sicu破伤风患者护理查房PPT课件

一例破伤风患者护理查房 肝胆ICU规培护士 杜文彬 1 目录 2 疾病知识 01 3 定义 破伤风是破伤风杆菌经由皮肤或粘膜伤口侵入人体 在缺氧环境下生长繁殖 产生毒素引起阵发性肌肉痉挛的特异性感染 常继发于各种创伤后 亦可发生在不洁条件下分娩的产妇和新生儿 4 致病菌是破伤风梭菌 为革兰染色阳性厌氧性芽孢梭菌 平时存在于人畜的肠道 随粪便排出体外 以芽胞状态分布于自然界 尤以土壤中为常见 此菌对环境有很强的抗力 能耐煮沸 破伤风梭菌及其毒素不能侵入正常的皮肤和粘膜 一旦发生开放性损伤 可直接侵入伤口发生感染 5 6 临床表现 7 8天 潜伏期越短 预后越差 又称 七日风 潜伏期 乏力 头晕 头痛 咀嚼无力 张口不便等以张口不便为主要特征 前驱期 咀嚼肌 表情肌 颈部 背腹部 四肢肌 膈肌 咀嚼不便 苦笑面容 颈项强直 角弓反张 呼吸困难 任何轻微的刺激都可诱发全身肌群强烈的阵发性痉挛 发作期 并发症 除可发生骨折 尿潴留和呼吸停止外尚可发生以下并发症 01 02 由于喉头呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞气管所致 窒息 喉头痉挛 呼吸道不畅 支气管分泌物郁积 不能经常翻身等都是导致肺炎肺不张的原因 肺部感染 03 04 呼吸不畅 换气不足而致呼吸性酸中毒 肌强烈收缩 禁食后体内脂肪不全分解 使酸性代谢产物增加造成代谢性酸中毒 酸中毒 由于缺氧 中毒 可发生心动过速 时间过长后可形成心力衰竭 甚至发生休克或心搏骤停 循环衰竭 8 清除毒素来源 彻底清创 用3 过氧化氢溶液冲洗 敞开伤口 并充分引流 肌内注射青霉素或大剂量静脉滴注 中和游离毒素 注射TAT 1万 6万U 注射破伤风人体免疫球蛋白 治疗原则 9 控制并解除肌痉挛 是治疗的重要环节 目的是使病人镇静 降低其对外界刺激的敏感性 控制或减轻痉挛 可根据病情交替使用镇静及解痉药 痉挛发作频繁且不易控制者 可用2 5 硫喷妥钠0 25 0 5g缓慢静注 但需警惕喉头痉挛和呼吸抑制的发生 肌松剂 解痉效果显著 但可引起呼吸肌麻痹 在气管插管 切开和机械控制呼吸时应用比较安全 10 11 正确处理伤口 主动免疫法 破伤风类毒素被动免疫法 TAT 破伤风人体免疫球蛋白 01 预防 12 病例介绍 02 13 姓名 刘拉才性别 男年龄 64岁职业 农民主诉 左侧大拇指外伤疼痛1周 间断抽搐1天初步诊断 1 破伤风2 高血压 14 现病史 患者于11月7日干农活时不慎砍伤左手大拇指 自行包扎未就诊 11月8日左手大拇指出现红肿疼痛 伴低烧 遂于当地县医院就诊 当地医院以 外伤感染 诊断 给予伤口换药 抗生素消炎治疗 具体用药不详 11月10日出现呼吸困难 自诉胸口憋闷感 无法言语 于当日做气管切开 11月11日出现间断全身抽搐 每次持续15秒 给予镇静药物 11月12日上午9点出现呼吸困难加重 喉部异物阻塞感 大汗淋漓 自觉咽喉部异物感加重 伴颈部活动障碍 牙关紧闭 中午1点出现高热 神志模糊 抽搐频繁发作 无尿 于下午2点48分在我院急诊科就诊 下午3点急诊转入SICU SICU以 破伤风 收入院既往史 有多年 高血压 史 未按规范进行降压治疗 自行服药 用药情况不详 15 过敏史 无家族史 无查体 T39 7 P142次 分 R28次 分 BP165 105mmHg 神清模糊 呼之可睁眼 无法回答问题 全身皮肤潮湿 大汗 口唇无紫绀 牙关紧闭 咽部检查不合作 颈项强直 左侧小拇指肿胀 皮肤颜色紫黑 皮温高 触之有波动感 16 心电图提示窦速 完全性右束支传导阻滞 心电轴右偏红细胞沉降率测定 ESR 仪器法 40 00mm h 葡萄糖 随机 9 90mmol L C 反应蛋白测定 CRP 20 09mg L血常规 白细胞15x10 9g L血红蛋白 90g L肝功 谷丙转氨酶 1000u L谷草转氨酶500u L肾功 肌酐130umol L尿素 25umol L血气分析 血气分析 pH 7 246 PO2 51 70mmHg PCO2 40 30mmHg SO2 79 40 心肌疾病的实验诊断 CK2301 80u L 辅助检查 17 诊疗经过 2017 11 1215 00入住SICU 按特级护理处理 下病危通知 禁食禁饮 监测生命体征 呼吸机辅助通气 留置胃管 尿管 给予抗炎 甲硝唑 哌拉西林他唑巴坦 抗破 破伤风抗毒素 解除喉部痉挛 甲强龙 力月西 苯巴比妥钠 持续镇静 力月西 丙泊酚 静脉补液 乳酸钠林格 化痰 氨溴索 消除水肿 七叶皂苷钠 护胃 泮托拉唑钠 营养心肌 磷酸肌酸钠 等对症处理2017 11 1222 00血糖5 4mmol L 给予10 葡萄糖鼻饲2017 11 130点骨科医生会诊 对左侧大拇指肿胀处切开引流2017 11 137 52患者因病情需要长期输液治疗 在床边局麻下予行经皮右颈部深静脉穿刺置管术 18 2017 11 137 00启动肠内营养 肠外营养经外周中心静脉给予2018 11 139 00体温为40 6 给予物理降温 药物治疗 异丙嗪 地塞米松 静脉补液 半小时复测体温40 继续对症处理 12时降至37 8 16时体温恢复正常为36 5 2018 11 1319 10分患者出现血氧饱和度70 血压80 50mmHg 给予去甲肾上腺素泵入 液体治疗 血压未见明显上升 双侧瞳孔散大5mm 对光反射消失 给予甘露醇 阿托品等抢救药物等对症治疗2018 11 1402 47分患者血压测不出 病情状况未改善 家属放弃治疗 自动出院 19 护理问题与措施 03 20 P1 有窒息的危险 与呼吸肌和喉肌痉挛 气道阻塞有关 预期目标 患者未发生窒息I1 1 严密监测生命体征及意识瞳孔的变化 做好记录 出现异常汇报医生 及时处理I1 2 及时吸出呼吸道分泌物 保持呼吸道通畅I1 3 呼吸机辅助通气 及时检查呼吸机情况 预防窒息通气I1 4 抽搐时禁止鼻饲 并将头偏向一侧 以防误吸O1 患者住院期间未发生窒息 21 P2 体温过高 与频繁抽搐感染相关 预期目标 体温控制在正常范围I2 1 保持室内空气新鲜 温湿度适宜 温度18 22度 湿度60 70 I2 2 密切观察体温 观察热型及伴随症状 Q4h测体温并记录 高热时予冰袋冷敷 温水擦浴 必要时使用冰毯 观察降温效果 及时排除仪器报警I2 3 口腔护理每日 次 保持口腔卫生I2 4 做好皮肤护理 及时擦干汗液 更换干净衣服I2 5 遵医嘱补液 及时补充因发热丢失的水分及电解质O2 患者住院期间体温控制在正常范围内 22 P3 有体液不足的危险 与反复肌痉挛消耗 大量出汗有关 预期目标 患者未发生体液不足及水电解质失衡I3 1 按医嘱补液 纠正水电解质失衡I3 2 保持输液通畅 在每次抽搐发作后应检查静脉管道 防止因抽搐引起输液管堵塞而影响治疗I3 3 加强观察 设专人护理 密切观察患者的生命体征 意识 尿量等变化I3 4 加强心肺功能的监护 警惕有无并发心力衰竭O3 患者住院期间出入量平衡 无电解质紊乱 23 P4 营养失调 低于机体需要量 与抽搐不能进食 疾病消耗有关 预期目标 患者获得足够营养支持I4 1 予肠内营养 全胃肠外营养作为辅助供给人体完全充足的营养素I4 2 长期应用胃肠外营养选择中心静脉I4 3 输液速度应均匀并注意血糖监测以免引起糖代谢的紊乱I4 4 监测胃肠道功能防止发生胃渚留O4 患者血红蛋白升至正常值 130g L 24 P5 有受伤的危险 与强烈的肌痉挛有关 预期目标 保护患者 防止受伤I5 1 病人发生抽搐时 应用合适的牙垫防止舌咬伤I5 2 上护栏 必要时加用约束带固定病人 防止痉挛发作时坠床或自我伤害I5 3 关节部位放置软垫保护 防止肌腱断裂或骨折O5 患者住院期间未受伤 25 讨论问题 04 26 破伤风病人还有哪些相关护理措施 27 创造安静的环境 将病人安置于单人隔离病房 保持安静 室内避光避免各种干扰 减少探视 医务人员说话要低声 走路要轻巧 使用器具和仪器时避免发出噪音并将仪器的报警音量调低合理 集中安排各项治疗和护理操作 尽量在使用镇静剂后30min内完成 以免刺激病人引起抽搐用棉球塞住病人的外耳道 减少声音的刺激遵医嘱使用肌松剂控制痉挛 减少刺激 同时严密观察患者意识 呼吸的变化 28 严格消毒隔离 破伤风杆菌具有传染性