护理评估技术.ppt

护理评估技术 第一节 护理评估原则 1 任何护理技术操作以及护理措施的实施都必须从评估开始 2 护理评估应贯穿患者住院的全过程 患者入院后应及时进行全面 整体的评估 评估记录可在24h内完成 每项护理技术操作前中后必须进行评估 3 评估的对象包括患者 家属 操作者 环境 设施 用物等 4 选择合适的评估方法和工具 常用的评估方法有交谈法 观察法 量表评定法 体格检查等 常用的工具有体温计 血压计 听诊器 评估量表 疼痛评估尺等 5 评估者应重视患者的主观感觉 6 使用患者能理解的语言 注意与患者的非语言沟通 7 保证评估资料的完整 客观 真实 8 及时准确记录评估结果 生命体征的评估 体温的测量和观察 呼吸的测量和观察 血压的测量和观察 中心静脉压的测量和观察 意识状态的评估 瞳孔的评估 脉搏的测量和观察 第二节 生命体征的评估 1 体温的测量 核对 评估 1 患者在测量前有进食 冷热饮 冷热敷 洗澡 运动 灌肠 坐浴等治疗和活动时 需等待30分钟后测量 2 腋下有创伤 手术 炎症 出汗较多 极度消瘦的患者不宜测腋温 3 婴幼儿 精神异常 昏迷 不合作 口鼻手术 口鼻疾患或呼吸困难者不宜测口温 腹泻 直肠肛门手术 直肠肛门疾患 心肌梗死患者不宜测肛温 4 体温计完好 性能良好 1 体温的测量 准备 实施 入院后24h 手术前一天 手术 分娩 后3天 每天测体温4次 危重患者 早产儿 高热或体温不升患者 需密切观察体温变化 采取降温措施后半小时测体温 测量方法有口腔 腋窝 肛门 外耳道测量法 婴幼儿测量部位可采取颈部或腹股沟 测量方法有口腔 腋窝 肛门 外耳道测量法 口腔测温法要点部位 舌系带两侧的舌下热袋时间 3 5min 腋下测温法要点部位 腋窝深处时间 10min 直肠测温法要点部位 肛门内3 4cm时间 3min 测口温是嘱咐患者勿说话 勿用牙咬体温计 防止体温计咬碎 测肛温插入肛表时动作轻柔 避免引起患者不适或损伤肛门直肠粘膜 测耳温时1岁以内的小儿外耳应向后提 有外耳炎避免测量耳温 耳温测量法 准备红外线耳温测温计 操作者一手将患者的外耳向上向后提 另一手持测温计 体温探头置入外耳道鼓膜最温暖的区域 最前端的三分之一 读出耳温的数值 注意事项 2 脉搏的测量 护理目标 准确测量患者脉搏 了解其心血管功能及血容量变化 为疾病诊疗和制定护理措施提供依据 操作重点步骤 1 根据患者主诉 临床表现 用药后反应 决定测量脉搏的时机 频率和观察的重点内容 2 协助患者取自然体位 评估测量脉搏部位的皮肤情况 选择合适的测量部位 避免在偏瘫侧 形成动静脉瘘侧肢体 术肢 脉管炎 伤口等部位测脉搏 操作重点步骤 3 护士测量脉搏的指法 力度准确 避免用拇指诊脉 测30s 心律失常 危重患者测1min 脉搏细弱触摸不清时 听心率1min 4 对于风湿性心脏病 冠心病 心肌病 甲亢等患者 应注意其心电图结果 如发现脉搏短绌 需2名护士同时测量 一人听心率 一人测脉率 计时1min 5 发现患者心动过速 过缓 间歇脉 脉搏短绌 交替脉等 观察伴随的症状和体征 如观察有无心悸 头晕 并及时与医生沟通 调整或制定医疗护理措施 3 呼吸的测量 操作重点步骤 1 根据患者呼吸频率 节律 幅度以及呼吸困难程度等决定测量呼吸的时机 频率等 同时 注意观察咳嗽 咳痰 咯血 胸痛等伴随症状 以及有无胸部手术史 外伤史 胸部畸形 有无使用影响呼吸的药物等 2 患者取自然体位 护士保持诊脉姿势 观察患者胸部或腹部的起伏 测30s 危重患者 呼吸困难 婴幼儿 呼吸不规则者测1min 呼吸微弱 危重患者可用少许棉花置患者鼻孔前 观察棉花吹动情况 计时1min 避免在婴幼儿哭闹时测呼吸 操作重点步骤 3 观察患者呼吸频率 节律 幅度 声音和类型等情况 以及体位改变对呼吸造成的影响 4 观察患者表情 口唇皮肤黏膜颜色 有无发绀及胸腹起伏情况 5 观察患者神志变化 有无烦躁不安 意识模糊等缺氧或二氧化碳潴留的表现 4 血压的测量 评估 患者主诉 临床表现 情绪 用药反应 患者的肢体功能和皮肤情况 测压工具情况 观察是否有进行影响血压的治疗 饮食 运动等 运动 情绪激动 膀胱充盈值会影响血压值 避免在偏瘫侧 外伤侧 脉管炎侧或形成动静脉瘘侧肢体测量血压 做好四定 定时间 定体位 定部位 定血压计 血压计和听诊器是否完好 肱动脉测量法 1 协助患者取舒适坐位或仰卧 2 测量的肢体与心脏 血压计 0 点在同一水平 袖带松紧以能放入一指为宜 袖带下缘距肘窝2 3cm3 充气至肱动脉搏动音消失 再升高20 30mmHg 以4mmHg s左右的速度放气 4 在听诊器听到第一声搏动音时 汞柱所指刻度为收缩压读数 当搏动音突然变弱或消失时 汞柱所指刻度为舒张压读数 若手臂位置高于心脏水平 测得值偏低 若手臂位置低于心脏水平 测得值偏高 袖带过宽 过紧血压值偏低袖带过窄 过松血压值偏高充气放气过快或过慢 均影响测量效果避免在静脉输液一侧肢体 以免影响液体输入 有大动脉炎 大动脉狭窄者可以表现为脉搏减弱或无脉症 导致听不清血压 主动脉夹层动脉病者应测四肢血压 以较高一侧为准 首诊患者应测双上肢血压 以较高一侧为准 观察血压值 判断血压是否正常 发现血压过高 观察有无头晕 头痛 恶心 呕吐 胸闷 心悸 肢体活动异常等症状和体征 血压过低时 观察有无脉搏细速 心悸 头晕等伴随症状和体征 及时与医生沟通 调整和制定医疗护理措施 中心静脉压CVP 中心静脉压 CVP 是上下腔静脉进入右心房处的压力 通过上下腔静脉或右心房内置管测得 它反映右心房压 是临床观察血流动力学的主要指标之一 它受右心泵血功能 循环血容量及体循环静脉系统血管紧张度三个方面的影响 CVP的意义 1 测定中心静脉压对了解血容量 心功能 心包填塞有着重大意义 2 可了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的还是心源性的 3 少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭 CVP的适应症 危重病人手术 既可快速输液 输血 又能协助了解是低血容量休克 还是心功能不全 抢救休克时 确定输血 输液量是否适当 防止循环超负荷的危险 当病人血压正常而伴有少尿或无尿时 帮助区别是血容量不足 还是肾功能衰竭 以避免输血 补液的盲目性 CVP的测量方法 零点调节 将测压管刻度上的 0 调到与右心房相平行 相当于平卧时腋中线第四肋间 水平处 或者用水平仪标定右心房水平在测压管上的读数 该读数就是零点 如用仪器测压 则可直接按调零钮 仪器会自动调定零点 确定管道通畅 回血好 液面随呼吸上 下波动 测压 转动三通 使输液管与测压管相通 液面在测压管内上升 液面要高于病人实际的CVP值 同时不能从上端管口流出 调节三通 关闭输液通路 使测压管与静脉导管相通 测压管内液面下降 当液面不再降时读数 调节三通 关闭测压管 开放输液通路 如果用仪器测压 可随时观察CVP曲线变化和CVP的值 CVP正常值 5 10cmH2O 过高 CVP 15 20cmH2O 1 5 2kPa 补液量过多或过快右心衰竭血管收缩心包填塞急性或慢性肺动脉高血压机械通气和高呼气末正压 过低 CVP 2 4cmH2O 0 24kPa 血容量不足 失血 缺水血管扩张血管收缩扩张功能失常 败血症 CVP BP变化与治疗护理措施 意识状态的评估 护理目标 正确评估患者对周围环境和自身状态的认知和觉察能力 及时发现意识障碍 为治疗和护理提供可靠的依据 意识状态判断 1 意识清醒 患者认识自己及周围环境并与周围环境保持正常反应 2 嗜睡 呼之能应答 刺激能唤醒 醒后能正确回答问题 反应迟钝 刺激停止后很快能入睡 3 昏睡 比嗜睡深而又比浅昏迷浅 意识障碍 患者不能自动觉醒 但在强烈刺激下能睁眼 呻吟 躲避 可作简短而模糊的回答 但反应时间持续很短 很快又进入昏睡状态 4 浅昏迷 无意识 无自主活动 对光声刺激无反应 生理反射存在 疼痛刺激有痛苦表情 肢体退缩 5 深昏迷 对外界刺激无反应 各种反射消失 呼吸不规则 大小便失禁 评估时机 一般患者入院时评估 对颅脑损伤 颅内压增高 脑血管疾病 心肺复苏后 中毒 术后 病情变化以及麻醉镇静类等特殊药物者 随时评估 评估睁眼反应可压迫眶上切迹 眉弓处 或捏挤上臂或大腿内侧 观察患者有无睁眼或能用语言表达的痛苦表情 如失语 气管切开 语言不通等患者 观察其身体语言 评估语言反应可呼唤患者姓名或摇动患者 观察有无睁眼甚至言语 询问其近期生活事件 判断患者是否能正确回答问题 注意每次刺激选择在健侧肢体 避免在瘫痪侧进行 上肢反应比下肢反应可靠 评估运动反应可指令患者动作 观察患者能否按吩咐进行动作 发现患者意识改变 同时观察患者生命体征 瞳孔大小对光反应 眼球运动等情况 及时报告医生 采取相应的治疗措施 瞳孔的评估 护理目标 正确评估患者瞳孔的变化 了解患者中枢神经系统 中毒性疾病 眼睛疾患等情况 为治疗和护理提供可靠的依据 确定评估时机 眼科疾病 中枢神经系统疾病 心肺复苏术后 大手术后 中毒 病情变化 使用麻醉镇静类或阿托品等特殊药物者 随时评估 听取患者主诉 有无视物模糊 有无使用影响瞳孔的药物 如有吗啡 氯丙嗪 阿托品 颠茄等药物 有无白内障 人工晶体植入 实施 评估者一手拇指 食指拨开患者上下眼睑 另一手持瞳孔测量尺 患者瞳孔与测量尺上的黑圆点数值对比 将光源移向一侧瞳孔中央并迅速移开 瞳孔感光后迅速缩小为直接对光放射灵敏 同样的方法观察另一侧瞳孔的对光放射 未被直接照射的另一侧瞳孔同时也缩小为间接对光反射灵敏 观察 评估瞳孔大小 对光反射情况 同时注意瞳孔变化提供的病情信息 发现突然意识丧失 一侧瞳孔散大 对光反射消失 伴有烦躁不安 呕吐 呼吸深慢 脉搏慢 血压高 提示有脑疝形成 需要立即降颅内压处理 发现双瞳缩小 考虑有蛛网膜下腔出血 有机磷农药中毒 或使用吗啡类及冬眠类药物 发现针尖样瞳孔 考虑脑桥损伤 冬眠类药物中毒 动眼神经麻痹 动眼神经损害时 直接对光反射 间接对光反射均消失 视神经完全损害时 直接对光反射消失 间接对光反射存在 营养状态的评估 进食功能的评估 消化 吸收和排泄功能的评估 体重的评估 进食功能的评估 1 评估患者的饮食习惯 饮食爱好 食欲 2 评估患者的进食方式 是否能自行进食 是否留置鼻胃管 鼻肠管 造瘘管等 3 评估患者的进食能力 进食自理能力 咀嚼能力 吞咽能力 对自理能力缺陷者 应在旁协助 4 评估患者进食的安全性 有无吞咽困难 食物反流 呛咳 鼻饲患者容易发生食物返流 脑血管意外球麻痹患者易发生吞咽困难 引起误吸 5 评估食物的安全性 食物有无过期 变质 食物的软硬度 有无食物过敏和不耐受 有无对婴儿 儿童 老年人及食道狭窄者不宜的食物 6 评估是否需要特殊治疗 检查饮食 指导患者掌握与疾病有关的治疗 检查 康复饮食知识 消化 吸收和排泄功能的评估 评估患者有无恶心 呕吐 是否与体位 进食 药物 运动 情绪有关系 观察呕吐性质 量 频率 持续时间 喷射性呕吐常见于颅内压增高患者 幽门梗阻的呕吐物多为宿食 有酸臭味 低位肠梗阻者呕吐常有粪臭味 评估患者有无呕血 便血 观察呕血 便血的量 颜色 性状 频率及持续时间 是否伴有面色苍白 心率增快 血压降低的症状 观察患者有无腹痛 腹胀 腹痛的部位 程度 性质 发作时间 持续时间 腹部叩诊鼓音范围有无增大 腹部触诊腹壁紧张度 抵抗度 压痛 反跳痛 评估肠蠕动的频率及程度 在脐部听诊1min 肠蠕动增强见于腹泻 肠炎 甲亢患者 肠蠕动减弱见于便秘 低血钾 胃肠功能低下患者 肠蠕动消失见于急性腹膜炎 腹部大手术后或各种原因所致的麻痹性肠梗阻 消化 吸收和排泄功能的评估 评估患者排尿的次数 量 颜色 性质 有无尿失禁 尿储留 有无留置尿管 膀胱造瘘 有无尿路刺激征 评估患者每日大便次数 量 颜色 性状 是否存在便秘及腹泻 是否使用影响消化吸收的药物 有无肠瘘 人工造瘘口 注意辅助检查结果 如血红蛋白 红细胞 白细胞 x线 B超等结果 体重的评估 新入院 术前一天患者应常规测量体重 妊娠妇女 住院患者每周测一次体重 新生儿 腹水 水肿 透析患者每日测一次体重 发现肥胖及消瘦者 给予健康指导 注意过度肥胖及消瘦患者的各项辅助检查结果 同时观察其有无伴随心脑血管疾病的症状及体征 皮肤黏膜的评估 皮肤的评估 口腔黏膜的评估 会阴部 肛周皮肤黏膜的评估 皮肤的评估 护理目标 评估患者皮肤的清洁度 颜色 温度 湿度 弹性等情况 为预防皮肤感染及并发症的发生提供依据 评估的重点 观察皮肤颜色 有无发绀 苍白 发红 黄染 色素沉着 有无皮疹 丘疹 水泡 破损 出血点 瘀斑和硬结等异常情况 了解其分布特点 形态大小 范围和性质 询问患者皮肤有无瘙痒 疼痛或不适感 其持续时间及消失时间 发展顺序 加重原因 用药史等 对日常活动有无影响 评估皮肤的清洁度 湿度 温度 是否干燥或潮湿 有无发热或发冷 评估的重点 评估皮肤的弹性 用食指和拇指将手背或前臂内侧皮肤捏起 检查皮肤弹性 如皮肤皱褶平复缓慢为皮肤弹性减弱 常见于消耗性疾病 营养不良 严重脱水等患者 用冷或温暖的东西接触手背或足背皮肤 检查皮肤的冷热感觉 偏瘫 糖尿病患者易发生感觉异常 评估受压皮肤的情况 患者活动能力 肢体活动度 有无被动体位 观察受压皮肤颜色 有无红肿热痛 水泡 破溃 有无大小便失禁 皮肤受潮等 长期卧床 危重 大小便失禁 营养状况差 活动受限的患者易发生压疮 观察眼睑 颜面有无浮肿 腹部 四肢有无水肿 腹部叩诊有无移动性浊音 用手指压胫前或踝部皮肤 判断水肿的性质 水肿性质的判断 肾性水肿 以晨起眼睑浮肿午后减轻为特点 常见于肾病综合征 各种肾炎 肾功能不全 肝性水肿 以腹水为主 腹水出现前常有腹胀 饭后明显 常见于肝硬化 肝癌 心源性水肿 以下垂部位水肿明显 下午较上午明显 常见于心力衰竭患者 黏液性水肿 颜面 胫骨前内侧 手足背皮肤非凹陷性水肿 伴皮肤苍白 干燥 粗糙 常见于甲状腺功能减退者 口腔黏膜的评估 评估要点 1 口腔气味 有无口腔异味 烂苹果味 酮症酸中毒氨臭味 肝昏迷大蒜味 有机磷中毒 2 口唇色泽 湿润度 口唇发绀 心肺功能不全口唇樱桃红色 一氧化碳中毒 3 口腔黏膜是否完整 口腔黏膜是否完整 有无溃疡 出血 白斑等 长期大量应用抗生素和危重患者容易出现白斑 评估要点 4 牙齿数量是否齐全 有无义齿 义齿是否合适 有无龋齿 牙结石 5 牙龈有无出血 红肿 是否有萎缩 溢脓 有无出血性疾病 牙周炎 维生素C缺乏症等 6 舌面的颜色 湿润度 舌苔的厚薄 腭部 扁桃体等颜色 舌头有无溃疡 肿胀 伸舌是否居中 活动是否自如 偏瘫 舌下神经麻痹者伸舌偏向一侧 观察有无充血 红肿 分泌物 扁桃体的大小 会阴部 肛周皮肤黏膜的评估 会阴部皮肤黏膜评估 患者取仰卧位 双下肢外展 暴露会阴部 男性患者 评估腹股沟有无潮湿 潮红 有无腹股沟疝 尿道口有无分泌物及污垢 阴囊有无水肿 湿疹 如有水肿的阴囊皮肤是否透亮 完整女性患者 评估外阴部皮肤有无骚痒 潮红 湿疹 分泌物 白斑 大小阴唇黏膜有无污垢 尿道口有无污垢及分泌物 阴道口黏膜有无破损 有无子宫脱垂等 肛周皮肤黏膜的评估 协助患者侧卧位 评估肛周皮肤颜色有无潮湿 潮红 有无脱肛 有无外痔或脱出的内痔 有无肛裂 挤压肛周皮肤 观察是否有肛瘘 评估臀部皮肤有无潮湿 破损等 注意观察患者大小便情况 小便失禁 大便次数增多的患者 会阴部及肛周的皮肤容易发生湿疹 破损 压疮 疾病功能体位的评估 颅脑疾病患者功能体位评估 偏瘫患者功能体位评估 骨科疾病患者功能体位评估 颅脑疾病患者功能体位评估 评估患者临床表现 生命体征 脑室引流 颅脑术后伤口及引流的情况 评估患者意识状况 配合能力 身体转移能力等 告知患者和家属特殊卧位的意义 教会患者维持特殊卧位状态的方法 护理目标 保证患者在相应的功能体位 有利于改善脑水肿 减轻颅内压 达到协助治疗的作用 实施各种颅脑功能体位 1 颅内压增高 脑脊液分流术后 抬高床头15 25 2 耳漏患者 仰卧位或侧卧位 禁止健侧卧位 3 重度颅脑外伤昏迷患者 仰卧头偏向一侧或侧卧 4 脑脊液漏的患者 仰卧或抬高床头15 25 5 慢性硬模下血肿术后 低颅压综合征患者 头低脚高位 6 颅脑手术后麻醉苏醒期的患者 仰卧位 头偏向健侧 口中放置口咽通气管者 肩下垫一软枕 头向后仰 7 垂体腺瘤术后患者 抬高床头30 60 8 体积较大的肿瘤切除术后 24h内手术区应保持高位 以免突然翻动时发生脑干移位 留置脑室引流管的患者 变动体位时 注意调节相应引流管的高度 防止引流过度引起低颅压或引流不畅引起高颅压 同时观察引流管是否通畅 伤口敷料有无渗液等 观察卧位保持的时间 患者的生命体征 受压皮肤有无异常情况等 偏瘫患者功能体位评估 护理目标 保证偏瘫患者正确体位 防止肌肉挛缩 关节僵硬 保持关节的正常功能 要点 1 头部放在枕头上 面部转向患侧 枕头高度适当 不可太高导致胸椎屈曲 2 患侧肩部垫枕头 防止肩胛骨后缩 上肢用枕头垫高 肘关节 腕关节 手指伸直 3 髋关节 大腿下 膝关节下垫枕头 防止髋外旋 膝过伸 因仰卧位受各种反射的影响出现姿势异常 且易出现压疮 因此要尽量减少仰卧的时间 图中阴影代表偏瘫侧 脑卒中病人体位摆放仰卧位 偏瘫病人体位摆放患侧下方卧位 要点 1 枕头高度适当 使颈椎略向健侧屈 2 躯干略为后仰 背后枕头固定3 偏瘫侧肩关节 向前平伸 使肩胛骨着床 4 偏瘫侧上肢 和躯干呈90度角 肘关节尽量伸直 手掌向上 手指伸开 5 偏瘫侧下肢 膝关节略为弯曲 髋关节伸直6 健侧上肢 放在身上或后面枕头上7 健侧下肢 保持迈步姿势 放枕头上 膝关节和踝关节略为屈曲因该体位可以保持对偏瘫侧的刺激 而且可以预防痉挛 促进早期出现正常分离运动 故推荐采用 但要避免姿势不对导致肩关节压迫 图中阴影代表偏瘫侧 脑卒中病人体位摆放患侧上方卧位 要点 1 躯干略为前倾2 偏瘫侧上肢 放胸前枕头上 肩关节向前平伸 肘关节伸直 手指伸开 3 偏瘫侧下肢 膝关节 髋关节略为弯曲 腿脚放枕头上 呈迈步状 4 健侧上肢 病人怎么舒适怎么放5 健侧下肢 膝关节略屈曲 髋关节伸直 图中阴影代表偏瘫侧 注意事项 1 肩关节无内外旋 手指和各关节稍屈曲 保持拇指的对指中间位 可以握软毛巾或在掌心放置一球形物等 膝关节可垫以软毛巾或软枕 2 所有不同卧位时足底都需要垫软枕 或用足托使踝背屈90 防止足下垂 3 评估各种功能体位的同时应注意观察患者的生命体征 意识 瞳孔 痰鸣音 偏瘫肢体等情况 骨科疾病患者功能体位评估 护理目标 保持骨科疾病患者的身体及肢体的功能体位 利于关节功能恢复 操作重点步骤 1 根据患者的意识形态 手术方式 牵引情况 肢体受伤的程度 以及患侧肢体的末端血运 温度 颜色 感觉 活动度等血液循环和配合程度等 决定采取相应的功能体位 2 向患者 家属说明保持功能体位的重要性 3 骨科疾病功能体位以维持牵引效果 促进骨折愈合 利于关节功能康复 保护皮肤无损伤为原则 4 评估患者各功能体位是否正确 5 评估患者保持功能体位的能力和持续时间 6 注意观察患者有无呼吸 血压变化 有无引流管脱落 折叠 扭曲等现象 7 注意观察患肢肢端血运 温度 颜色 感觉 活动度等 并注意受压部位皮肤有无压红或破溃等异常情况 8 准确记录评估的结果 结果标准 1 患者的功能体位正确 2 清醒患者对体位感到舒适3 患者保暖好 没有肢体受压现象 肢端血运循环良好 髋关节的功能位 髋关节完全伸直为0 一般情况下屈曲145 后伸40 外展35 内收35 内旋40 外旋80 如果髋关节及股骨头 颈 粗隆部受伤 髋关节宜固定在屈曲15 30 外旋5 外展15 30 的姿势 为防止过度内旋 外旋 内收 穿丁字鞋或用防外旋箱 髋关节疾病及股骨颈骨折患者 患侧肢体膝关节下垫一软枕 防过度屈曲和伸直 避免两腿在膝部交叉放置 避免患侧屈髋 90 向健侧翻身时 两腿之间放置普通枕或外展枕以保持患肢外展 脊柱损伤的体位 1 脊髓损伤患者 床头抬高15 20cm 屈曲型骨折者保持颈部过伸位 伸展型骨折者保持颈部中立位 头部及枕