慢性肾脏病矿物质骨代谢异常ppt课件.pptx

慢性肾脏病中的钙化问题 DisclosureStatement ThecontentandclinicalrecommendationswiththebestevidenceavailablefromallsourceswhichIaminvolvedwillpromotequalityorimprovementsinhealthcareandwillnotpromoteaspecificproprietarybusinessinterestofacommercialinterestinnature Iwillupholdacademicstandardstoensurebalance independence objectivity andscientificrigorinmyroleintheplanning development orpresentationofthisCMEactivity includinganypresentationoftherapeuticoptions Thecontentwillbewell balanced evidence based unbiased IwillinformlearnerswhenIdiscussorreferenceinvestigationaloroff labeluseoftherapeuticagentsorproduct eGFR与死亡率和心血管事件发生率的相关性 N 1120295例成年受试者 年龄标准化发生率 100病人年 心血管事件定义为 因冠心病住院 心衰 缺血性卒中和外周动脉疾病 100病人年 GoAS etal NEnglJMed 2004 351 1296 1305 3 eGFR与死亡率和心血管事件发生率的相关性 N 1120295例成年受试者 年龄标准化发生率 100病人年 心血管事件定义为 因冠心病住院 心衰 缺血性卒中和外周动脉疾病 100病人年 GoAS etal NEnglJMed 2004 351 1296 1305 4 透析患者的心血管疾病死亡率更高 FoleyRN etal AmJKidneyDis 1998 32 suppl3 S112 S119 5 透析患者的死亡原因 Stenvinkeletal ComprehensiveClinNeph2007 6 慢性肾脏病的危险因素 Stenvinkeletal ComprehensiveClinNeph2007 7 慢性肾脏病的危险因素 Stenvinkeletal ComprehensiveClinNeph2007 8 CKD MBD的病理生理学 磷代谢平衡 10 iPTH 25 OH D和1 25 OH 2D水平的进展早期肾脏病的评估研究 SEEK研究 LevinA etal KidneyInt 2007 71 31 38 11 CKD各期的血清FGF 23水平 ESRD 终末期肾病 PandeSetal NephronPhysiol 2006 104 p23 p32 12 FGF 23与PTH的对比 13 iPTH 25 OH D和1 25 OH 2D水平的进展早期肾脏病的评估研究 SEEK研究 前瞻性 观察性 多中心研究 LevinA etal KidneyInt 2007 71 31 38 14 血磷水平伴随着肾功能下降而上升 KestenbaumB JAmSocNephrol 2005 16 20 15 血磷水平伴随着肾功能下降而上升 CraverLetal NephrolDialTransplant 2007 22 1171 1176 16 CKD中磷代谢平衡被打破 17 CKD中磷代谢平衡被打破 18 继发性甲状旁腺功能亢进的病理生理学 1 25 OH 2D3 P Ca2 PTH 慢性肾脏病 骨病和系统毒性 FGF 23 FGF 23和PTH均促进尿磷排泄 19 PTH 1 25D Phos FGF 23 20 这些因素并非相互独立而是相互依赖 21 这些因素并非相互独立而是相互依赖因此 不能仅仅关注单一指标 22 慢性肾脏病 矿物质骨疾病 钙化 骨病 实验室指标异常 血管和软组织钙化 异常骨骨转换矿化骨量骨线性生长骨强度 升高FGF 23PTH磷 降低1 25 OH 2D3钙 CKD MBD KidneyDisease ImprovingGlobalOutcomes KDIGO CKD MBDWorkGroup KidneyInt 2009 76 23 矿物质代谢异常的严重危害 血磷升高 则心血管疾病风险也升高 DhingraRetal ArchInternMed 2007 167 879 885 25 血磷越高 则肾功能衰退速度越快 中位随访时间 337 31 1442 天 VoormolenNetal NephrolDialTransplant 2007 22 2909 2916 26 透析前CKD患者的血磷与死亡率的关系 KestenbaumBetal JAmSocNephrol 2005 16 520 528 27 血磷水平若高于或低于某个水平死亡风险更高 BlockGA JAmSocNephrol 2004 15 2208FloegeJ NephrolDialTransplant 2011 26 1948 Kalantar ZadehK etal KidneyInt 2006 70 771 28 FGF 23水平升高 则死亡风险更高 Q 四分位组 R 参照组 KendrickJ etal JAmSocNephrol 2011 22 1913Guti rrezOM etal NEnglJMed 2008 359 584 N 400 P 0 05 N 1 099 29 FGF 23诱导大鼠左心室肥厚 7days14days 7days14days 未治疗 心肌内直接注射溶媒 心肌内直接注射FGF 23 JClinInvest 2011 121 4393 30 钙化 人体内的钙分布 References 1 HouillierP FroissartM MaruaniG BlanchardA Whatserumcalciumcantellusandwhatitcan t NephrolDialTransplantation 2006 21 29 32 2 NordinBEC ed Calcium PhosphateandMagnesiumMetabolism ClinicalPhysiologyandDiagnosticProcedures NewYork NY ChurchillLivingstone 1976 3 HoskingDJ ChamberlainMJ Calciumbalanceinchronicrenalfailure astudyusinginvivoneutronactivationanalysis QJMed 1973 42 467479 4 BushinskyDA Contributionofintestine bone kidney anddialysistoextracellularfluidcalciumcontent ClinJAmSocNephrol 2010 5 suppl1 S12 S22 32 CKD儿童的血管钙负荷 ShroffRCetal Circulation 2008 118 1748 1757 Permissionrequested 33 在各种CKD患者人群中 钙化是疾病的一个常见的持续进展的结果 AdaptedfromRussoD CorraoS MirandaI etal AmJNephrol 2007 27 152 158 SpiegelDM RaggiP MehtaR etal HemodialysisInt 2004 8 265 272 ChertowGM BurkeSK RaggiP ForTreattoGoalWorkingGroup KidneyInt 2002 62 245 252 34 中国CKD和透析患者中的钙化情况 2005 中华肾脏病杂志 21卷2期 65 682006 中国血液净化 5卷4期 193 1952007 中华肾脏病杂志 23卷3期 167 1712008 中华肾脏病杂志 24卷7期 456 4602009 中华肾脏病杂志 25卷2期 81 85 2010 中国血液净化 9卷5期 247 2502011 中国血液净化 10卷6期 331 3342011 中华肾脏病杂志 27卷4期 259 2652012 中华肾脏病杂志 28卷5期 355 360 35 钙化的发生不依赖于血钙水平1 5 References 1 RussoD CorraoS MirandaI etal Progressionofcoronaryarterycalcificationinpredialysispatients AmJNephrol 2007 27 152 158 2 BlockGA SpiegelDM EhrlichJ etal Effectsofsevelamerandcalciumoncoronaryarterycalcificationinpatientsnewtohemodialysis KidneyInt 2005 68 1815 1824 3 ChertowGM BurkeSK RaggiP forTreattoGoalWorkingGroup Sevelamerattenuatestheprogressionofcoronaryandaorticcalcificationinhemodialysispatients KidneyInt 2002 62 245 252 4 GoodmanWG GoldinJ KuizonBD etal Coronary arterycalcificationinyoungadultswithend stagerenaldiseasewhoareundergoingdialysis NEnglJMed 2000 342 1478 1483 5 KidneyDisease ImprovingGlobalOutcomes KDIGO CKD MBDWorkGroup KDIGOclinicalpracticeguidelineforthediagnosis evaluation prevention andtreatmentofchronickidneydisease mineralandbonedisorder CKD MBD KidneyInt 2009 76 suppl113 S1 S130 36 钙 磷诱导血管平滑肌细胞钙化 YangH etal KidneyInt 2004 66 2293 2299 P Ca处理浓度mM mg dL mM mg dL 250 150 100 50 0 200 细胞内钙含量 g mgProtein 正常P情况下升高Ca 高P情况下升高Ca 正常Ca情况下升高P 37 GiachellliCM JAmSocNephrol 2004 15 2959 2964 主动脉细胞 38 冠状动脉钙化和死亡率的增加相关 BlockGA etal KidneyInt 2007 71 438 441 39 动脉钙化程度越高 则生存几率越低 0 0 25 0 5 0 75 1 20 40 60 80 随访 月 生存几率 0处动脉钙化 1处动脉钙化 2处动脉钙化 3处动脉钙化 4处动脉钙化 N 110稳定ESRD透析患者组间P 0001 AdaptedfromBlacherJetal Hypertension 2001 38 938 942 40 CKD中的动脉钙化 动脉粥样硬化钙化动脉内膜钙化 M nkeberg动脉钙化动脉中膜钙化 41 动脉钙化对CKD5期 稳定血液透析患者的影响 LondonGMetal NephrolDialTransplant 2003 18 1731 1740 42 透析患者钙化的危险因素 动脉钙化程度随年龄 透析年数和每日钙摄入量而增加1 2 References 1 Gu rinAP LondonGM MarchaisSJ MetivierF Arterialstiffeningandvascularcalcificationsinend stagerenaldisease NephrolDialTransplantation 2000 15 1014 1021 2 GoodmanWG GoldinJ KuizonBD etal Coronary arterycalcificationinyoungadultswithend stagerenaldiseasewhoareundergoingdialysis NEnglJMed 2000 342 1478 1483 43 KDIGO指南对CKD患者钙剂用量的立场 KDIGO建议 对合并高磷血症的透析CKD患者 若出现以下情况 则限制钙摄入量1 Reference 1 KidneyDisease ImprovingGlobalOutcomes KDIGO CKD MBDWorkGroup KDIGOclinicalpracticeguidelineforthediagnosis evaluation prevention andtreatmentofchronickidneydisease mineralandbonedisorder CKD MBD KidneyIn