治 2 延长溶栓治疗的时间窗 增加溶栓病人的比例 rtPA治疗 8 10 2 欧美国家 中国 在连续就诊的400例6h内的患者中 3h内就诊的仅占10 而3 6h就诊者占全部病例的90 61 静脉溶栓治疗的适应证 A 年龄18 80岁 80岁 B 发病4 5小时以内 rtPA 或6小时内 尿激酶 C 脑功能损害的体征持续存在超过1小时 且比较严重 D 脑CT已排除颅内出血 且无早期大面积脑梗死影像学改变 E 患者或家属签署知情同意书 62 A 既往有颅内出血 包括可疑蛛网膜下腔出血 近3个月有头颅外伤史 近3周内有胃肠或泌尿系统出血 近2周内进行过大的外科手术 近l周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 B 近3个月内有脑梗死或心肌梗死史 但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征 C 严重心 肝 肾功能不全或严重糖尿病患者 D 体检发现有活动性出血或外伤 如骨折 的证据 静脉溶栓治疗的禁忌证 63 E 已口服抗凝药 且INR 1 5 48小时内接受过肝素治疗 APTT超出正常范围 F 血小板计数低于00 10 L 血糖180mmHg 或舒张压 100mmHg H 妊娠 I 不合作 静脉溶栓治疗的禁忌证 64 适应症有明显神经功能障碍 CT结果阴性 无出血倾向 80岁 无严重心 肝脏病 肾功正常 ICA 6h VBA 12h 24h 部分因房颤或其它原因造成的脑梗塞 有家属同意 忌症禁1 活动性颅内陈规出血 出血素质或出血性疾病 2 颅内动脉瘤 AVM 肿瘤 可疑HAS 3 有出血史 4 临床表现很快出现明显改善 5 2M内有颅内或脊柱手术史6 治疗前收缩压 180或舒张压 110mmHg7 血管造影示近端大血管完全闭塞 8 单纯感觉障碍或济失调 动脉溶栓 65 66 67 腹股沟消毒铺巾2 18G穿剌针作股动脉穿剌 置5F鞘管 接通点滴装置3 全身肝素化4 5F猪尾导管先接加压点滴装置排空后经鞘管送入股动脉达主动脉弓行弓上造影5 插入导丝挺直猪尾管后退出管鞘 6 改用5F单弯接加压滴管排空后经鞘管插入 选择责任病灶侧ICA正侧位 VBA正侧位 必要时顺序行全脑血管造影 对病变部位作出诊断和治疗评估 68 选定责任动脉 将导管送至梗塞部位 如有困难或危险应尽量靠近 接泵溶栓 尿激酶10ml h 1 溶栓过程中注意观察病情变化 病情好转后即停止 2 间中复查造影 溶通即停 3 尿激酶总量不超过期70万单位 够量后停 4 病入有出血表现即停 69 1 拔管压迫2 带管回病房 术后处理1 抗凝 抗血小板药物治疗 2 给予钙离子拮抗剂 3 扩溶 提高脑灌注 4 溶栓后24小时复查DSA CT 支架植入者予抵克力得50Mg 阿司匹林300ng 70 动脉溶栓注意事项 1 溶栓药物选择 剂量 给药速度尿激酶 前循环75万单位 后循环100万单位 1万单位 分钟rTPA 一般20mg 1mg 分钟 2 颈内动脉完全闭塞的患者 在决定打开之前要谨慎 如果准确闭塞时间大于4 6小时 无任何侧支循环 CT提示闭塞侧半球肿胀 再通后出血的可能性大 3 椎基底动脉完全闭塞的患者 时间可以适当延长 71 溶栓并发症及处理 1 灌注再损害脑出血 症状性 非症状性 2 溶栓后出血系统性出血溶栓后出血 最危险的并发症 必须要严格掌握适应证 一旦出血 立即中和肝素 停止抗凝 抗血小板治疗 颅内血肿超过30ml 应该开颅手术清除血肿 但非常困难 72 1 小动脉或皮层支等侧枝循环好的血管 静脉溶栓也可取得好的效果 2 主干血管闭塞等严重致残性中风动脉溶栓明显优于静脉溶栓 3 有手术 溃疡等静脉溶栓禁忌的患者可考虑动脉溶栓 4 超过静脉溶栓时间窗但CT 可考虑动脉溶栓 动静脉溶栓的选择 73 对仔细选择的老年人 rtPA治疗并不增加症状性出血风险 74 0 90分钟内溶栓治疗者疗效优于90分钟以后溶栓者 75 抗血小板治疗并非是溶栓禁忌 76 神经变性疾病 认知功能障碍 77 何为认知功能 原文 cognition包括 注意力定向力语言能力视空间定向能力执行功能 组织管理能力 78 认知功能障碍的表现 1 注意力患者在意识清楚的情况下出现注意力减退 表现在对环境变化的漠不关心 对提问的反应迟钝 不能准确回答或答非所问 严重者表现为置之不理 无法坚持完成正常交流和病史询问 2 定向力对时间 人物和地点失去正确的判断能力 需排除意识水平障碍所致的嗜睡和发作性意识内容障碍所致的谵妄 79 认知功能障碍的表现 3 记忆力主要表现为近记忆力减退 AD患者可持续数年达到严重程度 VD患者呈选择性的斑片状减退 对于某些事件毫无记忆 对另一些事件可完整回忆 在一段时间之内可有比较大的波动 4 视觉空间外出迷路等 可通过询问患者家庭住址 如何乘坐交通工具到达某处 或画钟表和房子等进行检查 80 认知功能障碍的表现 5 语言患者可能存在着不同程度的言语表达和理解障碍 VD患者有严重的构音障碍 通过简单的交流和提问 判断患者言语是否流畅 有无听力理解障碍 还可请患者对简单物品进行命名 重复简单词句 非文盲者进行阅读 书写和计算检查 明确患者是何种类型的失语 还是构音障碍 81 认知功能障碍的表现 6 执行功能 组织或管理能力 主要是额叶的功能 患者对既往所掌握的知识和技巧逐渐丧失了运用的能力 包括理解力 计算力 执行口头命令完成某些动作的能力 因额叶 颞叶和顶叶病变所致的执行功能障碍 可表现为失写 失用和失算 82 脑萎缩 正常阿尔茨海默病 Adaptedfrom TerryRD etal Alzheimer sDisease NewYork RavenPressLtd 179 196 1994 AD病理表现 83 神经炎斑 AD病理表现 84 神经炎斑是一种由沉积在神经细胞外的不同成分组成的复杂结构 这些斑块的主要成分是一种被称做 淀粉样蛋白 AP AD病理表现 正常神经元 可溶性 AP 不可溶性 AP 异常神经元 异常的轴突 树突 细胞碎屑 1 抗胰蛋白酶 异常磷酸化的tau蛋白 85 神经纤维缠结 NFTs 是由成对的10nm长的纤维组成 它们卷曲成螺旋型 被称做成对螺旋纤维 每个成对的螺旋纤维聚集成很大一束 被称做神经纤维缠结 AD病理表现 神经元 异常tau蛋白 微管 成对螺旋纤维 神经纤维缠结 86 轻度认知功能损害MildCognitiveImpairment MCI 87 MCI是介于正常老化与轻度痴呆之间的一种临床状态1 有记忆和 或 其他认知功能的轻度损害2 社会职业和日常生活能力基本未受影响 这是与痴呆的最主要区别点MCI概念的提出和深入研究为防治老年性痴呆提供了一个新的平台 对指导痴呆的早期诊断和治疗干预具有重要意义 中国防治认知功能障碍专家共识2005年10月26日 88 1 遗忘型是经典的定义 包括单纯记忆损害和记忆伴其他认知功能损害两种 主要指AD的前期 2 非遗忘型包括单个非记忆域损害和多个非记忆域损害 属广义的MCI 涵盖多种认知损害 可能是多种痴呆的前期表现 MCI也可按病因分为变性性 AD 血管性 VaD 等 MCI的分型 89 遗忘型MCI AD 非遗忘型MCI 额颞叶痴呆 FTD 路易体痴呆血管性痴呆原发进行性失语症帕金森病AD MCI的转归 90 0 5 10 15 20 25 30 年数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 ModifiedfromFeldmanHH65 S10 17 轻度主观感觉客观记忆损害日常功能基本正常 重度AD 激越睡眠模式改变全面依赖 穿衣 喂食 洗澡 MMSE 轻度AD 健忘短期记忆丧失重复兴趣爱好丧失IADL受损命名不能 中度AD 认知缺损进一步加重失语执行功能障碍综合征BADL受损 轻度向中度转化 诊断 MCI的进展 91 认知功能测试 92 蒙特利尔认知评估量表 北京版 MontrealCognitiveAssessment MoCA Beijingversion使用与评分指导手册 蒙特利尔认知评估 MoCA 是一个用来对轻度认知功能异常进行快速筛查的评定工具 它评定了许多不同的认知领域 包括 注意与集中 执行功能 记忆 语言 视结构技能 抽象思维 计算和定向力 完成MoCA检查大约需要10分钟 本量表总分30分 英文原版的测试结果显示正常值为 26分 量表设计者的英文原版应用结果表明 如果受教育年限 12年则加 分 最高分为30分 26分属于正常 目前尚无中文及北京地区常模及信效度分析 因此暂可参考原著界值 MoCAVersionNovember12 2004 Z NasreddineMD北京版 2006年8月26日 解恒革翻译 93 MMSE Mini mentalStateExamination 简易智能状态量表 1 今年的年份 年2 现在是什么季节 3 现在是几月 4 今天是几号5 今天是星期几 6 现在我们在哪个省 市 7 你住在什么区 县 8 住在什么街道9 我们现在是第几层楼 10 这儿是什么地方 共10分 11 现在我要说三样东西的名称 在我讲完之后 请你重复说一遍 请你记住这三样东西 因为等一下要再问你的 皮球 国旗 树木 以第一次答案记分 皮球 国旗 树木 共3分 12 现在请你从100减去7 然后从所得的数目再减去7 如此一直计算下去 把每一个答案都告诉我 直到我说 停 为止 若错了 但下一个答案都是对的 那么只记一次错误 93 86 79 72 65 共5分 13 现在请你告诉我 刚才我要你记住的三样东西是什么 皮球 国旗 树木 共3分 14 访问员拿出手表 请问这是什么 手表 拿出铅笔 请问这是什么 笔 共2分 15 现在我说一句话 请清楚地重复一遍 这句话是 四十四只石狮子 只说一遍 只有正确 咬字清楚的才记 1分 16 访问员把写有 闭上你的眼睛 大字的卡片交给受访者 请照着这卡片所写的去做 如果他闭上眼睛 记1分 17 访问员说下面一段话 并给他一张空白纸 不要重复说明 也不要示范 用右手拿这张纸 再用双手把纸对折 将纸放在大腿上 共3分 18请你说一句完整的 有意义的句子 句子必须有主语 动词 记下句子 共1分 19请你按样子画图 1分 94 MMSE的评估 该表是痴呆筛查的首选量表 该量表包括以下7个方面 时间定向力 地点定向力 即刻记忆 注意力及计算力 延迟记忆 语言 视空间 共30项题目 每项回答正确得1分 回答错误或答不知道评0分 量表总分范围为0 30分 分数越低 损害越严重 REFRENCES 1 中国老年期痴呆防治指南 张明园教授主编 2 FolsteinMF FolsteinSE McHughPR Mini mentalstate Apracticalmethodforgradingthecognitivestateofpatientsfortheclinician JPsychiatryRes 1975 12 189 198 判定痴呆1 文盲 17分小学 20分中学 22分大学 23分 判定痴呆程度2 轻度 21 26分中度 10 20分重度 10分 95 画钟试验临床常用的评分标准为4分法 即总分为4分 完成一个闭合的圆圈1分 时间位置正确1分 12个数字完全正确1分 指针位置正确1分 正常值 2分 4分 2分 96 临床检查 1 病史 2 神经心理检查 MoCA量表MMSE的评估画钟试验3 辅助检查 脑电图 双侧半球对称的广泛的慢波泛化脑诱发电位 事件相关电位 ERP 的P300潜伏期延长等CT和MRI MCI可正常 AD为脑萎缩SPECT和PET 脑血流量减少 97 治疗理论 环境因素遗传因素老化 其他未知因素原发致病过程神经炎斑神经纤维缠结突触丢失 神经递质减少治疗重点胆碱能缺失退化治疗重点阿尔茨海默病中的认知功能减退症状 98 已批准的AD治疗药物的时间顺序 1906 1982 1984 1991 1993 1997 1999 2004 2007 首次报道AD病例AugustD 胆碱能假说的提出 发现其它受损的神经递质系统 包括谷氨酸能系统和NMDA 首个乙酰胆碱酯酶抑制剂 AchEI 他克林 FDA首批治疗轻至中度AD的AchEIs 多奈哌齐 卡巴拉汀 加兰他敏 批准NMDA受体拮抗剂美金刚治疗中至重度AD 批准多奈哌齐治疗轻 中 重度AD FeldmanHHandWoodwardM Neurology2005 65 S310 17 99 神经康复 100 神经康复学是研究神经系统疾患所致的功能障碍 并进行相关的康复预防 康复评定和康复治疗的一门学科 虽然没有确切的证据表明哺乳动物轴索横贯性破坏后的再生 但多数情况下 是未受损的神经纤维代替了受损的部分 挪威神经解剖学家Acfbrodal 返回主目录 神经康复概念 101 返回主目录 神经康复理论基础 102 返回主目录 神经康复