新共同目标临床考核细则.xls

共同管理目标 一 加强政治学习 1 按时参加医院组织的政治理论学习 用 三个代表 的重要 思想武装头脑 增强大局意识 树立全院一盘棋的观念 2 按时参加医院组织的各项业务学习 培训 不断增新业务知 识 提高业务水平 二 巩固 百姓满意医院 成果 1 有服务承诺 有便民措施 有创建意识 牢记创建主题 2 服务动机端正 用语文明谦和 不对病人 生 冷 硬 顶 无投诉 3 廉洁行医 文明行医 不吃请 不收受 红包 回扣 不炒转病人 不搭车开药 不滥检查 开大方 不私自外出会诊 4 遵纪守法 爱岗敬业 工作日不迟到 不早退 不旷班 不 喝酒 不打牌 不做与工作无关的私事 5 科室辖区环境整洁 无灰尘 无痰迹 物品摆放整齐有序 6 加强团结与协作 科室之间 个人之间不得相互诉毁 闹无 原则纠纷 三 加强精神文明建设 1 加强预警控制 开展社会治安综合治理 创建平安医院 2 加强计划生育管理 落实计划生育目标责任制 3 搞好科务公开 增加科室管理透明度 调动全员工作积极性 4 弘扬正气 无参加邪教和封建迷信活动行为发生 无参加黄 赌 毒等丑恶行为发生 5 按时参加医院组织的各项群体活动 被考核科室 全院各科室 总得分 100分 考考核核 单单位位 考考核核内内容容分分值值考考核核办办法法评评分分标标准准 院 办 公 室 会 同 有 关 部 门 科室有半年 年度计划 总结 每月有安排 并查看计 划 安排落实情况 10定期检查与抽查相结 合 查看和了解相结 合 无计划 总结不得分 无 每月工作安排扣2分 落 实不好扣2分 科室领导要准时参加院周 会 认真做好记录 及时传达 院发各类文件并妥善保管 25核对院周会签到薄 查看会议记录和文件 保存 无故缺席每次扣5分 记 录不全扣1分 文件传达 不及时 保管不好 丢失 一份扣2分 科室每周召开科务会 传达 贯彻院周会内容及医院工作安 排 总结布置本科室工作 并 相应做好会议记录 职能科室 应建立大事记 15查看会议记录 询问 职工了解会议情况及 大事记录情况 每少召开一次扣2分 召 开但未记录不得分 少记 录一次或记录不详扣1分 及时完成医院布置的各项 行政任务 做到令行禁止 重 大问题有请示 有报告 25及时检查督促办理情 况 积极参加医院活动并有记 录 消极不参加的每次扣 2分 因不执行行政部署 而造成不良后果的扣2分 重大事项 行文请示缺 项的扣1分 未完成行政 任务的不得分 有令不行 有禁止的不得分 情况 严重者另行处理 重大问 题不及时汇报的不得分 创造性的完成任务者加分 各科通讯报道信息员每月上 报信息或稿件不少于2件 10以社会工作部稿件登 记为准 每少一篇扣 1 分 每增加 1篇加0 5分 如被市级新 闻部门采用 每次加0 5分 市级以上加1分 科室有专人分管治安 保 卫和消防工作 有义务消防队 员 按时参加训练 并确保消 防器材完好 安全通道畅通 15查看资料及现场查看 一项达不到扣3 5分 被考核科室 全院各科室 总得分 100分 考考核核 单单位位 考考核核内内容容分分值值考考核核办办法法评评分分标标准准 人 力 资 源 部 政治学习 有政治学习计划和内容 有学 习笔记和体会 有签到簿 及时了 解和掌握党和国家的有关政策 和时事政治 15 查记录簿查看记录薄 无学习计划 扣1分 无学习记录扣1分 无心得体会扣0 5分 学习 实行实名签到 缺勤扣1分 别人代签扣1分 劳动纪律 严格执行请销假制度 有排班 表 科室内无旷班 迟到早退 现象 坚守工作岗位 工作期 间不得做与工作无关的事情 15 每周检查与抽查相 结合 不遵守请销假制度扣1分 每旷班一天扣1分 每迟到 早退一次扣1分上班期间 玩游戏 干私活 每发现 一次扣2分 院 办 公 室 会 同 有 关 部 门 创百活动 1 严格按照创建 百姓满意医 院 考核细则执行 全体员工 了解创建百姓满意医院活动的 意义 主题和内容 2 全员挂牌上岗 正确佩戴标 志牌 医护人员按规定着装 3 推行首问负责制 自觉使用 文明用语 严禁发生 生 冷 硬 顶 推 现象 25 每周检查及不定期 检查 抽查询问一人答不出创建 意义 主题 内容 一次 扣1分 周考核检查 发现一人次 不带胸牌扣1分 发现有 生 冷 硬 顶 推 现象的一人次扣 1 5分 精神文明 1 遵纪守法 遵守社会公德和 职业道德 争做 诚信 员工 无 违规违纪行为发 生 2 倡导健康 文明 向上的生 活方式 不参加邪教组织 无 封建迷信和黄 赌 毒等社会 丑恶现象发生 3 科室团结协作 无纠纷 风 气正 20 每周检查及不定期 检查 发生违规违纪行为 视情 况轻重 除相应处罚外 每人次扣5分 发现一人次扣1分 情节 严重 影响极大者 除相 应处罚外 每人次扣5分 每发现一人次闹无原则纠 纷扣1 5分 集体活动 按时参加医院组织的各项集体 活动 不得以各种借口不参加 或不按规定人数参加 有大局 意识和集体荣誉感 10 查看记录 进行当场点名 每缺少一 人次扣1分 计划生育 科室员工无计划外生育 无抱 养现象发生 员工晚婚晚育率100 落实避 孕措施100 合法生育率100 15 实地检查了解发现一人次违反计划生育 现象 实行一票否决 取 消个人和科室一切评先评 优资格 扣15分 被考核单位 全院各科室 总得分 100分 考考核核 单单位位 考考核核内内容容分分值值考考核核办办法法评评分分标标准准 党风廉政建设 加强对党员干部的教育 严格 遵守 四大纪律 八项要求 落实领导干部廉洁从政 廉 洁行医的各项规定 15查看各支部 科室学 习记录和签到簿 每缺一人次学习扣1分 每项要求达不到扣1分 人 力 资 源 部 医德医风建设 1 按时参加医院组织的医德医 风培训和学习 2 举止端庄 语言文明 态度 友善 严禁发生 生 冷 硬 顶 推 的现象 不擅自离 岗 不因私中断诊疗活动 3 尊重患者的人格和隐私 不得 泄密人隐私与秘密 20查看记录和签到簿每缺一人次扣1分 周考核 发现一人次不文 明现象扣1分 受患者投诉 经查实 每 人次扣1 5分 纪 检 监 察 室 廉洁行医 1 廉洁行医 不收受索要 红 包 回扣 不搭车开药 不 炒转病人 不以医谋私 不私 自外出会诊 坐诊 手术 不 出具伪造假医学证明和医疗文 书 2 杜绝个人或科室私收费 3 严禁统方 大处方现象发生 每月进行一次处方公示 4 每月对抗生素 中成药的使 用情况进行统计 并及时上报 每季度对用药情况进行分析 15不定期检查 发现违反规定一人次扣 1 5分 受患者投诉 经 查实 每次扣5分 收受 索要 红包 回扣一 票否决 按院有关规定处 罚 开大处方 统方发现 一次扣2分 开大处方 统方发现一次 扣2分 未进行统计 分析各扣1 分 未上报扣1分 医务人员拒收或上缴回扣 红包 每一例加2分 完善监督 1 公开服务承诺 同住院病人 签订服务承诺协议书 2 每月召开一次病陪人座谈会 征求意见 3 及时发放收集门诊和住院病 人医疗服务质量满意调查表 4 公开药品价格和医疗收费价 格 自觉接受监督 定时发放 住院费用一日清单 并确保无 误 5 落实有奖举报制度 保护举 报人利益 15实地查看 周考核每发现一例不签订协议病 例扣2分 每缺少一次座谈会扣2分 周考核 漏发 少发一 次扣2分 没公示价格扣2分 不定 时发放一次扣1分 不准 确每项扣0 5分 打击 报复举报人一次扣 1分 规范服务 1 落实规范医务人员 包括临 时工作人员和实习生 的制度 2 每半年进行一次医德医风考 核评价 3 积极参加药品 器械 大宗 物资集中招标采购活动 4 开展廉洁行医 争创无 红 包 回扣等各项行业作风建 设活动 15实地查看落实不到位 受患者投 诉 经查实一次扣2 分 少一次测评扣2分 不测 评扣5分 发现一次 扣5分 不按 规定参加招标 每一品种 扣1分 不布置 不按排扣5分 开 展活动不明显扣1分 统计工作 做好科室的工作量统计工作 做到准确 完整统计 及时上 报 10查看资料每发现不准确报表扣1分 每月25 26日上报 未 及时上报扣1分 工会工作 积极参加院工会开展的各项活 动 10实地查看不布置 不按排扣2分 被考核科室 全院各科室 总得分 100分 考考核核 单单位位 考考核核内内容容分分值值考考核核办办法法评评分分标标准准 财 务 科 1 严格按会计法规及财务规章 制度办事 严肃财经纪律 收费 按标准 无私自收取现金现象 10查库存现金 会计 资料 并进行调查 了解 一处有问题扣2分 情节 严重另做处理 2 总务科 药剂科 器械科帐 簿设置及记帐要规范 报表要 及时 准确 必须于每月终3天 前将科室领用核算表及库存数 报财务科 并及时与财务科对 帐 10查帐簿 查报表 一项不符扣2分 3 总务 器械库 图书室要建 立健全固定资产 低值易耗品 被服材料 图书帐卡 做到帐 帐 帐物相符 按时盘点 物 尽其用不积压浪费 5核对帐帐 帐物 一项不符扣1分 4 凡独立核算单位 要建立健 全财务管理制度 帐簿设置要 符合有关会计制度 并于每月 26日将上月报表报财务科 按 合同规定上交的利润及工资要 按时上交 5查制度 查帐簿 一项做不到扣1分 住院处30 1 准时上下班 摆放好自己的 窗牌 胸牌 5每周实地核查并记录 发现少1项扣1分 2 及时快捷打印一日清单 并 下发到各病房 5一月抽查两次并记录 发现1次未送达扣2分 3 配合有关科室进行催款 5以实际情况对照记录 1日不去扣1分 4 对各科医保欠费 病人欠费 要及时摸底催要 并适时向财务 科负责人反映 5以实际情况对照记录 未有及时上报被发现逃费 者1次扣2分 5 对逃费病人一旦产生 负连 带作用 5以实际情况对照记录 出现1人次扣1分 6 及时上交日报表和交纳款项 5以实际情况对照并记 录 凡三天未纳日报的扣2分 划价 收款 挂号30 1 准时上下班 及时开窗服务 4一月抽查两次并记录 迟到 早退 空岗1次扣 0 5分 2 明确在岗责任人 当班人员 摆放好窗牌 胸牌 离开窗口或 暂停服务时 明示指示牌 4每周实地核查并记录 发现未摆放1项扣0 5分 3 正确使用自己的各类票据 一旦发生退票 废票要符合财 务制度 3以上缴清单为主对照 发现1次扣1分 4 每日结帐要及时核对 划价 收款无误 并与药房确保同步 与金额相符 3以实际情况对照 不及时核对影响结帐 日结 的扣2分 划价 收款出 错一次扣0 5分 5 坚守工作岗位 无论何种原因 不要空岗15分钟以上 4一月抽查两次并记录 发现1次扣1分 6 待人诚恳热情 不做私活 4一月抽查两次并记录 发现1次扣1分 7 遭病人投诉 5以投诉记录为主 投诉1次扣2分 8 及时上交日报和交款单 3以实际情况对照 未及时上交达三天者扣1分 信息室10 1 按时上下班 确保1人24小时 听班 随叫随到 2一月抽查两次并记录 迟到 早退 脱岗扣1分 2 定期对全院电脑进行维护 保养 并备有询查记录和工作计 划 2一月抽查两次并记录 少1项扣0 5分 3 确保网络运行安全 定期对全 院微机及操作人员巡检并有记 录 及时做好医院网站的维护 和更新 2实地查看记录 少1项扣0 5分 4 不带陌生人或非信息室人员 到信息室操作电脑 2一月抽查两次并记录 发现1次扣1分 5 不玩游戏 不看与业务无关的 软盘 光盘 2一月抽查两次并记录 发现1次扣1分 被考核科室 全院各科室 总得分 100分 考考核核 单单位位 考考核核内内容容分分值值考考核核办办法法评评分分标标准准 财 务 科 总 务 科 一 科室水电管理有制度 无 跑水 长流水长明灯 禁止病 人及科室人员私自使用任何电 热器具 特殊情况院领导批准 20每周不定期检查一次 一项不合乎要求扣2分 私用电热器具 全部没收 并按有关规定罚款 造成 重大损失按有关事故处罚 规定执行 二 安全使用水电暖设备 爱护 取暖 通讯 供水 供电等服 务设施 定人 定位 定责任 防止物品损坏和各类事故发 生 20每周检查一次 丢失一件扣5分 使用不 当造成损坏 一项扣2分 情节严重加倍扣罚 造成 大事故按有关规定执行 三 对被服 家具等物资有帐 目 并有专人管理 登记明确 数字清楚 交接班有手续 帐 物相符 20每周不定期检查一次 丢失按原价赔偿 缺一项 扣3 5分 公物私用发现 一次扣5分 使用不合理 一次扣2分 四 定人 定区域 定责任加 强对保洁工的管理与督导 严 格执行周六全科打扫卫生制度 保持科室环境清洁 无卫生死 角 禁止从窗户倒垃圾 20定期检查与抽查结合 卫生不达标扣5分 从窗户 向外倒垃圾 发现一次扣 5分 五 加强洗刷间 卫生间上下 水道的管理 保持流通 卫生 设备完好 20 不定期检查 不卫生扣2分 下水道堵 塞扣3分 被考核单位 全院各科室 总得分 100分 考考核核 单单位位 考考核核内内容容分分值值考考核核办办法法评评分分标标准准 一 抢救药品管理 1 抢救药品配置品种齐全率 16实地查看抢救药品 重点品种必须齐全 止血 血压 强心 呼吸中枢兴奋剂 糖 皮质激素 解热 镇 静 抗过敏为重点8 大类品种 重点品种齐全 得16分 每少1个品种扣2分 2 抢救药品质量 14实地查看抢救药品 看包装与内容物是否 相符 药品外观质量 效期 药品质量完好得14分 包 装与内容物不符 扣6分 外观变色 沉淀 浑浊 开裂 有1项扣1分 到效 期扣4分 3 抢救药品管理制度 6查文字资料 有制度得6分 否则 不 得分 4 抢救药品管理责任人 4查文字资料 有责任人 得4分 5 抢救药品交接班记录 3查交接班簿 记录不完整酌情扣1 3分 药 剂 科 二 普通药品管理 1 普通药品存放与保管 10实地查看贮药柜 外 用药与注射剂 口服 剂一定分开 需冷藏 品应按规定贮存 注射剂 口服剂存放点发 现有外用药物 扣6分 应 冷藏而未冷藏存放的扣4 分 2 普通药品质量 10实地查看贮药柜 有 否变色 开裂 浑浊 沉淀及包装与内容物 不符现象 有否失效 药品 有变色 开裂等外观质量 者扣2分 外包装与内容 物不符 扣4分 失效扣4 分 3 普药管理制度 责任人 6查文字资料 有管理制度得4分 有责 任人得2分 三 ADR ADR工作开展情况 10查ADR填报记录 发现ADR按时填报 得10 分 否则 不得分 四 抗生素合理应用 1 指征用药 10抽查10份病历 有用 抗生素的 查看有否 用药指征 指征不明确 滥用抗生素 有1份 扣2分 扣完为止 2 分级用药 6抽查10份病历 有用 抗生素的 查看有否 越级使用 有1份越级使用抗生素者 扣1分 扣完为止 3 按需使用情况 5抽查10份病历 有用 抗生素的 查看其一 致性和雷同性 若有4份病历 应用同一 种抗生素 商品名 扣5 分 被考核单位 全院各科室 总得分 100分 考考核核 单单位位 考考核核内内容容分分值值考考核核办办法法评评分分标标准准 器 械 科 1 医疗器械使用 保管 保养 制度健全及落实 10 有无器械保养 保管 制度 及对制度的执 行情况 制度不全扣2分保养 使 用不当 人为损坏 每项 扣2分 2 固定资产帐本有专人保管 做到帐物相符 帐帐相符 20 实地查看帐本 资 产核实 每出现一次差错扣5分 3 万元以上设备有专人保管 有操作规程 有使用 运行记 录 新购置大型设备 每月有效 益分析 20 查看各种记录 仪器 有专人负责 制度健 全 设备有专人保 管 查看记录 效益分析每月 25号前上报器械科 做不 到扣2分 4 急诊急救设备完好率100 故障仪器设备及时报修 并 做好一级保养 20 实地查看医疗设备及 保养记录 每月不定 期查看2次 急诊设备检查不能正常工 作的扣10分 故障设备不 及时保修的扣2分 医疗 设备表面清洁 无油物 无 松动 螺丝无锈蚀 一项 不合格扣2分 5 卫材 试剂 领用 发放有 专人管理 领用有计划 发放有 计划 有记录 20 卫材 试剂 科内有专 人管理 领用有计划 查看记录 查看记录每项不合格扣3 分 6 新购置的大型仪器设备 申 请占用科室 提高设备利用率 发挥设备应有的效益 10 每月查看有关资料 了解情况 利用率低的扣3分 不使 用的扣5分 利用率高的 奖3分 器 械 科 被考核科室 全院各科室 总得分 100分 被考核科室 全院各科室 总得分 100分 被考核科室 全院各科室 总得分 100分 被考核科室 全院各病房 总得分 100分 考考核核 单单位位 考考核核内内容容分分值值考考核核办办法法评评分分标标准准 一 服从医院医疗行政管理 按时完成各项诊疗任务和医疗 技术指标 2了解完成情况 查看 医疗统计 完不成任务 不得分 完 成不好扣1分 二 严格执行岗位责任制度 做 好值班人员安排 坚守岗位 2查看值班表 不定期 抽查在岗情况 违反制度不得分 擅离职 守每人扣1分 三 严格执行值班 交接班制 度危重病人 术后病人的床前 交接 及时巡视病房 并记录病 程记录及交接班簿 2查看医生交接簿 询 问病人家属 查现病 历 达不到要求不得分 四 认真执行首诊医师负责制 接诊医生要负责对病人的诊断 治疗 会诊 转诊 2查看病历 了解病人 及陪人 执行不好不得分 五 在全院重大抢救和医疗保 健任务中 顾全大局 服从调 配 圆满完成任务 2查看记录 了解任务 完成情况 不服从调度 拒绝接受任 务不得分 完成不好扣1 分 六 认真执行病历讨论制度 疑难危重 术前术后 死亡病 例 要有死亡抢救记录 努力完成住院病人七日确诊率 普通病人三日内确诊 3查看病历及病历讨论 登记簿 执行不好 每份病历扣1 分 无死亡抢救记录扣2 分 医 务 部 七 及时完成会诊任务 危重 会诊随叫随到 普通会诊应在 六小时内 并做好请会诊 会 诊记录 2查看病历 了解其他 科室 不按时完成不得分 记录 不规范不得分 八 全面贯彻科主任负责制 认 真执行三级查房 副主任及主任 医师查房每周不少于2次 主治医 师每日1次 住院医师每日2次 2查看病历 了解病人 及陪人 不按时查房不得分 九 严格执行手术审批及手术 分级管理制度 对新开展的手 术与大型手术 科主任必须填 写手术审批表 由医务部主任 审核 业务院长审批并严格执 行手术通知单审批制度 2 查病历 审批表 D95手术 通知单 无审批手续扣1分 违反 手术分级管理制度扣1分 通知单审批不符合要求每 次扣0 2分 十 认真执行24小时住院医师 负责制 毕业3年内的住院医师 休息日必须查房 1看病历 平时检查 执行不好不得分 十一 遵守外出与来院会诊规 定 严格履行会诊手续 科主 任离院会诊必须经医务科审批 并做好工作安排 2了解科室情况及群众 反映 违反者不得分 一切后果 责任自负 被考核科室 全院各病房 总得分 100分 考考核核 单单位位 考考核核内内容容分分值值考考核核办办法法评评分分标标准准 十二 对危重病人积极组织抢 救 人员 设备 措施到位 2平时考察 达不到要求不得分 十三 必须按照 执业医师法 规定 依法执业 不允许跨 专业执业 跨专业开具证明 2查排班表 平时调查 这不到要求不得分 十四 每月召开1次医疗质量安 全分析会 严格操作规程 杜 绝医疗事故及差错 认真执行 医疗差错 事故处理办法 5查看科主任手册及平 时掌握的情况 平时 检查 医疗事故及重大差错不得 分 并按 医疗差错 事 故处理办法 处理 医院 接到1次医疗纠纷扣3分 未按时召开安全分析会扣 1分 未及时上报扣1分 违反操作规程1次扣2分 十五 严格执行成分输血规定 成分输血率 90 新生儿两病 筛查率95 以上 听力筛查率 90 以上 2查看病历 血库记录 相关科室的筛查表 一项达不到要求扣1分 医 务 部 十六 认真做好传染病 三 簿三卡 A151登记上报 上报 及时 无漏项 无漏报 孕产妇 死亡登记薄卡 5岁以下儿童死亡 登记薄卡 出生缺陷登记薄卡 上报及时 每月10号前将上月 的报告卡上报保健科 1查看登记及出 入院 记录 达不到要求不得分 十七 认真执行医院感染病例 填报制度 感染病例要填写医 院感染病调查表并及时上报 2检查出院病历 漏报一例扣0 1分 十八 认真做好单病种控制质 量 填报项目齐全 每月底把单 病种质控的术后10日死亡例数 收治例数及质控表 死亡率书 面报医务科 严格掌握诊断及 疗效标准 2根据统计检查病历首 页 检查有关的诊断 依据 病理检查 漏一项扣0 5分 不按期 报术后10日死亡率每次扣 1分 不按时报质控表扣1 分 十九 科内每周1次业务学习 参加人数不少于科室人数的 70 院内讲座参加人数不少于 科室人数的60 科内每月1次 三基训练考试 考核 院内考核 合格率达95 以上 有详细的 半年 全年业务学习计划 2查看科主任手册 查 看考卷 讲稿 签字 簿 根据医院考核考 试成绩 一项达不到扣1分 被考核科室 全院各病房 总得分 100分 考考核核 单单位位 考考核核内内容容分分值值考考核核办办法法评评分分标标准准 二十 医疗文书 1 准确填写首页各项 不空项 填写正确 30 2 查看当月5份出院未 归档病历 一份达不到扣1分 2 入院记录 1 要求入院24小时内完成 由执 业医师完成 2 一般项目填写齐全 3 主诉体现症状 部位 时 间 能导出第一诊断 4 观病史必须与主诉相关 相 符 能反映本次疾病起始 演变 诊疗过程 要求重点突出 层 次分明 概念明确 运用术语准 确 有鉴别诊断资料 6查看10份现病历 平 时检查 查5 10份现病历 未在24小时完成1份扣2分 实习生书写视为无入院 记录 记录项目不全1项扣0 5分 达不到要求1份扣0 5分 医 务 部 5 既往史 个人史 月经史 婚育史齐全 6 体检检查 项目齐全 要求全 面 系统地进行记录 7 有专科或重点检查 3 病程记录 1 首次病程记录应当在患者入 院8小时内完成 内容包括病例 特点 初步诊断 诊断依据及 鉴别诊断 诊疗计划四部分 2 日常病程记录要求 对病危患 者每天至少记录一次 对病重 患者至少2天记录一次 对病情 稳定的患者至少3天记录一次 病程记录内容要求要及时反映 病情变化 分析判断 处理措 施 效果观察 要记录更改重要 医嘱的原因 辅助检查结果异常 的处理措施 要记录诊治过程中 需向患者及家属交待的病情及 诊疗情况及他们的意愿 要有出 院前一天的病程记录 内容包括 患者病情变化及上级医师是否 同意出院的意见 10 查10份现病历 平时 检查 查10份现病历 平时 检查 8小时未完成扣2分 遗漏一项内容扣2分 记录不及时每份扣1分 内容记录不全每项扣0 2 分 危重病历记录不及时 1份扣2分 抢救记录不及 时 无参加者的姓名及上 级医师意见1份扣2分 无 转出 转入记录或不及时 扣2分 被考核科室 全院各病房 总得分 100分 考考核核 单单位位 考考核核内内容容分分值值考考核核办办法法评评分分标标准准 3 上级医师首次查房记录应当 于患者入院48小时内完成 72 小时内有主 副 主任医师查 房记录 内容包括补充的病史 和体征 诊断及依据 鉴别诊 断分析 诊疗计划等 查10份现病历 平时 检查 查房不及时扣2分 内容 记录不全每项扣0 2分 4 上级医师日常查房记录要求 病危患者每天 病重病人至少2 天内 病情稳定病人5天内必须 有上级医师查房记录 对诊断 不清 治疗不顺利的疑难危重 病人必须有科主任或副医师以 上人员的查房记录 查5 10份现病历 达不到要求1份扣0 5分 医 务 部 5 手术科室相关记录 术前要 有手术者 麻醉师查看病人的 记录 术前一天有病程记录 术前小结 中等以上的手术要 有术前讨论 查5 10份手术现病 历 达不到要求每项扣0 5分 无术前讨论1份扣2分 手术记录应当由手术者书写 特殊情况下由第一助手书写时 应有手术者签名 应于术后 24小时完成 手术记录完成不及时1份 扣2分 无手术记录扣2 分 术后首次病程记录要及时完成 术后需连续记录3天病程记录 此3天内要有手术者或主治医 师的查房记录 达不到1份扣0 5分 4 辅助检查 1 住院48小时以上有血尿常规 化验结果 输血前要求查乙肝 五项 转氨酶 丙肝抗体 梅 毒抗体 HIV 术前及产前需有 相关的辅助检查 2 合理使用辅助检查项目 杜绝 乱检查 3抽查5 10份现病历 检查报告与知嘱相 符 一份达不到要求扣0 5分 检查项目与本次疾病无关 而且无原因记载每份扣1 分 5 基本要求及医嘱单 1 字迹清晰 无错别字 自选 字 不允许有任何涂改 2 签名要能辩认 3 医嘱内容应当准确 清楚 每 项医嘱应当只包含一个内容 并 注明下达时间 应具体到分钟 2查看10份现病历 一份达不到要求扣0 2分 严重涂改扣1分 被考核科室 全院各病房 总得分 100分 考考核核 单单位位 考考核核内内容容分分值值考考核核办办法法评评分分标标准准 4 医嘱正确 处理全面 5 合理规范使用抗生素 6 认真做好药物不良反应监测 检查项目与本次疾病无关 而且无原因记载每份扣1 分 6 知情同意书签署规范 1 手术同意书内容包括术前诊 断 手术名称 术中或术后可 能出现的并发症 手术风险 患者签名 医师签名等 2查看10份现住院病 历 签署不规范1份扣0 2分 2 特殊检查 特殊治疗同意书 内容包括特殊检查 特殊治疗 项目名称 目的 可能出现的 并发症及风险患者签名 医师 签名等 植入体内材料条码贴 入病历 3 自动出院同意书 要写明可能 发生的后果 未粘贴在病历扣1分 医 务 部 7 出院 死亡 记录 内容包括 主诉 入院情况 入院诊断 治疗经过 出院情 况 出院诊断 出院医嘱 2查看未归档出院病 历 1份不合格扣0 2分 无出 院 死亡 记录扣2分 8 病历书写制度 1 住院病历由实习医师试用期 住院医师 无处方权的进修医 师书写 在病人入院24小时内 完成 2 入院记录 首次病程 手术 记录 死亡记录 重要会诊记 录出院记录 病历首页由执业 医师或有处方权的进修医生填 写 3 入院记录要在病人入院24小 时内完成 首次病程要在病人 入院8小时完成 阶段小结1月1 次 4 实习 进修 试用期人员书 写的病历 需合法执业人员审 改签名 3检查10份现病历 一份达不到要求扣0 5分 被考核科室 全院各病房 总得分 100分 考考核核 单单位位 考考核核内内容容分分值值考考核核办办法法评评分分标标准准 5 上级医师对查房意见要及时 审核签字 6 对上级医师书写的记录 上 级医师应用红笔修改 修改处要 注明修改日期及修改人签名 及时了解情况 学生 座谈 查看科主任手 册 不承担教学任务扣2分 无 专人带教管理扣1分 无登 记扣1分 二十一 科研教学 1 积极承担临床教学任务 做 好对进修生 实习生带教管理 任务完成好 并有登记 10 1 及时了解情况 学生 座谈 查看科主任手 册 不承担教学任务扣2分 无 专人带教管理扣1分 无登 记扣1分 2 严格执行教学工作管理规章 制度 有备课 评教 评学和检 查性听课制度 教学负责人对本 科教学工作一个月一次检查 2检查规章制度执行情 况 检查备课笔记 学生听课记录和科室 检查记录 不执行规章制度 擅自接 收进修 学习人员者扣 1 分 无检查 无记录 无 备课簿扣1分 医 务 部 3 对实习 进修人员严格规范 病历书写 带教教师要认真修改 并签字 各种操作带教严格 正规 2检查病历 实地查看 如学生座谈 带教老师修改不认真 无 签字扣1分 操作不正规 不严格扣1分 4 实习生每科实习结束 进行出 科考试 进修 实习生学习结 束要认真负责 实事求是的评 分或鉴定 并及时交医务科 1抽查考试卷 检查评 分和鉴定 无出科考试卷扣0 5分 5 科研工作由专人管理积极引 入新技术 做出年度进修人员 学习培训计划 2年终考核 一项达不到要求不得分 6 努力培养人才 建立合理的 人才梯队 做出年度科室人员 学习培训计划 2查看科室记录 无计划扣2分 二十二 工作质量目标 1 床位使用率 85 2 治愈率 85 3 急诊危重病人抢救成功率 80 病房危重病人抢救成功 率 85 4 手术前后诊断符合率 95 5 无菌切口感染率 0 5 6 无菌手术切口甲级愈合率 97 7 住院三日确诊率 95 8 出入院病人诊断符合率 90 9 急救药品完好率100 10 医疗器械设备完好率100 10 查阅信息统计 病房 实地检验 查看危重 病人病历 查阅出入 院登记 每项低于各科室标准的1 个百分点扣0 1分 被考核科室 全院各病房 总得分 100分 考考核核 单单位位 考考核核内内容容分分值值考考核核办办法法评评分分标标准准 11 临床主要诊断和病理符合 率 90 12 传染病登记合格上报率达 100 13 院内感染漏报率 20 14 处方书写合格率 95 15 各种申请单书写合格率 97 16 平均住院日90 返修率10 扣2分 被考核单位 全院各科室 总得分 100分 考考核核 单单位位 考考核核内内容容分分值值考考核核办办法法评评分分标标准准 一 抢救药品管理 1 抢救药品配置品种齐全率 16实地查看抢救药品 重点品种必须齐全 止血 血压 强心 呼吸中枢兴奋剂 糖 皮质激素 解热 镇 静 抗过敏为重点8 大类品种 重点品种齐全 得16分 每少1个品种扣2分 2 抢救药品质量 14实地查看抢救药品 看包装与内容物是否 相符 药品外观质量 效期 药品质量完好得14分 包 装与内容物不符 扣6分 外观变色 沉淀 浑浊 开裂 有1项扣1分 到效 期扣4分 3 抢救药品管理制度 6查文字资料 有制度得6分 否则 不 得分 4 抢救药品管理责任人 4查文字资料 有责任人 得4分 5 抢救药品交接班记录 3查交接班簿 记录不完整酌情扣1 3分 药 剂 科 二 普通药品管理 1 普通药品存放与保管 10实地查看贮药柜 外 用药与注射剂 口服 剂一定分开 需冷藏 品应按规定贮存 注射剂 口服剂存放点发 现有外用药物 扣6分 应 冷藏而未冷藏存放的扣4 分 2 普通药品质量 10实地查看贮药柜 有 否变色 开裂 浑浊 沉淀及包装与内容物 不符现象 有否失效 药品 有变色 开裂等外观质量 者扣2分 外包装与内容 物不符 扣4分 失效扣4 分 3 普药管理制度 责任人 6查文字资料 有管理制度得4分 有责 任人得2分 三 ADR ADR工作开展情况 10查ADR填报记录 发现ADR按时填报 得10 分 否则 不得分 四 抗生素合理应用 1 指征用药 10抽查10份病历 有用 抗生素的 查看有否 用药指征 指征不明确 滥用抗生素 有1份 扣2分 扣完为止 2 分级用药 6抽查10份病历 有用 抗生素的 查看有否 越级使用 有1份越级使用抗生素者 扣1分 扣完为止 3 按需使用情况 5抽查10份病历 有用 抗生素的 查看其一 致性和雷同性 若有4份病历 应用同一 种抗生素 商品名 扣5 分 被考核单位 全院各科室 总得分 100分 考考核核 单单位位 考考核核内内容容分分值值考考核核办办法法评评分分标标准准 器 械 科 1 医疗器械使用 保管 保养 制度健全及落实 10 有无器械保养 保管 制度 及对制度的执 行情况 制度不全扣2分保养 使 用不当 人为损坏 每项 扣2分 2 固定资产帐本有专人保管 做到帐物相符 帐帐相符 20 实地查看帐本 资 产核实 每出现一次差错扣5分 3 万元以上设备有专人保管 有操作规程 有使用 运行记 录 新购置大型设备 每月有效 益分析 20 查看各种记录 仪器 有专人负责 制度健 全 设备有专人保 管 查看记录 效益分析每月 25号前上报器械科 做不 到扣2分 4 急诊急救设备完好率100 故障仪器设备及时报修 并 做好一级保养 20 实地查看医疗设备及 保养记录 每月不定 期查看2次 急诊设备检查不能正常工 作的扣10分 故障设备不 及时保修的扣2分 医疗 设备表面清洁 无油物 无 松动 螺丝无锈蚀 一项 不合格扣2分 5 卫材 试剂 领用 发放有 专人管理 领用有计划 发放有 计划 有记录 20 卫材 试剂 科内有专 人管理 领用有计划 查看记录 查看记录每项不合格扣3 分 6 新购置的大型仪器设备 申 请占用科室 提高设备利用率 发挥设备应有的效益 10 每月查看有关资料 了解情况 利用率低的扣3分 不使 用的扣5分 利用率高的 奖3分 被考核科室 生殖中心 总得分 100分 考考核核 单单位位 考考核核内内容容分分值值考考核核办办法法评评分分标标准准 一 科室管理 1 健全医疗制度 根据市卫生 部省卫生有关文件制定生殖中 心各项规章制度和技术标准 严格规范辅助生殖技术的适宜 范围 各级工作人员职责明确 建立健全技术档案管理工作 知情同意书签署规范 10查看制度及职责 达不到扣4分 每一项1分 2 劳动纪律 坚守工作岗位 按时上下班 不擅离职守 不干 与工作无关的事 病人满意率 达95 5不定期检查 一项达不到要求扣1分 3 科室人员对院周会精神知晓 率100 并有签名 准确填写 各种登记报表 5查看记录 达不到要求扣1分 医 务 部 二 临床工作 1 住院病历甲级率 90 临 床诊断符合率 90 诊 断规 范 20每周检查与平时了 解相结合 检查门 诊病历 登记 检 查1 2份IUI或IVF病 历 每项达不到扣0 5分 2 首诊 复诊门诊病历书写认 真 齐全 合格率 90 各种 临床报告单填写合格率 97 院内感染 8 漏报率 20 3 IUI和IVF的患者记录完整 随访率达到100 三 医疗器械设备 1 实验室仪器保存 使用 完 好率达100 实验室常规指标 的监测 空气的细菌培养 Co2 培养箱含量测定等 实验室的 供气 换水 清洁消毒工作定 期进行 并有详细登记 实验室 工作日志记录及时完整 20每周检查实验室内 各项登记 每项达不到扣2分 被考核科室 生殖中心 总得分 100分 考考核核 单单位位 考考核核内内容容分分值值考考核核办办法法评评分分标标准准 2 保持手术室整齐 清洁 物 品定点定位 严格执行各种消毒 灭菌规则 严格遵守各项无菌操 作规则 急救药品完好率达到 100 手术相关记录完整率达 100 20现场检查 一项不符合要求扣3分 3 严格执行各项技术操作规程 杜绝医疗事故出现 严防医疗纠 纷的发生 严格查对防止差错 出现问题及时报告 不得隐瞒 科室内应有差错事故登记及分 析处理结果 10每周检查查看登记 医疗事故及重大差错不得 分 医院接到1次医疗纠纷 扣3分 医疗事故无登记 扣1分 无分析结果扣1 分 医 务 部 4 积极参加院内组织的业务学 习和讲座 科室内每月一次科 内业务学习 内容及