20120811142946_医院工作制度感染篇2012[1]8.doc

第五章 医院感染管理YG001：医院感染管理委员会工作制度生效日期：2012年4月 修订日期： 一、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。二、根据预防医院感染和卫生学要求，对医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。三、研究并确定医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。四、研究并确定医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。五、研究并制定发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。六、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。七、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。八、其他有关医院感染管理的重要事宜。九、每年至少召开二次会议，讨论研究医院感染管理上存在的问题，并着重落实解决23项重点或难点问题，遇到紧急情况随时组织召开。十、会议由感染管理委员会主任主持。十一、每位参加会议的委员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须提前向委员会主任或秘书请假；十二、出席人员不得少于委员会总人数的3/4。十三、应做好会议记录，会后由感染管理科负责编写会议纪要，并向有关部门通报。YG002：医院感染管理科工作制度生效日期：2012年4月 修订日期： 一、根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理防控制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价。二、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。三、负责进行医院感染发病情况的监测，督导临床医师及时填报医院感染病例；定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。四、对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。五、督导各科室落实各项消毒隔离措施及医疗废物处理措施。六、参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理。七、对器械科提供的消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品的证件进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。八、及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。YG003：医院感染管理监控小组工作制度生效日期：2012年4月 修订日期： 一、在医院感染管理科指导下进行工作，在本科室医院感染防控工作中起重要作用。二、督促检查本科室医务人员严格执行无菌操作技术。三、督促检查本科室各种消毒隔离制度的落实情况，研究存在问题，及时采取有效控制措施。四、负责医院感染的诊断把关，负责督促主管医生及时填报医院感染病例调查表、医院感染病例登记本。五、指导本科室合理应用抗菌药物，依据药敏结果指导用药，防止滥用抗菌素。六、可疑或发现医院感染暴发流行时，主动查找原因并及时向感染管理科汇报，配合医院进行流行病学调查，采取有效控制措施。七、负责本科室预防和控制医院感染的宣教培训工作。八、负责本科室紫外线照射累计时间记录数据资料的统计工作及紫外线强度监测和环境微生物监测报告的收集留档工作。九、建立医院感染管理记录本，及时记录本科室感染控制方面的问题、整改措施以及会议内容，针对感染管理工作中出现的问题，采取有效控制措施等。十、配合感染管理科做好医院感染目标性监测工作及其他临时工作。YG004：医院感染管理制度生效日期：2012年4月 修订日期： 一、为有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，各科室要加强医院感染管理。二、各科室要认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、消毒管理办法、医院感染管理办法和消毒技术规范等法律、法规、规章中有关医院感染管理的规定。三、建立健全医院感染管理组织，成立医院感染管理委员会、医院感染管理科和临床科室医院感染管理小组三级网络，配备与医院规模相适应的医院感染管理专职人员，各级管理组织人员要认真履行职责。各主要职能业务科室须按照医院感染管理办法的规定履行各自在医院感染管理中的职责。四、医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分，纳入医院医疗质量管理工作。五、医院感染管理科负责医院感染管理日常工作，具体负责全院医院感染管理控制工作的技术指导、管理与监督。六、医院要制定和实施医院感染控制规划和医院感染病例报告等制度，开展必要的监测项目，并由医院感染管理科具体组织实施、监督和评价，定期或不定期进行核查。七、医务人员要严格执行消毒、灭菌、隔离制度和无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。八、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院各级各类人员进行预防和控制医院感染的宣传教育、培训、考核。九、消毒药剂、消毒器械、一次性使用医疗卫生用品的采购、储存、使用及用后处理必须符合国家医院感染管理的有关要求，并由医院感染管理科负责监督检查。订购新产品前，采购部门必须向销售者索取和初审相关证件，并经医院感染管理科审核，主管院长审批后方可采购。十、医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。十一、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行抗菌药物临床应用指导原则、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。十二、应当按照医疗废物管理条例、医疗卫生机构废物管理办法、医疗废物的分类的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。十三、医院建筑的改建、扩建和新建，必须符合综合医院建筑标准有关卫生学标准和预防医院感染的要求。十四、总务科负责污水污物管理，并达到国家有关要求。十五、每年年底由医院感染管理科根据全年各科工作情况，对工作表现突出的集体与个人，拟定表彰方案提呈院领导审批后实施。YG005：医院感染培训制度生效日期：2012年4月 修订日期： 一、全体人员必须接受有关医院感染的法律法规、工作流程、标准等知识的培训。二、医务人员应当掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。三、工勤人员应当掌握有关预防和控制医院感染的卫生清洁和消毒隔离知识，并在工作中正确运用。四、医院感染专职人员应当具备医院感染预防与控制的专业知识，能够承担医院感染管理和业务指导工作。五、新上岗人员、进修生、实习生必须接受医院感染知识的岗前培训，时间不得少于3学时，考核合格后方可上岗。医务人员应参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动，医院感染管理专职人员每年不少于15学时，其他管理与医务人员每年不少于6学时。六、医院感染管理科每年进行全院性医院感染知识培训12次；每年至少进行抗菌药物合理应用讲座一次；每季度对感染监控人员进行相关知识培训1次；各科室每月组织医务人员进行医院感染知识培训一次；每位医务人员建立培训记录本，做好培训记录。YG006：消毒灭菌管理制度生效日期：2012年4月 修订日期： 一、进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平。二、接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。三、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一人一用一灭菌。四、消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。五、实行全院可重复医疗器械集中处置制度，一般病人使用后的医疗器械和物品，在冲净明显污渍后直接放入器械回收箱；传染病人或特殊感染病人用过的医疗器械、器具、用品，直接套双层黄色垃圾袋密闭后放入器械回收箱，由供应室集中处置。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。六、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的选用化学方法。七、化学消毒或灭菌可根据不同情况分别选择高效、中效、低效消毒剂或灭菌剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按规定定期监测。八、更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。九、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。YG007：环境及消毒灭菌监测制度生效日期：2012年4月 修订日期： 一、压力蒸汽灭菌1.物理监测：每锅登记温度、压力、时间、锅次、物品、消毒员等。2.化学监测：常规进行包外、包内化学指示物监测。采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一片包内化学指示物置于待灭菌物品旁边进行化学监测。3.B-D试验：每日一次。4.生物监测：每周一次，有植入物时每锅进行生物监测；低温等离子灭菌每天至少进行一次灭菌循环的生物监测。二、紫外线1.日常监测：登记照射时间、累计使用时间、使用人签名，每周一次擦拭记录。2.强度监测：每半年一次。3.监测仪器每年校正一次。三、消毒剂1.化学指示卡监测：含氯消毒剂每日监测，戊二醛每周监测。2.生物监测：消毒剂每季进行生物学监测，不得检出致病菌。灭菌剂每月进行生物学监测，不得检出任何微生物。四、内窥镜1.各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）每季进行生物学监测，不得检出致病性微生物。2.各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等）、活检钳和灭菌物品，每月进行生物学监测，不得检出任何微生物。五、每月对入、出透析器的透析液和透析用水进行生物学监测。六、污水1.污水余氯每日1-2次监测。2.定期进行致病菌监测。七、重点科室环境按照重点科室环境卫生学监测项目和监测频次表的要求进行监测。附件： 重点科室环境卫生学监测项目和监测频次表科 室监测项目或物品监测频率I C U空气（监护室）、物体表面、医务人员手、湿化瓶水每月一次手 术 室腹腔镜、膀胱镜、宫腔镜等镜腔（抽查）每月一次空气（各级别1间）、物体表面、医务人员手每月一次裸消器械每月一次使用中的灭菌剂每月一次产 房空气（隔离产房、产房）、物体表面、医务人员手每月一次消毒供应中心空气（包装间、无菌间）物体表面（无菌间）、医务人员手每月一次压力蒸汽灭菌器的生物监测每周一次低温灭菌器生物监测每日一次无菌物品抽检每月一次新生儿、儿ICU空气（监护室2间）、物表（暖箱壁、奶具）、医务人员手每月一次血液净化空气（透析间）、物体表面、医务人员手每月一次透析用水、透析液每月一次血液内科空气（监护室）、物体表面、医务人员手每季一次口腔科门诊空气（诊室）、物体表面、医务人员手每月一次手机内腔水每月一次车针、裸消器械每月一次压力蒸汽灭菌器的生物监测每周一次耳鼻喉门诊空气（内镜室）、物体表面、医务人员手每月一次耳内窥镜、鼻内窥镜、喉内窥镜表面每季一次使用中的灭菌剂每月一次内镜中心空气（胃镜室、肠镜室、纤支镜室）、物表、医务人员手每月一次胃镜、肠镜、纤支镜等内腔每月一次使用中的消毒剂每月一次妇科门诊空气（内镜室、手术室、流产室）、物体表面、医务人员手每月一次宫腔镜内腔每月一次使用中的灭菌剂每月一次介入中心空气、物体表面、医务人员手每月一次急 症 科空气（手术室）、物体表面、医务人员手每月一次检验科（门诊）空气（采血室）、物体表面（治疗室台面）、医务人员手每季一次使用中的消毒剂每月一次病房化验室空气（采血室）、物体表面（治疗室台面）、医务人员手每季一次血 库空气（工作间）、医务人员手、物体表面（冰箱内壁）每季一次感染性疾病科空气（诊室）、物体表面、医务人员手每季一次门诊手术室空气（手术间）、物体表面、医务人员手每月一次YG008：医院感染病例监测及报告制度生效日期：2012年4月 修订日期： 一、临床医师应掌握医院感染诊断标准，发现医院感染病例时，主管医师应在24小时内填报医院感染病例报告卡，上报医院感染管理科；病人出院时主管医师应填写在医院感染病例登记本上。确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定报告和处理。二、临床科室每日交班时应将本科有无医院感染病例作为交班内容之一，在查房和护理病人时，应对易感人群进行重点观察。三、各科室院感监控医师应承担本科室与医院感染病例诊断、预防与控制工作，做好相关登记。四、医院感染管理科每日对科室上报病例情况进行核实，每月进行统计分析。五、专职人员通过前瞻性调查和目标性监测，到科室查阅住院病历等，发现医院感染病例督促报告。YG009：医院感染暴发的报告与控制制度生效日期：2012年4月 修订日期： 一、成立医院感染暴发报告及处置管理组织机构并履行职责。二、制定有关医院感染暴发报告及应急处置预案，控制和消除发生在我院的医院感染暴发及其造成的危害。三、各部门认真实施医院感染暴发的报告与控制制度。四、建立有效的医院感染监测制度，按照医院感染监测规范的要求，开展全院综合性监测和目标性监测，及时发现医院感染暴发倾向和隐患。五、发生医院感染暴发的科室或微生物室应在规定时间内向有关部门报告。六、非传染病引起的医院感染暴发由医院感染管理科按程序逐级报告院领导及所在地县级卫生行政部门和疾病预防控制中心。传染病引起的医院感染暴发除按感染暴发程序报告外，门诊部、疫情室应按照中华人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报告。七、确定发生医院感染暴发后，相关部门应积极调查与判断，查找感染源，分析引起感染的因素，采取措施将暴发造成的危害控制到最小。八、暴发事件处置后，应及时进行总结，改进预防措施，并追究相关人员的责任。YG010：抗生素使用管理制度生效日期：2012年4月 修订日期： 一、医院应设立合理使用抗生素的专家委员会或管理小组，并制定合理使用抗生素的管理规定在分管院长的领导下负责全院抗生素应用的监督、指导和咨询工作。二、感染管理科参与专家委员会拟定抗生素使用指南、管理规定，并定期对全院抗生素使用情况进行调查、分析，发现问题及时反馈到科室。三、医务科应经常组织全院医务人员进行合理使用抗生素的培训，使全院医务人员掌握抗生素合理使用知识和国内外使用动态。四、药剂科应加强对抗生素品种和使用量的监管，每月统计抗生素的消耗量及使用品种，定期为临床科室提供有关抗生素的信息，对某些新药、特药实行申报制度，专家评定，进行招标或动态管理。五、检验科定期统计、汇总、分析、总结、公布临床标本分离的主要病原菌及药敏试验结果，供临床用药参考。六、医院开展抗生素药物临床应用的监测，包括耐药菌的监测，控制抗生素的不合理使用和耐药菌产生。七、临床医师使用抗生素应掌握合理使用原则，根据药物的适应症、药代动力学、药敏试验，合理选药。八、临床护理人员应掌握各种抗生素的药理作用、配伍禁忌，准确执行医嘱，并观察病人用药后情况，配合临床医师做好各种标本的留取和送检工作。YG011：医院感染多重耐药菌（MDRO）管理制度生效日期：2012年4月 修订日期： 一、监测范围包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA)、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱-内酰胺酶ESBLs)的细菌、多重耐药的鲍曼不动杆菌等。微生物实验室应加强对多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。二、监测及管理制度1、建立健全对多重耐药菌的监测、报告和防控合作机制。2. 微生物实验室检测到多重耐药菌株，应立即电话通知所在科室，并及时发出书面报告，在报告单上盖上“多重耐药菌株，请隔离”的红章，同时电话通知医院感染管理科。3. 分管医师应立即向科主任及护士长报告，由科主任及护士长通知全体医护人员,做到人人知晓。 4. 医院感染管理科接到报告后，立即进行流行病学调查，指导科室做好接触隔离和预防控制措施。可疑发生医院感染暴发或严重后果的医院感染时，应立即向分管院长报告。5. 临床科室在医院感染管理科的指导下立即采取相应的预防控制措施。6. 对MDRO患者应做好病人一览表、病历卡及床旁标记，并做好病人及家属的相关知识的健康宣教工作。7. 应对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，在门上粘贴接触隔离标识，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。8. 严格执行手卫生。9. 诊疗用具应专用，不能专人专用的物品，在每次使用后必须消毒。10. 认真落实抗菌药物临床应用指导原则，根据细菌培养和药敏试验结果正确、合理使用抗感染药物，减少和延缓耐药菌的产生。11. 感染者或携带者应隔离至连续3个标本（每次间隔24小时）培养均阴性后，方可解除隔离。12. 多重耐药菌感染病人如需手术，应在手术通知单及麻醉通知单上标注“多重耐药菌感染”字样，提前一天通知手术室，并在指定手术间实施手术，术后严格消毒；13. 做好工作人员及家属的健康宣教，严格按照流程处置。三、多重耐药菌预防控制措施1.加强医务人员的手卫生医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循手卫生规范。医务人员在直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。2.严格实施隔离措施对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当使用手套，必要时使用隔离衣。完成对多重耐药菌感染患者或者定植患者的诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣。3.切实遵守无菌技术操作规程医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置导尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。4.加强医院环境卫生管理各科室应当加强诊疗环境的卫生管理，对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。5.加强抗菌药物的合理应用各临床科室医务人员应当严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案，加强抗菌药物临床合理应用的管理，尽量优化抗生素使用，减少或者延缓多重耐药菌的产生。6.加强有关多重耐药菌感染，预防控制措施等方面的知识培训。YG012：多重耐药菌管理联席会议制度生效日期：2012年4月 修订日期： 一、会议安排1.会议时间：每季度召开一次，原则上同医院感染管理委员会会议一起，特殊情况可以随时召开。2.参会人员：医院感染管理委员会委员3.会议召开：由分管院长主持。医院感染管理科牵头，检验科、药学部、重点科室主任参加，原则上应在全体成员到会时方能召开。因故不能出席会议的，需向主持人请假，参会人员须达到全部委员的2/3，方为有效。会后由医院感染管理科将议题及改进情况记录。二、议题范围1.我院多重耐药菌感染的现状，耐药菌趋势与抗菌药物敏感性情况。2.临床科室，微生物实验室、医院感染管理部门在多重耐药菌管理方面的协作情况，和监测方案落实情况。3.多重耐药菌预防与控制措施的执行情况。4.各部门间信息通报是否畅通，对我院多重耐药菌监测过程中存在的问题进行分析，提出改进措施。5.医院信息系统建设、安装及改进情况，促进相关信息的快捷获得。6.微生物实验室每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。7.其他有关多重耐药菌监测、报告、管理方面的问题。三、会议程序1.感染管理科负责按时召集有关部门人员召开联席会议；制定会议议程；收集多重耐药菌医院感染有关资料；通报各科室多重耐药菌医院感染情况。2.药学部负责通报全院抗菌药物使用情况；根据多重耐药菌的耐药情况制定指导临床用药的实施意见。3.微生物实验室通报多重耐药菌的名称、耐药菌谱，多重耐药菌的科室分布，公布临床常见分离细菌菌株及其药敏情况等。4.与会人员共同讨论全院多重耐药菌医院感染趋势，制定预防与控制具体措施及合理使用抗菌药物的指导意见。四、部门分工1.医院感染管理科：负责制定防控多重耐药菌感染的措施，包括手卫生措施、隔离措施、个人防护措施、无菌技术操作原则、区域保洁及环境消毒措施等。2.药学部：负责收集全院使用抗菌药物情况；根据微生物实验室的药敏结果制定全院合理使用抗菌药物的指导意见；负责临床科室治疗性使用抗菌药物的微生物送检率统计分析等。3.微生物实验室：负责提供多重耐药菌名称、科室分布；统计分析多重耐药菌的耐药情况，特别是重点部门多重耐药菌的检出变化和感染趋势；负责提供每季度全院前五位医院感染病原体的名称及耐药率；发现多重耐药菌特别是特殊的多重耐药菌及时上报多重耐药菌医院感染控制领导小组，进行多重耐药菌同源性分析。4.各临床科室：负责及时送检相应的病原学标本（有样必采）并追踪检验结果，接到“多重耐药菌株”的报告后，立即采取相应的预防控制措施，同时根据药敏实验结果及药学部的要求合理使用抗菌药物。五、协作机制1.检验科微生物室按照医院感染监测计划的要求，配合医院感染管理科每月进行重点科室的环境卫生学监测及对问题科室进行加强监测。2.检验科微生物室、药学部、医院感染管理科协作，每季度公布全院细菌耐药监测分析与抗菌药物合理使用建议。3.医院感染管理科与药学部、医务部协作，按照抗菌药物临床使用原则及其它管理要求，每月对病区抗菌药物使用情况进行检查、总结、反馈。4.医院感染管理科、药学部、医务部合作，根据卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知对全院抗菌药物临床应用情况开展调查。5.医务部、药学部、检验科微生物室、医院感染管理科加强信息沟通，对多重耐药菌管理中存在的问题及时进行改进。YG013：医院消毒药械管理制度生效日期：2012年4月 修订日期： 一、医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。二、医院感染管理科（办公室）按照国家有关规定，对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行审核，并具体负责医院消毒、灭菌药械的购入、存储和使用进行监督、检查和指导。三、医院感染管理科（办公室）负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。四、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。五、医院必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负责。六、自配消毒剂时，应当建立消毒剂使用登记册，登记配制浓度、配制日期、有效日期.操作人姓名等内容，并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制。七、使用消毒药械时应建立使用登记册，登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果，以备查验。八、使用部门应当严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管理科（办公室）。九、禁止使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。YG014：一次性使用无菌医疗用品管理制度生效日期：2012年4月 修订日期： 一、所用一次性使用无菌医疗用品必须由医院统一采购，临床科室不得自行购入和使用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。二、医院感染管理办公室应认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。三、医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应备案，即医疗器械生产许可证、医疗器械产品注册证、医疗器械经营许可证，建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。四、医院在采购一次性使用无菌医疗用品时，相关部门必须联合进行验收，除订货合同.发货地点及货款汇寄帐号应当与生产企业和经营企业相一致外，还要查验每箱（包）产品的检验合格证，内外包装应完好无损，包装标识应当符合国家标准，进口产品应当有中文标识。五、医院设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。六、临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损、失效期和产品不洁等不得使用；若使用中发生热原反应、感染或其它异常情况时，应当立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，及时留取样本送检，及时报告医院感染管理办公室。七、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应当立即停止使用，并及时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。八、一次性使用无菌医疗用品使用后，按医疗废物管理条例规定处置。九、对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入性或介入性的医疗器械，必须建立详细的使用记录。记录必要的产品跟踪信息，使产品具有可追溯性。器材条形码应当贴在病历上。YG015：医务人员手卫生与监管制度生效日期：2012年4月 修订日期： 一、医务人员洗手时必须使用流动水设施洗手。重点部门必须配备非手触式水龙头。二、洗手建议使用洗手液，如使用肥皂应悬挂晾干，保持清洁干燥。三、应配备一次性干手纸或干手器等干手物品。四、洗手池池面应光滑无死角，每日清洁或消毒。洗手池边应配备“六步洗手图”，并严格按照流程进行洗手；手术室应配备计时装置、洗手流程及说明图。五、手消毒剂应取得卫生部卫生许可批件并在有效期内使用。六、当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。当手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手。七、下列情况应进行洗手与卫生手消毒：1.当直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。2.接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。3.穿脱隔离衣前后，摘手套后。4.进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。5.接触患者周围环境及物品后。6.处理药物或配餐前。八、当接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后，应先洗手，然后进行手卫生消毒。九、外科手消毒时应遵循先洗手，后消毒；不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，重新进行外科手消毒的原则。1.医务人员不得戴戒指等饰物，要保持指甲和指甲周围组织的清洁。2.摘除手套后，应用肥皂（皂液）清洁双手。3.外科洗手清洁指甲用具、揉搓用品如海绵、手刷等，应放到指定的容器中；揉搓用品应每人使用后消毒或者一次性使用；清洁指甲用品应每日清洁与消毒。十、手卫生合格标准：卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应10cfu/外科手消毒，监测的细菌菌落总数应5cfu/YG016：医务人员职业安全防护制度生效日期：2012年4月 修订日期： 一、医务人员职业安全防护措施应当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，接触这些物质时，必须采取防护措施。二、医务人员接触病源物质时，应当采取以下措施：1.医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须带手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。2.在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。3.医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。三、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。四、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，也可使用具有安全性能的注射器、输液器以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。五、使用紫外线消毒时，不得使紫外线光源照射到人，以免引起损伤。六、干热灭菌时勿与烤箱底部及四壁接触，灭菌后要待温度降到40以下再开箱，以防炸裂。七、压力蒸汽灭菌设备的具体操作步骤、常规保养和检查措施应按厂方说明书的要求严格执行。八、接触戊二醛等消毒溶液时应戴橡胶手套、防止溅入眼内、吸入体内或皮肤粘膜上，一旦溅上，应及时用清水清洗。YG017：医院感染的分级防护管理制度生效日期：2012年4月 修订日期： 一、一般要求1.工作人员上岗着装符合要求（工作帽、工作服、口罩，必要时戴手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩）。2.工作人员发生医院感染事件以及锐器伤、化学烧伤应当立即报告医院感染管理部门。3.在进行消毒工作时工作人员应当采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。4.各类人员均应当严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应及时摘手套，严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。二、标准预防标准预防基于患者的血液、体液、分泌物(不包括汗液)、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则。针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。三、医院感染实行分级防护的原则1.基本防护（1）适用对象：在医院传染病区、发热门（急)诊以外的从事诊疗工作的医护技人员。（2）防护配备：白大衣、工作裤、工作鞋、戴工作帽和医用口罩。（3）防护要求：按照标准预防的原则。2.加强防护（1）防护对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员;进入传染病区的医护技工作人员;传染病流行期间的发热门诊、SARS 病房的工作人员医、护、技、工、勤);转运疑似SARS 和临床诊断SARS 病人的医务人员如司机。 （2）着装要求：在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品。隔离衣进入传染病区时)、防护镜进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作时)、外科口罩进入传染病区时)、手套医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时)、面罩有可能被体液、血液分泌物喷溅时、鞋套进入传染病房或病区)。 3.严密防护（1）防护对象：进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开吸痰时。（2）防护要求：在加强防护的基础上，可使用面罩。YG018：艾滋病病毒职业暴露防护制度生效日期：2012年4月 修订日期： 一、医务人员接触病源物质时，应当采取以下防护措施：1.医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。2.在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套，具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。3.医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人的血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。4.医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要注意防止针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。5.使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套、禁止用手直接接触使用用后的针头、刀片等锐器。二、发生艾滋病病毒职业暴露后的处理措施：1.用肥皂和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。2.如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。3.受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%已醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，反复用生理盐水冲洗干净。三、预防性用药方案：预防性用药方案分为基本用药程序和强化用药程序，基本用药程序为两种逆转录酶制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天；强化用药程序是在基本用药程序的基础上，同时增加一种蛋白酶抑制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天。预防用药应当在发生艾滋病病毒职业暴露后尽早开始，最好在4小时内实施，最迟不得超过24小时；即使超过24小时，也应当实施预防性用药。四、医务人员发生艾滋病病毒职业暴露后，职工保健科应当给予随访和咨询：在暴露后的第4周、第8周、第12周及6个月时对艾滋病病毒抗体进行检测，对服用药物的毒性进行监控和处理，观察和记录艾滋病毒感染的早期症状等。五、保健科对职业暴露情况进行登记，登记的内容包括：艾滋病病毒职业暴露发生时间、地点及经过；暴露方式；暴露的具体部位及损伤程度、暴露源种类和含有艾滋病病毒的情况；处理方法及处理经过，是否实施预防性用药、首次用药时间、药物副作用及用药的依从性情况；定期检测及随访情况。六、各科室应当及时将发生艾滋病病毒职业暴露情况上报感染办，保健科定期将本单位发生艾滋病病毒职业暴露情况进行汇总，逐级上报至省级疾病预防控制中心，省级疾病预防控制中心汇总后上报中国疾病预防控制中心。YG019：医疗废物处置管理制度生效日期：2012年4月 修订日期： 一、贯彻执行医疗废物管理条例、医疗废物分类目录等法律法规。二、科室监控小组成员负责检查、督促、落实本科室医疗废物的管理工作，防止违反医疗废物管理条例的行为发生。三、对从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员，进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训，培训不得少于2小时。四、各类医疗废物按照类别分别置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或者密闭容器内，应标有警示标识和警示说明。五、使用防渗漏、防遗撒的专用运输工具，按规定时间、路线，由专人将医疗废物收集、运送至暂时贮存地点，每日工作结束后对车辆进行消毒，运送医疗废物的专用运输工具不得运送其他物品。六、对回收处置的医疗废物进行交接登记，内容包括来源、种类、重量或数量、交接时间、处置方法、最终去向及经办人签名等。七、禁止任何科室或个人转让、买卖医疗废物；禁止在运送过程中丢弃医疗废物；禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。八、医疗垃圾不得露天存放。暂时贮存不可超过2天，并应设置明显的警示标识，防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗、预防儿童接触。医疗废弃物的暂时贮存设施、设备应当定期消毒处理。九、医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，在交医疗废物集中处置单位前应当就地消毒。十、发生医疗废物流失、泄漏、扩散、传染病或环境污染事故时，应立即疏散人员，控制现场，对致病人员提供医疗救护和现场救援。上报医院感染管理科，由上级卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门处理现场，并向可能受到危害的单位和居民通报。YG020：临床科室医疗废物管理制度生效日期：2012年4月 修订日期： 一、根据国务院医疗废物管理条例及卫生部医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定，按照以下工作要求，及时分类收集医疗废物：二、感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。三、一次性使用医疗用品、一次性使用卫生用品及一次性医疗器械，棉球、棉签、引流棉条、纱块及其他被病人血液、体液、排泄物污染的物品，各种敷料等被视为感染性废物。四、将医疗废物置于黄色垃圾袋或垃圾箱内，将放射性废物（放射源、同位素等）置于红色垃圾袋内。五、在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷。六、盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。七、传染病病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。八、放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。九、盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识，在每个包装物、容器上应当标识中文标签。中文标签的内容包括：医疗废物产生单位、类别、日期及需要的特别说明等。十、科室指定专人负责医疗废物的分类收集、登记、交接工作。YG021：医疗废物院内运输管理制度生效日期：2012年4月 修订日期： 一、运送人员每天按照规定时间从各科室将分类包装的医疗废物从高楼层到低楼层的路线从专用污物走道送至医疗废物暂存处，并锁好门窗。手术室等特殊区域每天根据工作需要适当增加运送次数。二、运送人员在运送医疗废物前，应当检查包装物或者容器的标识、标签及封口是否符合要求，不得将不符合要求的医疗废物运送至暂存处。三、包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。四、运送人员在运送医疗废物时，应当防止造成包装物或容器破损和医疗废物的流失、泄漏和扩散，并防止医疗废物直接接触身体。五、运送医疗废物应当使用防渗漏、防遗撒、无锐利边角、易于装卸和清洁的专用运送工具。六、每天运送工作结束后，应当用含氯消毒液（有效氯浓度1000mg/L）对运送工具（推车及容器）进行擦拭，运用医疗废物的专用车不得运送其他物品。YG022：医疗废物暂存处管理制度生效日期：2012年4月 修订日期： 一、医疗废物暂存处设兼职人员管理，要有严密的封闭措施，加盖、上锁，不得露天存放医疗废物，