快速康复外科在胸外科的应用ppt课件.pptx

快速康复外科在胸外科的应用 1 概念 快速康复外科 ERAS 快速康复外科 EnhancedRecoveryAfterSurgery 围手术期联合多种方法 最大程度减轻患者应激反应 缩短住院时间及康复时间 包括快速通道麻醉 微创技术 最佳镇痛及强有力的术后护理等 加速康复外科 FastTrackSurgery 采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施 以减少或降低手术病人的生理及心理的创伤应激 达到病人快速康复 2 丹麦HKehlet教授与1997年提出ERAS FTS 概念 丹麦哥本哈根大学HenrikKehlet教授于1997年提出 快速康复外科 概念 其本人被誉为 快速康复外科 之父 BrJAnaesth1997 78 606 17 3 减少创伤及应激 ERAS理念的核心 BrJAnaesth1997 78 606 17 病理生理学的核心原则 减少创伤及应激 微创 颠覆传统的术前术后概念 更简单 舒适 4 ERAS的发展 国外 最初起源于心脏外科手术 现在 快速康复外科 已经扩展到心脏外科 血管外科 关节外科 眼外科 整形外科 腹腔镜胆囊切除手术 疝手术 胃癌根治术 结直肠手术等 国内 我国对 快速康复外科 这一新理念研究应用较早的是南京军区总医院 他们在结直肠手术 疝手术 胃癌手术病人中的研究表明 快速康复外科 治疗是安全 有效的 5 ERAS能为医患带来什么 医生 减少住院天数 降低并发症 提高患者满意度 患者 术后痛苦减少 恢复快 减少费用 提高生活质量 6 ERAS能为胸外科患者带来什么 术程非气管插管麻醉 无停留尿管 无留置胸管 自发性气胸患者手术日间化 24小时出入院 食管癌患者的无管化 术后患者恢复更快更舒适 而且安全有效 7 肺切除患者行ERAS的病例对照研究 EuropeanJournalofCardio ThoracicSurgery41 2012 1083 1087 研究医院 意大利安科纳联合医院研究方案 研究 236例行ERAS 2000年1月 2008年1月 2010年10月 678例常规治疗 共研究分析了914例患者 该院开始应用ERAS 8 肺切除术后行ERAS显著缩短住院时间 EuropeanJournalofCardio ThoracicSurgery41 2012 1083 1087 肺切除术患者住院时间比较 天 P 0 0001 9 行ERAS患者住院时间 6天比例远高于常规治疗患者 EuropeanJournalofCardio ThoracicSurgery41 2012 1083 1087 肺切除术患者住院时间 6天患者比例 P 0 0001 10 行ERAS不会增加患者再入院 心肺并发症风险 EuropeanJournalofCardio ThoracicSurgery41 2012 1083 1087 患者再入院的风险无差异 P 0 8 两组心肺并发症风险无差异 P 0 6 11 肺切除后行ERAS是否减少并发症的随机对照试验 研究医院 德国乌尔姆大学医院研究方案 59例患者入选 常规治疗组 n 28 行ERAS组 n 30 疗效评价 EuropeanJournalofCardio thoracicSurgery34 2008 174 180 研究 1例退出 3例脱落 12 ERAS减少患者术后并发症 P 0 009 EuropeanJournalofCardio thoracicSurgery34 2008 174 180 患者术后并发症的发生率对比 13 肺切除患者行ERAS不会增加死亡风险 EuropeanJournalofCardio thoracicSurgery34 2008 174 180 肺切除患者行死亡风险对比 P无统计学差异 14 综上所述 ERAS在心胸外科中实施是安全有效的 15 在心胸外科中如何实施ERAS ERAS必然是多学科的紧密协作 16 ERAS你们很重要 术前准备 护理 术前 17 术前宣教 患者的积极配合及家属的知情理解是ERAS的一切基础 入院宣教 ERAS理念 尊敬的XX 首先感谢您对我科 我治疗组的信任入住我科 为了使您尽快康复 我治疗组将综合应用当前各专业已证实有效的医疗措施 即快速康复外科理念 加快您的康复 减少您的住院时间及治疗费用 快速康复外科理念是一种新型的治疗理念 它不仅在于选择最新的治疗技术 也仅仅不在于选择某种单一有效的治疗技术 其核心在于将各种医疗实践中已证实有效的治疗技术加以优化组合并综合应用 从而现实1 1 2的目标 并最终促进您的康复 而减轻由于疾病而带来的经济负担 实现以较少的代价获得最佳的健康状态 快速康复外科作为20世纪末从国外兴起的一种最新的外科理论 已经近10年的发展 业已成为一种成熟的外科理念并为医学界所认可 并广为实践 我科从数年前开始跟踪这一理念 已成功运用于医疗实践中 并取得良好的效果 快速康复外科旨在综合运用各种成熟有效的医疗技术 并形成最优组合而应用于病员 以达到减少并发症 促进术后康复 从而实现以较少的代价获利最佳的健康状况 从入院伊始 我们将向您阐述这一理念 通过您的配合与理解 减少您可能的因自身疾病 入住陌生环境而带来的不适 如应激 焦虑等 对日后手术康复所造成的不利影响 入院后 我们将按照快速康复外科的理念合理的安排各项必要 有效的检查 完成对疾病的诊断 并指导您进行如深呼吸 吹气球 上楼梯等简单有效的方式进行术前准备 以减少术后并发病的出现 在围手术期 我们将减少不必要的置胃管 导尿管等医疗操作 以避免其对康复的不利影响 而通过术前口服200ml糖水 选择适当的麻醉方式 术中保温 减少术中损害 术后止痛 术后早期进食 术后早期下床活动 减少抗生素的运用等方式 促进术后胃肠道功能的快速恢复 通过这一系列简单而有效的方法 促进您的康复 并进而减少住院时间 减低住院花费 而在您出院后 我们将以电话或邮件的方式对您进行随访 了解术后恢复情况 并对可能出现的并发症进行及时有效的处理 因此 请您务必留下详细而有效的联系方式 以方便院外随访工作的开展 您对加速康复外科理念的理解将有助于这一理念的实施 并有助于您更快的康复 您的经治医生是护士是欢迎您就您所感兴趣的相关医疗问题咨询本治疗组各级医生 愿我们为了您的健康共同努力 经治护士 年月日 护理 18 术前训练 能有效提高患者心肺功能 降低术中术后并发症 护理 戒烟 腹式呼吸 咳嗽训练 扩胸运动 爬梯训练 吹气球 19 术前营养 维持病人的良好营养 是保证手术顺利进行 促进病体康复的必要条件 护理 20 术前准备 不主张常规行肠道准备 传统 为了避免麻醉和手术过程中导致的误吸 术前12小时患者就要禁食禁饮 甚至在术后 胃肠道功能未完全恢复前患者还要经受约两到三天的禁食和限制活动 ERAS 循证依据 过早的禁饮禁食易导致低血糖和术中血压波动幅度过大 3 以及术后营养不良并发症的发生 手术前夜给予12 5 碳水化合物的饮料1000ml 术前2 3小时给予500ml饮料 可以减轻患者术前口渴和焦虑状态 明显减少术后胰岛素抵抗的发生率 3 SoopM NygrenJ ThorellA etal Preoperativeoralcarbohy dratetreatmentattenuatesendogenousglucoserelease3daysafrersurgery J ClinNutr 2004 23 4 733 KarolinskaInstitutet CentreforSurgicalSciencesatCentreforGastrointestinalDiseaseatErstaHospital POBox4622 SE11691Stockholm Sweden 左半结肠切除一期吻合病人 3L聚乙二醇口服 结论 择期左半结肠切除不行肠道准备是安全的可降低术后并发症发病率P Bucher BritishJournalofSurgery2005 92 409 414 21 术前准备 不常规放置各种导管 不加选择地放置各种导管对术后恢复弊多利少 留置导尿管妨碍活动 逆行尿路感染如确实需要 放置时间 24h低位直肠手术 可能放置3 4d气管插管时间延长增加ICU和医院住院日肺部并发症争取手术结束时及早拔管或入ICU半小时内拔管 加重心理负担并发症行动不便意外脱落 22 CDC2011 推荐使用预防性抗生素减少SSI 术前准备 术前预防用药 抗生素 总体来说 预防性使用的抗生素应该覆盖所有可能的病原菌 23 预防镇痛 为防止痛觉过敏的发生 在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生 即 预防镇痛与抗炎 提早进行术后镇痛 ERAS建议术前 预防镇痛 来积极控制患者的疼痛 术前准备 术前预防用药 预防镇痛 术后无痛 患者积极配合康复锻炼的前提 24 ERAS术前措施还包括使用肝素预防栓塞 术前准备 术前预防用药 防血栓 Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols December2009 所有手术患者均应在术前一晚服用低分子量肝素 依诺肝素20mg 并在住院期间持续使用 25 ERAS你们很重要 麻醉 术中 26 采用中胸段的硬膜外麻醉优点 具有阻滞应激激素的释放以及减轻术后胰岛素抵抗现象的优点使用半衰期短的麻醉药如异丙酚和瑞芬太尼等 可使病人在手术当天就可以进行康复活动 麻醉方式 非气管插管硬膜外麻醉 自主呼吸麻醉 麻醉 27 自主呼吸麻醉下的VATS 研究医院 广州医科大学附属第一医院 研究 28 自主呼吸麻醉下的VATS 研究 29 自主呼吸麻醉下的VATS 研究 30 自主呼吸麻醉下的VATS 研究 31 术中补液 限制性输液 麻醉 监测FTc和SV FTc 350ms FTc 350ms或SV下降 10 是 胶体刺激7ml kg 首次大剂量推注 如FTc较低 3ml kg 后续推注 或首次改善SV治疗 FTc 350ms 监测FTc和SV 自上次大剂量推注或测定后 SV升高 10 FTc 400ms 监测FTc和SV 否 否 是 是 否 否 Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols December2009 CDC2011指南中术中体液控制的流程 调节好输液的速度 控制液体的输入量预防性使用抗生素 32 术中保温 手术超过2小时者易发生低体温 麻醉 术中低体温常见原因 麻醉剂影响体温调节中枢 血管扩张 室温低 输液和输血等 低体温危害 儿茶酚胺类物质释放 全身应激反应 影响凝血 心律失常 体温下降1 3 切口感染 2 3倍 出血 心率失常 分解代谢 33 术中保温 从头到脚 从外到内的保暖 麻醉 1 室温控制在25 2 给病人应用保温毯和保温被防止体温散失 3 冲洗液及输液均应加温 冲洗液加热 34 ERAS我们都重要 术后 35 术后止痛 无痛应贯穿从入院到出院 对250名手术患者的研究发现 8成患者术后经历中 重度疼痛 AnesthAnalg2003 97 534 40 36 术后止痛 疼痛控制不足危害严重 AnesthesiologyClinNAm23 2005 21 36 致死 致残 恢复缓慢 降低镇痛满意度 导致慢性痛 37 术后止痛 疼痛控制不足是胸外科手术后延迟患者出院的第一因素 AnnThoracSurg1997 64 299 302 胸外科手术后延迟患者出院的因素分析 38 术后止痛 ASGBI 快速康复方案实施指南 对术后镇痛药物的建议 Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols December2009 2009年 大不列颠及爱尔兰外科医师协会 ASGBI 专门发布 快速康复方案实施指南 来指导ERAS实施 阿片类药物 包括可待因和曲马多 仅作为爆发痛的保留用药 此外 应用阿片类药物时 应注意预防恶心和呕吐反应 规律给予止吐药处方治疗 术后 如无治疗禁忌症 应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和NSAIDS处方治疗 如布洛芬或双氯灭痛 39 减轻病人痛苦硬膜外阻滞交感神经避免使用鸦片类药物降低交感N兴奋及分解激素释放促进病人康复 术后止痛 硬膜外止痛泵 激素 机体应激反应 炎症反应 高血糖等 40 术后止痛 术后疼痛管理 ERAS的重要环节 HenrikKehlet教授在其提出ERAS概念的文章 多模式方法控制术后病生和康复 中 认为ERAS包括如下要素 BrJAnaesth1997 78 606 17 术后无痛 患者积极配合康复锻炼的前提 鼓励患者尽早下床活动锻炼的前提 有效控制患者的疼痛 41 术后饮食 尽早进食 ArchSurg 2009 144 10 961 969 ERAS术后营养支持方案 鼓励患者术后开始经口进食 A级推荐 经口营养补充 约200ml 高能量食品 每日2 3次 应该从手术之日至患者可正常摄食之日执行 推荐营养高消耗患者出院在家中继续进行几周时间的经口营养补充 A级推荐 42 术后饮食 限制补液 建议 在单一时点及时停止所有静脉补液这一点是不可能的 但对于大部分患者而言 有可能在术后第2天停止所有静脉补液 此时 患者应能够耐受足够的经口进食流质饮食 留置硬膜外导管亦可拔除 注 术后 如患者无法经口进食足够的流质饮食和 或仍有留置硬膜外导管 即需给予静脉补液 但应避免静脉补液过量 每日1 5 2 5L方案对绝大多数患者而言都是足够的 术后 患者的蓄积钠排泄能力显著降低 鉴于此及其它原因 在处方时应首选平衡的静脉补液 如Hartmann s 而非生理盐水 0 9 NaCl 以避免出现钠超负荷 高氯血症性酸中素及消化道功