事故调查处理、统计表.doc

事故调查处理、统计表附录A事 故 快 报填报单位： 编号：主报： 抄报：姓名性别年龄班组用工类别事故发生时间年 月 日 时 分事故发生地点事故类别项目（专业）主管班（组）长伤害/损失情况：事故简要经过及主要原因：项目总经理： 安全主管：填报时间： 年 月 日 附录B 伤 亡 事 故 登 记 表单位：发生事故日期： 年 月 日 时 分事故类别： 主要原因分析：姓名伤亡情况（死、伤、轻）工程及级别性别年龄本工种工龄受过何种安全教育歇工总日数附注事故经过和原因： 预防事故重复发生的措施： 单位负责人： 制表人： 年 月 日附录C人身伤亡事故调查报告书1、企业详细名称 地址电话 2、业别 分级录属关系： 3、发生事故日期 年 月 日 时 分 车间（工地、工区、队）4、事故类别 主要原因分析 5、这次事故伤亡情况：死亡 人 重伤 人 轻伤 人姓名伤害情况（死、重、轻）工种及级别性别年龄本工程工 龄受过何种安全教育估计财物损失附注 6、事故的经过和原因： 7、预防事故重复发生的措施，执行措施的负责人、完成期限，以及执行情况的检查人： 8、对事故的责任分析和对责任者的处理意见： 9、参加调查的单位和人员（注明职别）：10、附件清单（包括图纸、资料、原始记录、笔录、试验和分析计算资料、事故照片、录像等）企业负责人 制 表 人 年 月 日附录D 职工伤亡事故月（年）报表 填报单位（章）： 平均人数： 伤亡事故件数（件）伤亡人数（人）直接经济损失（元）受伤人损失工作日总数(工日）死亡率（）重伤率（）累计死亡率（）累计重伤率（）总计重大伤亡事故死亡事故重伤事故轻伤事故总计死亡重伤轻伤其中：分包单位人员其中：非本企业人员死亡重伤死亡重伤轻伤1234567891011121314151617181920事故原因分析事事故类别分析事故件数伤亡合计（人）技术和设计上有缺陷设备、设施工具、附件有缺陷安全设施缺少或缺陷生产场地环境不良个人防护用品缺少或有缺陷没有安全操作规程或不健全违反操作规程或劳动纪律劳动组织不合理对现场工作缺乏检查或指挥错误教育培训不够、缺乏安全操作知识其他死亡重伤死亡重伤死亡重伤死亡重伤死亡重伤死亡重伤死亡重伤死亡重伤死亡重伤死亡重伤死亡重伤死亡重伤事故类别序号12345678910111213141516171819202122232425总计1物体打击2提升、车辆伤害3机械伤害4起重伤害5触电6淹溺7灼烫8火灾9高处坠落10坍塌11放炮12火药爆炸13炸其它爆14中毒和窒息15其他伤害16单位负责人签章： 处（科）负责人签章： 制表人签章： 报出日期： 年 月 日附录E 职工伤亡事故月(年)报表 年 月填报单位(章)：_工程名称及规模：_累计工程死亡_人，重伤_人 表号: _工程施工死亡率_ 累计工程死亡率_ 制表: 每件伤亡事故情况事故发生时间事故发生地点事故严重级别(重大伤亡、死亡、重伤)总计伤亡人数事故类别主要原因分析直接经济损失（元）死亡重伤施工单位名称123456789总合计单位负责人签章： 处（科）负责人签章： 制表人签章： 报出日期： 年 月 日注：本表为工程项目法人单位使用附录F机械事故月（年）报表年 月表号： 填报单位（盖章）： 制表： 序号机械名称型号事故中机械所处状态事故等级分类伤亡人数事故发生时间、地点空驶运行安装拆卸转运修理一般重大特大轻伤重伤死亡123456789101112131415161234事故简况：单位负责人（签章）： 处（科）负责人（签章）： 制表人（签章）： 填报日期： 年 月 日注：1、本表为施工企业上报隶属电力公司使用。 2、当月（年）无事故应上报空白表。 附录G 车辆交通事故月（年）报表表号： 填报单位（盖章）： 制表： 年 月事故件数（件）伤亡人数（人）直接经济损失（元）所负责任（全部、主要、同等、次要）总计特大事故重大事故一般事故轻微事故总计死亡重伤轻伤总计车辆损失人员伤亡赔偿特大事故重大事故一般事故轻微事故12345678910111213141516事故简况：单位负责人签章： 科室负责人签章： 制表人签章： 报出日期： 年 月 日注：1、本表为企业上报隶属电力公司使用。2、不论有无事故本表都应在次月按时报出。 附录H火灾事故报表填报单位（盖章）： 表号： 制表： 起火时间： _ 年_月_日_时_分 起火地点：_责任单位名称：_ 责任人姓名、职务：_起火原因分析：_ 是否投保 是 否 承保公司_总计损失：_万元 人员伤亡：死亡_重伤_轻伤_房屋构筑物序号构筑物名称烧损面（M2）建造面积（元）已使用时间(年)重置或修复费(元)折旧年限(年)烧损率(%)公安消防机构核定损失(元)备注1234公安消防机构核定损失小计 万元设备等其它财产序号名称数量购进时价格（元）已使用时间（年）折旧年限（年）烧损率（%）重置价值(元)公安消防机构核定损失(元)备注1234公安消防机构核定损失小计 万元文物建筑序号名称烧损面积（M2）重置或修复费(元)XB值XBT值烧损率（%）公安消防机构核定损失（元）备注12公安消防机构核定损失小计 万元单位负责人