脂肪肝的诊断治疗指南ppt课件.ppt

非酒精性脂肪肝诊治指南 non alcoholicfattyliverdisease NAFLD 1 肝病的分类 病毒性肝炎非酒精性脂肪肝酒精性肝病代谢性肝病药物性肝病免疫性肝病 2 脂肪肝 fattyliverdiseaseFLD 定义 肝内甘油三酯储积 肝脏湿重的5 光镜下每单位面积 30 的肝实质细胞出现脂变 3 脂肪肝的基本概念 脂肪肝是仅次于病毒性肝炎的第二位常见肝病 是二十一世纪肝病领域面临的新挑战对于脂肪肝的防治不仅是一个医学问题 更是一个社会问题脂肪肝已成为消化 内分泌 营养 心血管等多学科共同关注的焦点 4 代谢综合症和脂肪肝 代谢综合症 肥胖 糖尿 高血脂 胰岛素抵抗等症 占人群15 日益受重视非酒精性脂肪肝是其中重要一环 关系尚需更多研究 5 病理学基础 遗传 环境 代谢相关因素 以肝细胞脂肪变性为主的广谱临床病理综合征 全身性疾病在肝脏的病理改变 相关综合征包括 代谢综合征 胰岛素抵抗综合征 肥胖综合征 多危险因素综合征等 6 发病机理 高脂血症 肝细胞内TG合成 VLDL合成障碍 TG在肝内堆积 脂肪肝 VLDL代谢障碍 高TG血症 HTGL LPL HTGL 肝甘油三脂酶LPL 脂蛋白脂酶TG 甘油三脂VLDL 极低密度脂蛋白 7 脂肪肝患病率 正常人群 约10 随年龄上升 男 女肥胖人群 60 95 糖尿病患者 28 55 高脂血症 20 92 国内报告呈上升趋势 8 临床分型 非酒精性单纯性脂肪肝非酒精性脂肪性肝炎 NASH 非酒精性脂肪性肝硬化 NASH相关肝硬化 9 脂肪肝的后果 10 非酒精性脂肪肝总体临床诊断标准 具备第1 5项和第6或第7项中任何一项者即可诊断无饮酒史或饮酒折合乙醇量每周 140g 男 70g 女 除外病毒性肝炎 药物性肝病 全胃肠外营养等可导致脂肪肝的特定疾病除原发病临床表现外 可出现乏力 腹胀 肝区隐痛等症状 可伴肝脾肿大可有超重 内脏性肥胖 高血糖 高血压 高血脂等代谢综合征相关症血清转氨酶可升高 并以ALT增加为主 常伴有 GT等水平增高肝脏影象学符合弥漫性脂肪肝的影象学诊断标准肝脏组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准 11 无饮酒史或饮酒折合乙醇量每周 140g 男 70g 女 除外病毒性肝炎 药物性肝病 全胃肠外营养等可导致脂肪肝的特定疾病除原发病临床表现外 可出现乏力 腹胀 肝区隐痛等症状 可伴肝脾肿大肝功能检查基本正常影像学表现符合脂肪肝诊断标准肝脏组织学表现符合单纯性脂肪肝诊断标准 非酒精性单纯性脂肪肝诊断标准具备第1 4项和第5或第6项中任何一项者即可诊断 12 无饮酒史或饮酒折合乙醇量每周 140g 男 70g 女 除外病毒性肝炎 药物性肝病 全胃肠外营养等可导致脂肪肝的特定疾病除原发病临床表现外 可出现乏力 腹胀 肝区隐痛等症状 可伴肝脾肿大有代谢综合征 ALT水平升高 持续4周以上影象学符合脂肪性肝炎诊断标准肝组织学符合脂肪性肝炎诊断标准 非酒精性脂肪性肝炎 NASH 诊断标准具备第1 4项和第5或第6项中任何一项者即可诊断 13 非酒精性脂肪性肝硬化诊断标准具备第1 4项和第5或第6项中任何一项者即可诊断 无饮酒史或饮酒折合乙醇量每周 140g 男 70g 女 除外病毒性肝炎 药物性肝病 全胃肠外营养等可导致脂肪肝的特定疾病 除原发病临床表现外 可出现乏力 腹胀 肝区隐痛等症状 可伴肝脾肿大 有代谢综合征相关症和脂肪性病史 影象学符合肝硬化诊断标准 肝组织学符合肝硬化诊断标准 14 肝区近场弥漫性点状高回声 强于脾脏和肾脏 远场回声衰减 光点稀疏 必备项 肝内管道结构显示不清肝脏轻度或中度肿大 前缘变钝彩超 肝内血流减少 血管走向正常肝右叶包膜和横隔不清或不完整 脂肪肝的B超诊断标准具备第1项和第2 4中任何一项者为轻度脂肪性具备第1项和第2 4中二项者为中度脂肪性具备第1项和第2 4中二项加第5项为重度脂肪性 15 脂肪肝的B超诊断 16 脂肪肝的CT诊断标准 弥漫性肝密度降低肝密度普遍低于脾脏或肝 脾CT比值 1 肝 脾CT比值0 7 1轻度脂肪性 肝 脾CT比值0 5 0 7中度脂肪性 肝 脾CT比值 0 5重度脂肪性 17 脂肪肝的CT诊断 18 19 脂肪肝的组织学诊断标准 病理组织改变主要为大泡性 小泡性或混合性肝细胞脂肪变性病理组织学分期可分为单纯性脂肪肝 脂肪性肝炎 脂肪性肝纤维化和肝硬化 20 脂肪肝的病理改变 大泡性脂变 小泡性脂变 21 临床怀疑肝硬化者 伴危险因素者肥胖 糖尿病年龄 45岁AST ALT 1 可先改善饮食习惯 降血脂治疗 如转氨酶依旧升高 肝活检确定肝脏病理类型Farrell JGastoenterol Hepatol2003 18 124 肝活检的指征 22 脂肪肝的病理改变分类 23 单纯性脂肪肝 脂肪变分4度 病变肝细胞 F0 75 24 NASH炎症程度分3级 G0 无炎症G1 腺泡少数肝细胞气球样变 散在灶性坏死G2 腺泡明显肝细胞气球样变 灶性坏死增多 门管区轻 中炎症G3 腺泡广泛肝细胞气球样变 灶性坏死明显 门管区炎症伴门管周围炎症 25 NASH肝纤维化分4期 S0 无纤维化S1 腺泡局灶性或广泛的窦周 细胞纤维化S2 纤维化扩展至门管区 局灶或星芒纤维化S3 纤维化扩展至门管区周围 局灶或广泛桥接纤维化S4 肝硬化 26 NASH相关性肝硬化 肝小叶结构毁损 代之以假小叶形成 广泛纤维化大体为小结节性肝硬化根据纤维间隔有否界面性肝炎 分为活动性和静止性 27 儿童NASH病理特点 门管区炎症 小叶內炎症气球样变少门管区纤维化 窦周 细胞纤维化易向隐原肝硬化发展 28 静态性NASH病理特点 肝细胞核糖原化 29 ChildNASH NASH Silent 30 循证医学临床证据级别 级别定义 随机对照临床试验 1非随机的对照临床试验 2队列或病例对照分析研究 3不同时间的病例系列分析结果明显的非对照试验 权威专家的观点 描述性流行病学 31 治疗 最初评估 相关危险因素 证实NAFLD诊断NAFLD NASH肝脏脂肪变 炎症和纤维化程度代谢综合症累及其他器官情况其他 家族史 环境因素 生活方式 服药史 医患配合等 32 治疗对策 防治原发病和相关危险因素 III 基础治疗 饮食控制 运动 纠正不良生活习惯 III 避免加重肝损害 防止体重急剧下降 滥用药物和其他损肝因素 33 治疗对策 减肥 II1 3 III 适用于所有超重 肥胖 内脏性 和体重迅速增加者控制饮食 运动 改变生活方式减肥药物 BMI 27 西布曲明 诺美亭 抑制食欲 奥利司他 赛尼可 减少吸收 等病态性肥胖 BMI 40 外科手术体重下降每月 0 45kg 防止出现亚急性NASH和肝衰竭 34 治疗对策 胰岛素增敏剂 II1 3 适用于2型糖尿病 糖耐量损害 内脏性肥胖者选用双胍类 二甲双胍 降糖片 苯乙双胍 降糖灵 和噻唑烷二酮类 吡格列酮等胰岛素增敏剂 等药物 35 治疗对策 降血脂药 II1 3 适用于血脂紊乱经基础和减肥 降糖药3 6月无效者及有2个以上危险因素者选用贝特类 降TG为主 非诺贝特 立平脂 吉非贝特 诺衡 苯扎贝特 必降之 他汀类 降TC为主 辛伐他汀 舒降之 洛伐他汀 美降之 或普罗布考 丙丁酚 降TC为主 抗氧化 等药物降血脂药有肝毒性 36 治疗对策 护肝药 II1 3 适用于经3 6月基础治疗无效者及肝活检证实NASH者选用多烯磷脂酰胆碱 易善复 VitE 水飞蓟素 黄酮甙 和熊去氧胆酸等 不主张联用多种护肝药 37 易善复的组成 38 多烯磷脂酰胆碱在脂肪肝的作用 肠胆固醇吸收 胆固醇排泄 HTGL 肝甘油三酯脂酶 和LPL 脂蛋白脂肪酶 活性 ACAT 肝酰基 胆固醇 酰基 转移酶 在肝的活性 byDLPC 细胞氧化酶活性 线粒体功能 脂质代谢 39 易善复 高脂血症 肝细胞内TG合成 VLDL合成障碍 TG在肝内堆积 脂肪肝 VLDL代谢障碍 高TG血症 HTGL LPL VLDL合成及降解 HTGL 肝甘油三脂酶LPL 脂蛋白脂酶TG 甘油三脂VLDL 极低密度脂蛋白 40 治疗对策 肝移植 适用于终末期肝病及失代偿期肝硬化者肝移植前筛查代谢情况 防移植后急性NASHBMI 40为肝移植禁忌症 需先减肥 III 41 治疗监测 自我验效与监测 饮食控制 运动 III 原发病和相关症状 体征评估 每月体重下降 5kg 导致脂肪肝加重 肝衰竭 III 代谢综合征的组成及程度评估 III 肝酶和肝功能储备评估 Child pugh分级 MELD评分 影象学 III 血清纤维化标记物及其他肝炎症指标 III 肝活体组织学 III 基础治疗和药物不良反应 III 42 ALT升高 胰岛素抵抗 影像学 B超 CT MRI 提示脂肪肝 应筛查 脂肪肝危险因素 饮食 锻炼 控制血脂 肝活检 肝功能不正常疑NASH或肝硬化 肝纤维化指标 年龄 ALT AST比值 血小板低 低白蛋白血症 高危因素 肥胖 糖尿病 年龄 45岁 女性 针对性治疗 有 临床诊断 无 追踪观察 疑肝硬化者 脂肪肝的临床诊治程序 43 酒精性肝病诊治指南 Alcoholicliverdisease ALD 中华医学会肝病分会 中华肝病病杂志2006 14 3 164 6 44 酒精性肝病诊断标准具备第1 2 3 5或第1 2 4 5项可诊断 符合1 2 5为疑诊 饮酒史 5年 饮酒折合乙醇量每天 40g 男 2 常伴有其他指标增高肝脏影象学 B超 CT 符合诊断标准除外病毒性肝炎 药物性和中毒性肝病等 45 酒精性肝病临床分型 轻症酒精性肝病 无症状 生化检查 影象学 组织病理学基本正常酒精性脂肪肝 影象学符合脂肪肝 AST和ALT可异常酒精性肝炎 AST ALT GGT升高 Tbil可升高 重症酒精性肝炎可发生酒精性肝纤维化 症状和影象学无特殊 结合血清纤维化标记物 生化检查和饮酒史评估 活检组织学诊断酒精性肝硬化 肝硬化症状 血清生化检查 影象学改变 46 影象学 B超 CT 和病理诊断标准 影象学 B超 CT 和非酒精性脂肪肝相仿病理组织学 炎症程度分4级 G0 G4 比非酒精性脂肪肝多1级 G4 G4融合性坏死 桥接坏死G2 G3见Mallory小体纤维化程度分4期 S00 S4 和非酒精性脂肪肝相仿 47 评估方法 Child Pugh分级 白蛋白 胆红素 腹水 肝性脑病 PTMaddrey函数 PT