高尿酸血症及痛风的诊治ppt课件.ppt

高尿酸血症及痛风的诊治 1 高尿酸血症的定义 高尿酸血症 Hyperuricemia HUA 是嘌呤核苷酸代谢障碍所致的血尿酸增高 无临床症状 是痛风的前驱表现 正常情况下血液中尿酸盐饱和度为6 7mg dl 国际上将高尿酸血症的诊断标准定义为血尿酸水平男 420umol L 7mg dl 女 357umol L 6mg dl 没有发作痛风的HUA称为无症状HUA 2 高尿酸血症常与高血压 高脂血症 2型糖尿病 肥胖 动脉硬化 胰岛素抵抗等伴发 因此长期以来HUA被认为是代谢异常的一种标记 近20年来10多个前瞻性大规模临床研究 分析证实HUA是心血管疾病的独立危险因素 但是目前尚没有循证证据显示降低血尿酸可降低心血管事件风险 所以指南没有把HUA列为心血管疾病的独立危险因素 3 痛风的定义 痛风 Gout 是长期嘌呤代谢紊乱及 或尿酸排泄减少所引起的一组异质性 代谢性疾病 痛风的临床特点为高尿酸血症 反复发作的急性关节炎 痛风石 慢性关节炎 关节畸形 累及肾脏引起慢性间质性肾炎和尿酸性尿路结石等 4 临床按病因分为原发和继发两大类 原发者是由于先天性嘌呤代谢紊乱引起 基本属遗传性 继发者是由于肾脏病 血液病 药物或高嘌呤饮食引起 5 除部分原发性痛风由先天性酶缺陷引起外 绝大多数发病原因不明 主要表现为尿酸排泄减少或生成增多 尿酸排泄减少 肾脏是尿酸排泄的重要器官 尿酸排泄障碍是引起高尿酸血症的重要因素 且以肾小管分泌减少最为重要 6 尿酸生成增多 痛风患者中以尿酸生成增多者不足10 尿酸是人体嘌呤代谢的产物 人体嘌呤来源有两种 内源性为自身合成或核酸降解 大约600mg d 约占体内总尿酸量的80 外源性为摄入嘌呤饮食 大约100mg d 约占体内总尿酸量的20 7 痛风及高尿酸血症的高危因素遗传与肥胖 有家族遗传史及肥胖者疾病 高血压 高血脂 动脉硬化 冠心病 糖尿病药物诱发 噻嗪类利尿剂 复方降压片 吡嗪酰胺 硝苯地平 普萘洛尔 环孢菌素A创伤与手术 外伤 烧伤 外科手术等饮食习惯 饮食无度 酗酒和高嘌呤饮食等 8 痛风形成 血尿酸急剧波动 血尿酸突然 尿酸结晶在滑液中沉淀 尿酸盐 血尿酸突然 痛风石溶解 释放出不溶性针状结晶尿酸盐结晶趋化白细胞 吞噬后释放炎性因子和水解酶 炎症 急性发作 9 单体尿酸钠结晶沉积 痛风发作 痛风石 痛风肾病 尿酸结晶沉积 肾结石和肾结石所致的梗阻性肾病和肾功不全 10 临床表现 无症状期 急性关节炎期 痛风石和慢性关节炎期 11 一 无症状期 无症状高尿酸血症期 仅有波动性或持续性高尿酸血症 从血尿酸增高至症状出现的时间可长达数年至数十年 有些可终身不出现症状 但随年龄增长痛风的患病率增加 并与高尿酸血症的水平和持续时间有关 12 高尿酸血症的危害 痛风 1 5 高尿酸血症肾病 伴发疾病 13 高尿酸血症肾病 慢性高尿酸血症肾病 蛋白尿和镜下血尿 夜尿增多和尿比重下降 氮质血症 尿毒症 急性高尿酸肾病 短期内血尿酸浓度迅速增高 尿中有结晶 血尿 白细胞尿 最终出现少尿 无尿 急性肾功衰竭 尿酸性肾结石 20 25 并发尿酸性尿路结石 14 伴发疾病 高脂血症高血压心脑血管疾病 冠心病 脑梗塞糖尿病 15 二 急性关节炎期常有以下特点 多在午夜或清晨突然起病 多呈剧痛 数小时内出现受累关节的红 肿 热 痛和功能障碍 单侧第一足趾及第1跖趾关节最常见 其余依次为踝 膝 腕 指 肘 16 秋水仙碱治疗后 关节炎症状可以迅速缓解 发热 初次发作常呈自限性 数日内自行缓解 此时受累关节局部皮肤出现脱屑和痛痒 为本病特有的表现 可伴高尿酸血症 但部分患者急性发作时血尿酸水平正常 17 关节腔滑囊液偏振光显微镜检查可见双折光的针形尿酸盐结晶是确诊本病的依据 18 第一次发作与二次发作的间隔 急性期缓解后 患者全无症状 称为间歇期 可持续数月或数年 少数患者仅有一次单关节炎 以后不再发作 但大多数患者在一年内复发 受寒 劳累 饮酒 高蛋白 高嘌呤饮食以及外伤 手术 感染等均为常见的发病诱因 19 痛风石和慢性关节炎期痛风石 tophi 是痛风的特征性临床表现 常见于耳轮 环趾 指间和掌指关节 常为多关节受累 且多见于关节远端 表现为关节肿胀 僵硬 畸形及周围组织的纤维化和变性 严重时患处皮肤发亮 菲薄 破溃则有豆渣样的白色物质排出 形成瘘管时周围组织呈慢性肉芽肿 虽不易愈合但很少感染 20 21 22 实验室检查 一 血尿酸测定正常男性为150 380umol L 2 5 6 4mg dl 女性为100 300umo1 L 1 6 5 Omg dl 更年期后接近男性 血尿酸存在较大波动 应反复监测 二 尿尿酸测定限制嘌呤饮食5天后 每日尿酸排出量超过3 57mmo1 600mg 可认为尿酸生成增多 三 滑囊液或痛风石内容物检查偏振光显微镜下可见针形尿酸盐结晶 23 四 X线检查急性关节炎期可见非特征性软组织肿胀 慢性期或反复发作后可见软骨缘破坏 关节面不规则 特征性改变为穿凿样 虫蚀样圆形或弧形的骨质透亮缺损 24 痛风的诊断 男性和绝经后女性血尿酸 420umo1 L 7 Omg dl 绝经前女性 357umo1 L 6 0mg dl 可诊断为高尿酸血症 中老年男性如出现特征性关节炎表现 尿路结石或肾绞痛发作 伴有高尿酸血症应考虑痛风 25 关节液穿刺或痛风石活检证实为尿酸盐结晶可做出诊断 X线检查 CT或MRI扫描对明确诊断具有一定的价值 急性关节炎期诊断有困难者 秋水仙碱试验性治疗有诊断意义 26 鉴别诊断 继发性高尿酸血症或痛风具有以下特点 儿童 青少年 女性和老年人更多见 高尿酸血症程度较重 40 的患者24小时尿尿酸排出增多 肾脏受累多见 痛风肾 尿酸结石发生率较高 甚至发生急性肾衰竭 痛风性关节炎症状往往较轻或不典型 有明确的相关用药史 27 关节炎 类风湿关节炎 青 中年女性多见 四肢近端小关节常呈对称性梭形肿胀畸形 晨僵明显 血尿酸不高 类风湿因子阳性 X线片出现凿孔样缺损少见 化脓性关节炎与创伤性关节炎 前者关节囊液可培养出细菌 后者有外伤史 两者血尿酸水平不高 关节囊液无尿酸盐结晶 28 假性痛风 系关节软骨钙化所致 多见于老年人 膝关节最常受累 血尿酸正常 关节滑囊液检查可发现有焦磷酸钙结晶或磷灰石 X线可见软骨呈线状钙化或关节旁钙化 29 肾石病高尿酸血症或不典型痛风可以肾结石为最先表现 继发性高尿酸血症者尿路结石的发生率更高 纯尿酸结石能被X线透过而不显影 所以对尿路平片阴性而B超阳性的肾结石患者应常规检查血尿酸并分析结石的性质 30 高尿酸血症及痛风的治疗防治目的 控制高尿酸血症预防尿酸盐沉积 迅速终止急性关节炎的发作 防止尿酸结石形成和肾功能损害 31 治疗措施 教育和基础治疗 控制血尿酸水平 急性期 痛风 治疗 伴发病的防治 32 疾病教育饮食控制很重要 避免进食高嘌呤食物肥胖患者必须减少热卡的摄入 降低体重避免劳累 精神紧张 寒冷潮湿 关节损伤 饮酒等诱发因素慎用抑制尿酸排泄的药物如利尿剂 小剂量阿司匹林 严格戒酒多饮水 以利尿酸排出 每日尿量在2000m1以上定期随访和定期复查血尿酸 教育和基础治疗 33 第一类含嘌呤高的食物 每100g食物含嘌呤100 1000mg 肝 肾 胰 心 脑 肉馅 肉汁 肉汤 鲭鱼 风尾鱼 沙丁鱼 鱼卵 小虾 淡菜 鹅 酵母 第二类含嘌呤中等的食物 每100g食物含嘌呤75 100mg 1 鱼类 鲤鱼 鳕鱼 大比目鱼 鲈鱼 梭鱼 贝壳类 鳗鱼及鳝鱼 2 肉食 熏火腿 猪肉 牛肉 牛舌 兔肉 鹿肉3 禽类 鸭 鸽子 鹌鹑 野鸡 火鸡 34 第三类含嘌呤较少的食品 每100g食物含嘌呤 75mg 1 鱼蟹类 青鱼 鲑鱼 金枪鱼 白鱼 龙虾 蟹 牡蛎2 肉食 火腿 羊肉 牛肉汤 鸡 熏肉3 麦麸 麦片 面包 粗粮4 蔬菜 芦笋 四季豆 青豆 豌豆 菜豆 菠菜 蘑菇 干豆类 豆腐 35 第四类含嘌呤很少的食物1 粮食 大米 小麦 小米 大米 荠麦 玉米面 富强粉 通心粉 面条 面包 馒头 苏打饼干2 蔬菜 白菜 卷心菜 胡萝卜 芹菜 黄瓜 茄子 甘蓝 莴笋 刀豆 南瓜 倭瓜 西葫芦 蕃茄 山芋 土豆3 水果 各种水果 4 蛋 乳类 鲜奶 炼乳 奶酪 酸奶 麦乳精5 其它 各种油脂 花生酱 洋菜冻 果酱 干果等 36 严格的饮食控制也只能使血尿酸下降1 2mg dl 故目前多鼓励低嘌呤饮食 综合防治 37 控制血尿酸水平 高尿酸血症肾病 痛风石 慢性痛风 一般治疗后血尿酸仍高于正常 控制血尿酸水平 6mg dl 38 控制血尿酸水平的药物 促尿酸排泄药物 减少尿酸生成药物 碱性药物 39 促尿酸排泄药物 抑制近端肾小管对尿酸盐的重吸收 从而增加尿酸的排泄 降低尿酸水平 适合肾功能良好者 当内生肌醉清除率3 57mmo1 600mg 时不宜使用 用药期间应多饮水 并服碳酸氢钠3 6g d 剂量应从小剂量开始逐步递增 40 常用药物 苯溴马隆 25 100mg d 该药的不良反应轻 一般不影响肝肾功能 少数有胃肠道反应 过敏性皮炎 发热少见 丙磺舒 初始剂量为0 25g 每日2次 两周后可逐渐增加剂量 最大剂量不超过2g d 约5 的患者可出现皮疹 发热 胃肠道刺激等不良反应 41 抑制尿酸生成药物 别嘌呤醇通过抑制黄嘌呤氧化酶 使尿酸的生成减少 适用于尿酸生成过多或不适合使用排尿酸药物者 每次100mg 每日2 4次 最大剂量600mg d 待血尿酸降至360umo1 L以下 可减量至最小剂量 与排尿酸药合用效果更好 不良反应有胃肠道刺激 皮疹 发热 肝损害 骨髓抑制等 肾功能不全者剂量减半 42 皮疹 轻重不一 严重者剥脱性皮炎 尤其与青霉素类抗生素合用时 机制不清 别嘌呤醇过敏反应 发热 皮疹 肾功不全 肝功不全 噬酸细胞血症等 43 碱性药物 碳酸氢钠可碱化尿液 使尿酸不易在尿中积聚形成结晶 成人口服3 6g d 长期大量服用可致代谢性碱中毒 并且因钠负荷过高引起水肿 44 急性期 痛风 治疗 秋水仙碱 治疗急性痛风性关节炎的特效药物 通过抑制炎症因子和炎症细胞的变形和趋化 从而缓解炎症 初始口服剂量为1mg 随后0 5mg h或1mg 2h 直到症状缓解 最大剂量6 8mg d 症状缓解后0 5mg 每天2 3次 维持数天后停药 越来越少用治疗剂量接近胃肠反应剂量骨髓抑制 肝 肾 神经系统损伤 45 NSAIDs 通过抑制花生四烯酸代谢中的环氧化酶活性 进而抑制前列腺素的合成而达到消炎镇痛 常用药吲哆美辛 双氯芬酸 布洛芬等起效快 止痛不完全 有一定副作用 症状缓解应减量 5 7天后停用 活动性消化性溃疡 消化道出血为禁忌证 禁止同时服用两种或多种非菌体抗炎药 否则会加重不良反应 46