重症肺部感染诊治策略ppt课件.ppt

重症肺炎抗菌治疗策略 1 内容 肺部感染概述重症肺炎抗菌治疗策略 肺部感染 2 世界人口死因 感染性疾病 32 7 人类正出于世界性传染性疾病的边缘任何国家都不能幸免 WHO总干事 布伦特兰女士 感染与挑战 3 肺部感染概述 肺部感染现状与面临的问题 4 肺部感染现状 5 肺部感染近年来显著增多 HIV AIDS 恶性肿瘤放化疗 器官移植 免疫系统疾病 社会人口老龄化 肺部感染现状 肺部感染 6 SeminRespirInfect9 3 140 52 1994 mortality per10000 MortalityTrendswithPneumoniafrom1900to1990inUSA 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 抗生素时代肺炎死亡率明显下降 7 1928年AlexanderFleming发现青霉素 1941年正式作为药物应用于临床 标志抗生素时代的开始 1944年发现链霉素 1952年红霉素问世 60 70年代后 内酰胺及喹诺酮类开发和应用 抗生素 大爆发 目前投入市场超过200种 8 9 ertapenemtigecyclindaptomicinlinezolidtelithromicinquinup dalfop cefepimeciprofloxacinaztreonamnorfloxacinimipenemcefotaximeclavulanicac cefuroximegentamicincefalotinanalid xicoac ampicillinmethicilinvancomicinrifampinchlortetracyclinstreptomycinpencillinGprontosil Thedevelopmentofanti infectives Developmentofanti infectives 192019301940195019601970198019902000 10 11 TransferenceofvanAgenefromE faecalistoS aureus 12 SusceptibleBacteria Antibioticresistance geneticevents 13 由于选择作用而发生的耐药 SandersCC SandersWE JInfectDis1986 154 792 800 14 Methicillin oxacillin resistantStaphylococcusaureus Vancomycin resistantenterococci Non IntensiveCareUnitPatientsIntensiveCareUnitPatients Source NationalNosocomialInfectionsSurveillance NNIS System NosocomialAntimicrobialResistance 15 Community AcquiredMRSA CAstrains geneticallyandclinicallydifferentthanHA MRSACA MRSA TypeIVSCCmecResistancetobeta lactams erythromycinSensitivetoseptra clindamycin 16 3rdgenerationcephalosporin resistantKlebsiellapneumoniae Fluoroquinolone resistantPseudomonasaeruginosa Non IntensiveCareUnitPatientsIntensiveCareUnitPatients Source NationalNosocomialInfectionsSurveillance NNIS System NosocomialAntimicrobialResistance 17 上海地区ESBLs发生率逐年上升 Percent 18 上海大肠埃希菌对FQ耐药性持续增高 美国 英国 加拿大1996 0 1 0 北欧 中欧 南欧1998 0 2 0 14 19 耐药 20 抗菌药物使用误区 1 抗菌药物应用指针太松2 过度应用重复使用过大剂量使用过长时间使用过多联合使用3 对抗菌药物了解不足抗菌活性抗菌谱药代药效特征毒副反应4 受不良社会风气影响 21 国内外研究资料提示 抗生素耐药是一种自然现象 抗生素滥用而成为一个公共卫生问题 存在抗生素药物的不恰当使用 耐药 22 23 ESBLs 染色体AmpC酶 质粒AmpC酶 碳青霉烯酶 SSBL 21世纪耐药的危险信号 24 由于耐药性的发展 在治疗感染性疾病中 我们已经快没有可以选用的抗生素了 我们现在的主要任务只能是预防 AlasdairGeddes教授 国际感染性疾病协会主席 25 26 FDA FoodandDrugAdministration Availableat http www extendingthecure org downloads ETC FULL pdf AccessedApril30 2007 Source 1983 2002 Spellbergetal 2004 2003 2005 Bosso2005 FewerAntibioticstoAddressIncreasedResistance 16 14 10 8 6 4 2 0 1983 1987 12 NewAntimicrobialsApproved 1988 1992 1993 1997 1998 2002 2003 2005 AntibacterialAgentsApprovedbyFDA 1983 2005 FewerNewAntibioticsAreBeingBroughttoMarketasMoreCompaniesLeavetheAnti InfectivesBusiness 27 Hipreplacement Organtransplants Cancerchemotherapy Intensivecare Careofpretermbabies ModernMedicineIsNotPossibleWithoutEffectiveAntimicrobials 28 肺部感染治疗 29 合理应用抗菌药物的一些提法 3R RightPatientRightTimeRightAntibiotic3D DrugDoseDuration 30 整合概念 优化抗菌治疗 RightPatient 有指征的病人 RightAntibiotic 合适的抗生素 Dose 剂量及其分配 即方案 Duration 疗程 包括开始时间 MiximalClinicalOutcome 尽可能好的临床结果 MinimalResisitance 尽可能低的耐药 2R 2D 2M 2RDM 31 32 内容 肺部感染概述重症肺炎治疗策略 肺部感染 33 重症肺炎诊断标准 次要标准 3条呼吸 30次 分PaO2 FiO2 250多肺叶浸润意识障碍尿毒症BUN 20mg dL血WBC 4000 mm3血小板 100 000 mm3体温 深部 36 C低血容量性休克需要大量静脉补液 主要标准 1条感染性休克需用升压药物急性呼吸衰竭 需要气管插管 机械通气肾衰 肺炎快速发展 IDSA ATS ConsensusGuidelinesontheManagementofCommunity AcquiredPneumoniainAdults ClinicalInfectiousDiseases2007 44 S27 72 34 肺炎严重程度的评价方法 CURB 65评分系统 CURB 65包括 意识障碍 对人 地点 时间的定向力障碍 氮质血症 尿素氮 7mmol l 呼吸频率 30次 分 低血压 收缩压 90mmHg 舒张压 60mmHg 年龄 65岁 其中每一项达到标准得1分 0 1分患者可以在门诊治疗 2分以上的患者需要住院 而3分以上的患者可能需要在ICU治疗 35 重症肺炎 CURB 65评分 意义 36 重症VAP诊断标准 1 意识障碍2 感染性休克3 肾功能损害 尿量50 1 过高热 39 或体温不升 36 2 Wbc 11x109 L或带状核粒细胞 0 5x109 L3 双肺或多叶病变4 收缩压 90mmHg5 舒张压 60mmHg6 肝功能损害 排除基础肝病和药物性损害 诊断 1条主要标准或2条次要标准 主要标准次要标准 中华医学会呼吸病学分会感染学组 37 注意与 类肺炎 进行鉴别 充血性心衰 肺栓塞急性肺损伤与ARDS过敏性肺炎 嗜酸细胞浸润性肺炎放射性肺炎血管炎 Wegener s肉芽肿特发性间质性肺炎肺泡蛋白沉积症结缔组织病肺累及肿瘤引起阻塞性肺炎增生性淋巴性疾病 假性淋巴瘤 淋巴瘤白血病肺内浸润结节病 38 使用临床肺部感染评分 CPIS 诊断医院内肺炎 CPIS 6 诊断HAP SinghN RogersP AtwoodC etal AmJRespirCritCareMed2000 162 505 11 39 重症肺炎是严重脓毒血症的一种类型应该将重症肺炎提高到sepsis的高度来认识和进行临床相应处理MarrieTJ CAP 2001 40 41 重症肺炎如何治疗 临床决策 41 42 重症肺炎治疗策略 早 用药早准 恰当抗生素狠 重锤猛击稳 安全性 42 延误恰当抗生素治疗时间 死亡率增加 24小时后才开始恰当治疗的患者死亡率最高 MarinH Kollef LeeE Morrow MichaelS Niederman etal Chest2006 129 1210 1218 小时 死亡率 重症肺炎治疗策略之一 及早应用抗生素 43 重症肺炎需要迅速给予抗生素治疗 Hitfast 对107例VAP患者进行前瞻性监测研究发现1 30 8 33 107 的患者发生起始适当抗生素治疗延迟 Initiallydelayedappropriateantibiotictherapy IDAAT 75 8 IDAAT的发生归因于下达抗生素医嘱延误 院内死亡率 IDDAT患者为69 7 非IDDAT患者为28 4 拯救脓毒血症运动指南推荐的抗生素治疗时机2 应在发现严重脓毒血症的第1个小时内 在获得适当的培养标本后 开始静脉抗生素治疗 1IreguiMetal Chest2002 122 262 2682DellingerRPetal CritCareMed2004 32 858 873 重症肺炎治疗策略之一 及早应用抗生素 44 30天死亡率 P 0 03 延误抗生素经验治疗2天导致死亡率显著增加 LodiseJr TP etal AAC2007 51 3510 15 100个铜绿假单胞菌感染菌血症病人 铜绿假单胞菌 延误治疗 重症肺炎治疗策略之一 及早应用抗生素 45 休克出现到第一次抗生素应用的时间 小时 100 46 Newdata TheSpeedofDelay Class4 5 Kumar etal CritCareMed2006 34 1589 1596 重症肺炎治疗策略之一 及早应用抗生素 47 THEEARLIEST THEBETTER 重症肺炎治疗策略之一 及早应用抗生素 Hithardandhitearly 48 49 重症肺炎治疗策略 早 用药早准 恰当抗生素狠 重锤猛击稳 安全性 49 传统治疗方案 升阶梯治疗策略 先使用抗菌谱比较窄 价格比较便宜 抗菌活性弱抗生素 如果治疗无效再换用活性更强的抗生素 50 准确应用抗生素 有效覆盖 根据抗菌谱 正确选择品种 优化治疗 根据PK PD选择合适剂量 途径 间隔 重症肺炎治疗策略之一 准 51 HAP初始经验选择抗生素的重要性 1 DupontH etal IntensiveCareMed 2001 27 355 362 2 KollefMH etal Chest 1999 115 462 474 3 LunaCM etal Chest 1997 111 676 685 4 RelloJ etal AmJRespirCritCareMed 1997 156 196 200 P 0 05 P 0 001 P 0 001 P 0 05 1 2 3 4 6 5 重症肺炎治疗策略之一 准确应用抗生素 52 重症肺炎治疗策略之一 准确应用抗生素 53 3个国家的920例患者 以色列 德国 意大利 319例存在不合理用药30天所有原因病死率20 不合理 vs 11 合理 Fraseretal AmJMed2006 119 970 6 重症肺炎治疗策略之一 准确应用抗生素 54 不适当抗生素治疗 n 169 适当抗生素治疗 n 486 MacArthurRD ClinInfectDis2004 38 284 288 MONARCSstudy 2634patients Inadequateantibiotictherapy 9 不适当抗生素治疗是死亡的危险因素之一 在院病死率 20 30 40 50 60 0 10 总计 感染性休克 革兰阳性球菌 大肠杆菌 肺炎克雷伯杆菌 铜绿假单孢菌 重症肺炎治疗策略之一 准确应用抗生素 55 Newdata Don tWaitforResults Tumbarello etal AntimicrobAgentsChemother2007 51 1987 1994 重症肺炎治疗策略之一 准确应用抗生素 56 BAL 支气管肺泡灌洗 NS Notsignificant LunaCM etal Chest 1997 111 676 685 P 001 P NS P NS 只有在确认致病菌之前选择恰当的治疗才能降低死亡率 重症肺炎治疗策略之一 准确应用抗生素 57 接受充分治疗的患者死亡率明显低于不恰当治疗和初始恰当治疗延误的患者 p 0 009 p 0 007 p 0 036 死亡率 C M Luna P Aruj M S Niederman etal EurRespirJ2006 27 158 164 重症肺炎初始恰当治疗延误与不恰当治疗 死亡率 充分治疗 不恰当治疗 初始恰当治疗延误 不恰当治疗 初始恰当治疗延误 58 VAP致病菌与经验性抗生素治疗错误的比例 铜绿假单胞菌 MRSA 不动杆菌属 KollefMHClinicalInfDiseases31Suppl4 131 8 Sept2000 重症肺炎治疗策略之一 准确应用抗生素 59 重症肺炎最初经验性治疗必须准确应用抗生素 最初经验性抗菌治疗不足 覆盖面不够 组病死率明显高于治疗足够组 如果最初经验性抗菌治疗不足 即使后来根据培养和药敏调整抗生素 其病死率仍有增加的危险 重症肺炎治疗策略之一 准确应用抗生素 60 重症肺炎最初经验性抗生素治疗的原则 重症肺炎治疗策略之一 准确应用抗生素 考虑可能的病原体 考虑当地流行病学 考虑先前抗生素治疗情况 抗生素方案 关注细菌学 61 重症肺炎 常见的重要致病菌 葡萄球菌属 MRSA MRCNS VISA 肠球菌 VRE 链球菌 PRSP 大肠杆菌 肺炎克雷伯杆菌 ESBL 非发酵革兰阴性杆菌 铜绿假单孢菌 不动杆菌 62 医院获得性肺炎病原菌 早期 中期 晚期 135101520 链球菌 流感杆菌 金葡菌MRSA 肠杆菌 肺克 大肠 绿脓杆菌 不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 入院天数 63 临床分离菌主要为需氧革兰阴性菌以及革兰阳性球菌 其中 铜绿假单胞菌 金葡菌以及肠道杆菌占主导地位 DavidRPark RespiratoryCare 2005 50 6 742 765 重症肺炎临床分离菌特点 64 DavidRPark RespiratoryCare 2005 50 6 742 765 不同临床情况下肺炎常见的致病菌 伴有ARDS的VAP患者常见的病原菌 65 66 关注多重耐药 MDR 泛耐药 PDR 菌 早 用药早准 恰当抗生素狠 重锤猛击稳 安全性 66 ATS指南MDR引起HAP HCAP和VCA的危险因素 先前90d内接受过抗菌药物住院 5d在社区或特殊医院病房中存在高频率耐药HCAP存在危险因素 最近90d内住院 2次 居住在护理之家或扩大护理机构 家庭静脉治疗 包括抗菌素药物 30d内慢性透析治疗 家庭伤口护理 家庭成员携带 MDR病原体免疫抑制性疾病和 或治疗 ATS AmJRespirCareMed2005 171 388 67 可能病原体铜绿假单孢菌ESBL 肺炎克雷伯杆菌不动杆菌属MRSA嗜肺军团军 治疗抗假单孢菌活性头孢菌素 头孢吡肟 头孢他定 或抗假单孢菌活性碳青霉烯 亚胺培南 美罗培南 或派拉西林 他坐巴坦 环丙沙星或左氧氟沙星或氨基糖苷利奈唑烷或万古霉素 ATS AmJRespirCritCareMed2005 171 388 416 有MDR危险因素者初始经验治疗 68 69 重症肺炎治疗策略 早 用药早准 恰当抗生素狠 重锤猛击稳 安全性 69 最初治疗的基本原则 猛击 hittinghard 或称 非攀梯式逐步升级 De Escalation 即 一步到位 重锤猛击 重症肺炎治疗策略之一 狠 70 参考过去的抗生素治疗史以评估可能的耐药情况 选择针对G 杆菌 碳青霉烯类或抗假单胞菌头孢类 合用喹诺酮类或氨基糖苷类 和针对MRSA的万古霉素联合作为最初经验治疗方案 一旦获得细菌学诊断后即改用窄谱抗生素 重锤猛击 71 联合治疗 单药治疗 重锤猛击 重症肺炎治疗策略之一 狠 72 CombinationTherapyforSCAP HazardRatio 1 69 95 CI1 09 2 60 p 0 01 Differenceremainedifinappropriateinitialtherapyordeathsininitial48hoursareexcluded Rodriguez CritCareMed 2007 73 74 重症肺炎治疗策略 早 用药早准 恰当抗生素狠 重锤猛击稳 安全性 74 附加损坏 指的是抗生素治疗造成的生态学负面作用