骨关节炎诊治患者教育PPT.ppt

骨关节炎的诊断及防治 认识骨关节的结构 骨关节炎概况 骨关节炎 Osteoarthritis OA 是指以软骨丢失及伴有关节周围骨反应为特点的一种滑膜关节病 又称骨关节病 退行性骨关节病 肥大性或增生性关节炎等增龄性疾病 大多于50岁前后发病最终致残率为53 多累及手的小关节和负重关节临床特点 关节疼痛 变形和活动受限 我国骨性关节炎发病率 美国人口的15 4000万 患关节炎 其中OA占43 1600万 因OA退休人数与因心脏病退休人数相当 占退休人数的5 中华风湿病学杂志2003 11 Vol7 11 702 骨性关节炎概况 Resource FrancescoPrioloBoneandJointimaginginRheumaticandOrthopedicDiseases 8种骨病的发病率比较 意大利1994 发病因素 人种年龄肥胖炎症创伤遗传因素 人种 白人妇女手骨关节炎常见南非黑人 印度东部及中国人髋的OA比欧洲人和美国人低美国印地安人的OA比一般人的发病率高 年龄 70岁以下和80岁以上膝的OA分别为7 0 和11 2 放射学上可证实的膝OA为27 4 和43 7 44岁以下 45 59岁 60岁以上三组人群中X线诊断率为 6 2 21 6 42 0 临床与放射学诊断OA的比较 职业 矿工 髋和脊柱拳击手 掌指关节芭蕾舞演员 踝关节篮球运动员 膝关节 区域 生活方式 中国的北方比南方的发病率明显高旧中国的OA发病率明显低 分析原因与低糖饮食有关性别 50岁以后女性患者明显多于男性 肥胖 据报道肥胖患者的OA发病率为12 43 37岁时超重20 的男性 OA的发生率增加1 5倍 女性则增加2 1倍其他的因素如遗传等 关节疼 僵 长时间不活动后尤甚 膝屈曲 内翻畸形 关节炎的危害 受累关节疼痛 肿胀 晨僵 关节积液及骨性肥大 伴骨擦音 功能障碍或畸形 骨性关节炎的症状和体征 不同部位的骨性关节炎 手常见远端指间关节受累 赫伯登结节 关节伸侧面的两侧骨膨大布夏尔结节 近端指间关节伸侧膨大结节部位轻度红肿 疼痛 压痛膝膝关节受累最常见疼痛 严重时出现膝内翻或膝外翻畸形 不同部位的骨性关节炎 髋髋关节局部间断性钝痛 持续性疼痛 运动障碍 脊柱颈椎受累常见 锥体 椎间盘增生 骨赘 局部疼痛和僵硬感足跖趾关节受累出现局部疼痛 压痛 拇外翻等畸形 骨性关节炎的病生特点 累及膝 髋 拇指基底节等多处关节症状包括关节痛 僵硬 活动受限或关节稳定性降低部分病人可存在放射学骨关节炎而无临床症状由于内 外因素的作用引起软骨受损 软骨的进一步破坏 软骨下骨板代偿性增生 骨赘形成 滑膜轻度炎症 关节囊常增厚 骨性关节炎的病理学 病理变化 软骨 软骨下骨板 滑膜等关节周围组织软骨破坏 软骨下硬化 囊性变 代谢性骨赘形成 软骨破坏 软骨 软骨细胞 占总体积的1 2 产生细胞外基质 细胞外基质 占总体积的98 99 I型胶原 蛋白聚糖 占软骨干重的15 40 水 占湿重的80 核心蛋白 硫酸软骨素 硫酸角质素 寡糖侧链 正常软骨的结构及功能 软骨细胞 细胞成分 透明质酸 胶原 II型 蛋白多糖连接蛋白 蛋白多糖聚合物 基质成分 细胞外大分子基质 水 关节软骨的组成 水 水 水 水 水 水 水 水 糖胺多糖 硫酸角质素 硫酸软骨素 透明质酸 蛋白多糖聚合物 核心蛋白 连接蛋白 蛋白聚糖 PG 在OA的意义 纤维层 软骨细胞 透明软骨 纤维软骨 弹性软骨 蛋白聚糖 聚合素 水使软骨富有压缩性 胶原网络包绕蛋白聚糖软骨的一定形态及硬度 II型胶原 形成一定的张力强度 一 形态改变 失去均一性 变薄 糜烂 凹陷 裂开 溃疡 软骨下骨皮质裸露 骨赘 骨性关节炎的软骨改变 关节软骨 软骨细胞 细胞周围区 近细胞区 远远细胞区 胶原纤维 蛋白多糖聚合物 关节切面 关节软骨的结构 正常关节及关节软骨 关节面粗糙 间隙变窄 关节软骨表面纤毛变 早期基质分子网络受损 水分增加 蛋白多糖减少 浅表撕裂 硬化 早期退行性变 关节改变 软骨病变是关键 早期 关节改变 软骨病变是关键 中期 关节改变 软骨病变是关键 末期 骨关节炎的疾病进程 侵蚀 磨损 纤维化 纤维化 裂开 生化改变 水份含量明显减少I型胶原蛋白增多胶原纤维变小 排列松弛紊乱蛋白聚糖含量减少透明质酸成分减少硫酸角质素含量增加 而4 硫酸软骨素减少 代谢改变 软骨自身的酶合成和释放增加溶酶体和能降解基质中大分子物的其他酶类活性增加数倍有的能降解核心蛋白 裂解透明质酸和6 硫酸软骨素 OA血清中的胶原酶 1 基质金属蛋白酶 1 基质溶解素 1 基质金属蛋白酶 3 增加 蛋白聚糖降解加速 OA OA早期蛋白聚糖 蛋白质 透明质酸和DNA合成增加 OA晚期合成下降软骨细胞 衰竭 骨性关节炎的临床诊断 缺乏特异性实验室检查影像学检查X线平片表现为关节间隙狭窄 软骨下骨质硬化 象牙质变 CT主要用于椎间盘病变的诊断MRI有利于OA的早期诊断目前国内多采用ACR1995年诊断标准 一 实验室检查 一般情况下正常严重患者 C 反应蛋白可轻度升高ESR30 35mm h 二 滑液检查 量增多蛋白质增多 乳酸脱氢酶增多WBC8 109 L以下 以淋巴细胞为主 胶原酶 前列腺素 白介素 1增加 三 特异性标记物 来自血液 滑液 尿 关节组织反映软骨降解和合成程度及软骨下骨代谢状态反映局部病变进展情况 提示病情活动和预后葡糖胺聚糖 OA病人滑液中增多 与X线程度一致 经有效治疗后 葡糖胺聚糖下降 以此判断病情是否活动透明质酸 主要是由滑膜衬里细胞的B型细胞产生 OA中 其浓度 分子量 粘性均降低 以此判断OA的预后 四 影像学所见 X线特点 关节间隙狭窄 如在膝关节可小于3mm关节面硬化 变形关节边缘骨赘关节鼠软骨下囊性变 其边缘分界清楚骨变形或关节半脱位末端指间关节 Heberden结节 关节软骨下骨硬化髋关节 臼上缘密度增大 间隙狭窄 骨赘及囊性变膝关节 各室的狭窄不一致 内侧明显 胫骨常向外移 内翻 骨赘形成 手OA Heberden结节 关节软骨下骨硬化 膝外翻 五 核磁共振检查 显示关节软骨 韧带 半月板及关节腔积液等病变情况 如 关节软骨病变 膝交叉韧带松弛变细 半月板变性 撕裂 滑囊和纤维囊病变等 Kellgren和Lawrence放射学诊断标准 0级 正常 级 关节间隙可疑变窄 可能有骨赘 级 有明显的骨赘 关节间隙可疑变窄 级 中等量骨赘 关节间隙变窄较明显 有硬化性改变 级 有大量骨赘 关节间隙明显变窄 严重硬化性病变及明显畸形 满足1 2 3 4条或1 2 5条或1 4 5条即可诊断 满足1 2条或1 3 5 6条或1 4 5 6条可诊断 ChinJRheumatol Nov2003 11 Vol7 No11 CMA诊断标准 膝OA 临床标准1 近一个月大多数时间有手关节疼痛 发酸 发僵2 10个指间关节中 骨性膨大关节 2个3 掌指关节肿胀 2个4 远端指间关节骨性膨大 2个5 10个指间关节中 畸形关节 1个满足1 2 3 4条或1 2 3 5条即可诊断注 10个指间关节为双侧第2 第3远端及近段指间关节 双侧第1腕掌关节 ChinJRheumatol Nov2003 11 Vol7 No11 CMA诊断标准 手OA 满足1 2 3条或1 2 4条或1 3 4条即可诊断 ChinJRheumatol Nov2003 11 Vol7 No11 CMA诊断标准 髋OA 满足1 2 3条或1 2 4条或1 5 7 8条即可诊断 满足1 2 3条或1 2 4条或1 3 4条即可诊断 1995年ACR诊断标准 髋OA 减轻症状延缓关节结构改变维持关节功能提高生活质量 年美国风湿病学会 提出的 治疗的金字塔方案 年 制定的 治疗指南以及欧洲风湿病学会联盟 非药物治疗 药物治疗 手术治疗 OA治疗目的 骨关节炎治疗的金字塔方案 非药物治疗 病人教育保持乐观情绪 自我调理 减轻体重医疗体育户外锻炼物理治疗增加关节活动范围 增强肌力的锻炼职业治疗穿刺抽液辅助器械等选择合适的鞋袜 使用支架 病人教育 物理治疗 热疗 水疗 红外线 超短波 离子导入 电刺激中医针灸 按摩等传统疗法 OA的药物治疗现状 据美国统计 美国65岁以上老年人占总人口的13 50岁以上老年人占总人口的25 25 50 的老人受疼痛的困扰约1 5的人每周需服止痛剂3 5的人持续服用镇痛剂6个月以上 OA的药物治疗目的 缓解症状 改善疼痛改善功能 重建受损之软骨及骨的结构 避免或者减少畸形延缓病情进展 利于受损关节修复维持功能 提高生活质量药物治疗理想目标 帮助 有利于关节软骨的修复 ChinJRheumatol Nov2003 11 Vol7 No11 OA治疗药物分类 控制症状类药物改善病情的药物及软骨保护剂 ChinJRheumatol Nov2003 11 Vol7 No11 控制症状类药物 控制症状类药物 也称为非特异性药物NSAIDs 具有抗炎 止痛 解热等功能的非类固醇药物 主要药物包括双氯芬酸等 止痛剂 对乙酰氨基酚 扑热息痛 弱阿片类局部治疗 外用NSAIDs如双氯芬酸二乙胺盐 如依托芬那酯凝胶 辣椒辣素 水杨酸甲酯 关节腔内注射药物 如注射糖皮质激素 其强大抗炎作用 可有效缓解关节疼痛 发僵 肿胀 积液等症状 ChinJRheumatol Nov2003 11 Vol7 No11 改善病情药物及软骨保护剂 也称为治疗OA的特异性药物降低金属蛋白酶 胶原酶等的活性作用保护关节软骨 延缓关节炎发展如氨基葡萄糖 双醋瑞因等软骨损伤可能与氧自由基有关 维生素C D E可发挥抗氧化机制其他药物 过氧化物歧化酶 SOD D葡糖胺四环素类抗生素 辩证使用抗炎镇痛药物 对疼痛的辨证认识抗炎镇痛药不宜长期使用OA使用NSAIDs剂量一般是类风湿关节炎 强直性脊柱炎半量 抗炎镇痛药应用危险因素 氨基葡萄糖 持久镇痛的软骨保护剂 提供软骨合成内源性成分直接发挥抗炎抗氧化作用分类盐酸氨基葡萄糖硫酸氨基葡萄糖不同酸根的氨基葡萄糖制剂疗效相同 盐酸氨基葡萄糖制剂不需NaCl做稳定剂 更利于中老年人心血管健康可用于骨关节炎的预防和治疗 氨基葡萄糖 权威专家一致推荐 骨关节炎诊治指南 2007年版中华医学会骨科学分会 骨关节炎诊断及治疗指南 2010年版本中华医学会风湿病学分会 PDR 美国医生药物参考书 氨基葡萄