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折返激动 1 折返激动定义 折返激动是指心脏某一激动循一条传导径传出 但由于传导径路的不应期不同 却又从另一条传导途径折返原处 使该处再一次激动 这便是激动的折返现象 2 折返激动部位 折返现象可发生在心脏任何部位 但以房室交界处最为多见 折返性心律失常有 1 早博 2 绝大多数的室上速 3 大多数室速 4 预激并发心动过速 5 反复博动与反复性心律 本讲着重介绍反复博动与反复性心律 3 折返机制 必需具有三个条件 一 两条传导径路 微循环折返 巨循环折返 二 单向传导阻滞 三 传导速度缓慢 4 折返性心律失常的类型 一 窦房结折返 二 心房内折返 三 房室结折返 1 慢 快型 2 快 慢型 四 反复博动与反复性心律 五 心室内折返 1 束支折返 2 His束内折返 3 浦氏纤维末梢内折返 5 折返性心律失常的特点 1 程序刺激可诱发或终止折返性心动过速 2 折返心率取决于折返循环总的传导时间 3 折返环路相对稳定 因此节律匀齐 4 电击能引起折返环的同步去极化 终止折返 5 折返性早博常由传导延缓引起 6 窦房结折返 1 窦性回波的形态 电轴与窦性P波一致 2 SART频率较慢 常为100 150次 min 节律规整 3 心动过速持续晨间不长 呈短阵发作 4 SART终止时等周代偿间歇 5 可受自主神经张力变化影响 药物 心得安 异博定 终止发作 7 心房内折返 由房间束纵向分离或各结间束相连接 构成折返环路 折返环路固定 房早 房速 房扑 折返环路不固定 房颤 紊乱房速心电图特征 1 IART频率较慢95 1820次min2 IART的P 波与窦性不同 3 P P 间距规则 无温醒现象 4 IART可自行终止 可由心房刺激诱发或终止 5 QRS波室上性 可伴房室传导阻滞 8 房室结折返 慢 快型 可由房性 交界性早博或轻度提早的心房剌激引起 其冲动沿慢径路下传 快径路逆传 II IIIavFP 倒置P隐没在QRS内 R P 间期P R间期 房室结通常在解剖上或功能上分离成快 慢双径路 属微循环折返 心房与心室不参与折返 9 房室结内双径路示意图 10 图2浦氏纤维末梢内折返示意图P 浦氏纤维 a b 浦氏纤维主支分出的两分支与心室肌相连构成折返环 VM 心肌纤维 b支中的阴暗区示单向阻滞区 横短线表示激动传导受阻 11 窦房结折返机制示意图窦房结折返由窦房结 结周纤维组织和高位右房心肌组成 窦房结折返要求 心房不应期要短 窦房结相对不应期要长 12 13 图 4隐匿性房室结折返示意图A 心房a b 快慢双径路V 心室A V 房室交界处U上方共同径路I 下方共同径路 14 AVNRT与AVRT鉴别诊断 15 V1传导联的连续记录 16 传导机制的梯形图解 A 心房 A V 房室结 V 心室 U 上方共同径路 传导机制解剖基础示意图 a b双径路 图中其他符号注释同上图 17 反复博动与反复心律 反复博动是激动折返的一种表现形式 是指一个冲动激动了心房或心室后 在通过房室结的过程中 又重新折返回来 再次激动同一心房或心室 称之反复博动 亦是同一心房或心室同一冲动激动二次或二次以上 可有窦房结性 房性 交界性 室性以及心室起博引起反复博动 18 一 交界性反复博动形成QRS P 序列 1 QRS室上性 2 R P 间期 0 20S R P 与P R呈反比关系 3 R R间距0 50S 4 P 波与窦性不同 可有融合波 19 Fig 17 17 LadderdiagramillustratingthesequenceofactivationandtheQRS P QRSpatterninreciprocalbeatofjunctionalorgin 20 房室交界性逸博形成反复博动及房性融合波 21 上行 交界性反复博动二联律下行 交界性逸博 窦性夺获二联律 22 Fig 17 18AVjunctionaltachycardiaina20 year oldwoman Thecauseofthetachy cardiaisunknown Aftertheonsetofthejunctionaltachycardia thereisagradualprolongationoftheR Pinterval IntheupperstriptheretrogradeconductionisfinallyblockedfollowingtheeighthQRScomplex InthetwolowerstripsthegradualprolongationoftheR Pintervalresultsintheappearanceofreciprocalbeats TheslightvariationintheR Rintervalinthetracingmaybetheresultofsomevariationintheantegradeconductiontime Thethirdcomplexinthebottomstripisaventricularescapebeat 23 24 房室逆行传导示意图 25 A 反复博动类型B 交界性反复心律逆行传导文氏现象 26 三 房性反复博形成P P QRS P 激动序列 1 P IIIIIavF倒置V1可直立 2 可形成P P 序列 3 P R 或P R 间期延长 27 房性反复博动 28 文氏型房室传导阻滞伴心房回波及隐匿反复博动 AAVV 29 30 31 文氏型房室传导阻滞 房性反复博结束文氏周期 32 上行 房性反复博动下行 房性反复性心动过速 33 不典型房室文氏现象 以窦性反复博动结束及文氏周期 34 35 二 室性反复博动形成QRS P QRS序列 1 QRS室性和室上性 2 R P 0 24S 3 可呈QRS QRS序列 4 隐匿性传导 36 心室源性反复博动 37 I II III为同步记录 示心室源性反复博动 38 心室源性反复博动 心房回波 39 40 谢谢 4