重症急性胰腺炎诊治进展ppt课件.ppt

重症急性胰腺炎诊治进展 1 病情凶险并发症多多脏器功能衰竭死亡率仍达10 30 重症急性胰腺炎 SAP 2 3 急性胰腺炎诊断容易及早识别重型胰腺炎仍缺乏较敏感的指标 SAP的诊断 4 临床表现 消化系统基本表现腹痛 腹胀恶心 呕吐胆道疾病表现系统表现炎症反应 发热 WBC升高循环系统 低血压 休克 心律失常 心衰 猝死泌尿系统 急性肾功能衰竭呼吸系统 急性呼衰 ARDS 胸水消化系统 消化道出血 肠麻痹 肠功能衰竭血液系统 DIC 败血症代谢系统 水 电解质 酸碱平衡紊乱 低钙 高糖神经系统 胰性脑病后期并发症 胰腺脓肿 假性囊肿 轻症急性胰腺炎具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变 而无器官功能障碍或局部并发症重症急性胰腺炎具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变 且有 局部并发症 胰腺坏死 假性囊肿 胰腺脓肿 器官衰竭 5 诊断手段 胰腺损伤的指标淀粉酶 升高值 持续时间 血同工酶血清脂肪酶形态学指标B超CT 首选其它指标WBC血糖 血钙肝功能 6 临床判断标准 Ranson评分Imrie评分APACHE AcutePhysiologyandChronicHealthEvaluation 评分系统 7 入院时 1 年龄 55岁2 白细胞数 16 109 L3 血糖 11 2mmol L4 血清LDH 350IU L5 血清GOT 250IU L入院后48小时以内 1 红细胞压积下降 10 2 BUN升高 1 79mmol L3 血清钙 2mmol L4 动脉血PO2 8kPa5 碱缺乏 4mmol L6 估计体液丢失 6000ml Ranson标准 3分 为SAP病死率 6分为100 正确率为69 8 三项或以上为重症 Imrie临床标准 9 APACHE 评分系统 10 APACHE acutephysiologyandchronichealthevaluation 评分 A B C APACHE 评分系统 8分有重症可能 11 慢性健康状况评分 凡有下列器官系统功能衰竭或免疫障碍 采用非手术或急诊手术者记5分 采用择期手术者记2分 肝 活检证实肝硬化 伴门脉高压 上消化道出血 肝功能衰竭 脑病或昏迷史 心血管 休息或轻微活动时出现心绞痛或心功能不全 呼吸系统 慢性限制性 梗阻性或血管性疾病 活动严重受限 不能上楼梯或做家务 或有慢性缺氧 高碳酸血症 继发性红细胞增多症 严重肺动脉高压 40mmHg 或需要呼吸机支持 肾 长期接受透析 免疫障碍 接受免疫抑制剂 化疗 放疗 长期类固醇激素治疗 或近期使用大剂量激素 或患有白血病 淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者 APACHE 评分系统 12 CT的诊断价值 Balthazar Ranson系统A级胰腺形态正常B级胰腺局部或弥漫性肿大C级胰腺异常及轻度胰周炎症改变D级单侧胰周积液 通常在前方 E级两处或两处以上胰周积液或胰内或胰周炎症处积气 13 急性胰腺炎CT指数 CT分级分值坏死分值A0无0B11 32C21 24D3 1 26E4总分 CT分级 0 4 坏死 0 6 mortalityCTSI0 33 CTSI4 66 CTSI7 1017 最好72小時行CT 14 平扫 动脉后期 实质期 急性单纯性胰腺炎 表现为胰腺增粗 胰周渗出 实质密度均匀 腹水 15 平扫 动脉期 门脉期 坏死性胰腺炎 可见胰尾斑点状或斑片状低密度影 以动脉期及门脉期明显 胰周渗出 16 胰腺炎假性囊肿形成 17 SAP治疗及进展 阻止病情进展全身支持防治各种并发症 18 可置于ICU予以重点监护 应定时观察并记录体温 脉搏 呼吸 血压及尿量 每天至少检查2 3次腹部体征 记录压痛的部位及范围 有无反跳痛及腹水等 监护 19 解痉镇痛 疼痛剧烈而又无腹肌紧张者可给予哌替啶50mg 阿托品0 5mg 肌肉注射 防哌替啶引起Oddi扩约肌痉挛 硬膜外长效止痛药布比卡因持续滴注 能阻滞传人神经的两条通道 静推硫酸镁1 2g 每天2 3次 有解痉 镇痛 保钾和保护细胞膜 抗凝 抗氧化等作用 效果良好 腹痛可引起胰腺分泌增加 加重Oddi括约肌痉挛 剧烈腹痛可引起或加重休克 甚至导致胰 心反射 发生猝死 20 补充血容量 纠正低蛋白血症 维持水 电解质平衡 病初应补充血浆400 600ml 后每日200ml直至血流动力学稳定 每日输注白蛋白10g 晶体液以平衡液为宜 也补林格液 5 葡萄糖液及氯化钾 补液量开始时3000 4000ml 每日补给氯化钾3 0g 血钙低时可用10 葡萄糖酸钙溶液10 30ml d推注或滴注 代谢性酸中毒时 应酌情给予5 NaHCO3溶液静脉输注 出现胰性脑病时要及时检查眼底 采取降低脑压治疗 21 抑制胰酶分泌和胰酶活性 禁食和胃肠减压生长抑素类抑肽酶抗胆碱能药物 22 丹参注射液 抑制血小板凝聚 降低血粘度 自由基清除剂 抑制TNF 活性 生大黄 抑制血管通透性 对肺 脑的并发症也有预防作用 改善胰腺微循环 抑制胰腺肺脑腹膜的血管通透性 23 预防和治疗感染 约30 SAP合并感染延迟感染 一周内24 第三周71 常见的细菌 大肠杆菌 假单孢菌 克雷伯杆菌 肠球菌二重感染 真菌 G 菌 肠内营养肠道去污染 口服不吸收抗生素 全身预防用药 胰腺组织浓度高的抗生素泰能 喹诺酮类 第三代头孢 氧哌嗪PG 甲硝唑 24 中西医结合治疗SAP是我国一大优势大黄可减轻胰腺出血和坏死程度 有抑酶 导泻 解除Oddi扩约肌痉挛 恢复肠蠕动 保护肠粘膜屏障的功能 生大黄还有广谱抗菌作用 敏感菌有大肠杆菌 葡萄球菌 链球菌和脆弱类杆菌 黄芩对链球菌 金葡菌有效 常用的方剂有清胰汤 柴芍承气汤等 中药治疗 25 营养支持 足够的热量 非蛋白质热卡 蛋白热卡比例合适 脂肪的补充 高脂血症为禁忌症 胶体的补充 血浆与白蛋白 维生素的补充 水溶性与脂溶性 电解质平衡与微量元素 K Na Cl Ca2 Mg2 肠内营养减少并发症降低费用X线或内镜协助插管高蛋白 低脂肪配方静脉内营养 26 肠屏障功能障碍及肠道衰竭的防治 肠道衰竭被称为SAP发生MOSF的 发动机 防治肠屏障功能障碍及肠衰竭的措施有 促进肠道蠕动的药物如大黄 大承气汤益生菌调节肠道菌群前列腺素E 丹参等改善肠道微循环 谷氨酰胺 生长激素 膳食纤维等促进肠粘膜的生长服用肠道不吸收抗菌素预防细菌易位营养支持治疗 27 腹腔灌洗 灌洗常用腹膜透析法 灌洗越早越好 宜在确诊后48小时内进行 灌洗要充分 应洗净渗出液和坏死组织碎屑 灌洗时间不少于5天 灌洗终止的指征 症状体征消失 血生化指标正常 灌洗液清亮 化验结果正常 停止灌洗闭管观察1天 若病情稳定再拔管 目的 清除腹腔内渗出液 各种活性酶 血管活性物质和细菌及其毒素 28 ERCP 1 檢查有無膽道梗阻 乳頭部病變 合併膽管炎 2 EST術 解除梗阻 3 膽道洁淨 防止繼續結石排出 4 部份替代膽囊切除術 5 重症手術前 協助了解探查膽道 29 30 31 32 33 内镜治疗 34 鼻胆管引流 35 轻症胰腺炎不宜应用皮质类固醇重症胰腺炎患者可短期大剂量应用 应用适应症为 中毒症状明显ARDS肾上腺皮质功能减退合并心脏损伤必须在有效的抗生素保护下 以免感染扩散 禁用皮质类固醇 DIC应激性溃疡伴大出血严重真菌感染 皮质类固醇治疗 36 内外科协作治疗重症急性胰腺炎的手术适应证 37 生长抑素治疗急性胰腺炎 38 治疗机理 抑制胰液分泌 阻止胰腺自身消化 松弛奥狄氏括约肌 使胰液引流更通畅 刺激网状内皮系统 减轻内毒素血症 抑制炎性细胞因子过度表达 减轻全身炎性反应 抑制血小板活化因子 减轻毛细血管渗漏综合征 39 生长抑素治疗急性胰腺炎的用法用量 在一般常规治疗 禁食 胃肠减压等 基础上 加用生长抑素3mg溶于5 葡萄糖液或生理盐水48ml中 微泵维持6 12小时 疗程7 14天 推荐同时肌注生长激素8 10iu 天 连续一周 或在单用生长抑素7天后 第8天开始肌注生长激素8 10iu 天 连续一周 40 生长抑素减少急性重症胰腺炎的并发症 注 改善率 对照组 SST组 对照组 100 JostJO ChirPraxis 结论 生长抑素和标准治疗联合使用可降低淀粉酶水平 镇痛药用量 同时严重并发症的发生率显著下降 41 生长抑素对Oddi s括约肌功能的影响 研究目的 在逆行胰胆管造影下 Oddi s括约肌测压研究生长抑素对20例患者Oddi s括约肌运动功能的影响 研究对象 20例患者平均年龄51 32 17 31岁 经ERCP检查6例胆总管结石 胆总管轻度扩张3例 3例肝门癌 8例无明显器质性病变 研究方法 分别于用药前及静注生长抑素250ug min后进行Oddi s括约肌测压 许国铭等 胃肠病学 1996 42 结论 生长抑素对Oddi s括约肌的运动功能有明显抑制作用 可促进胆汁和胰液的排出 提示生长抑素对治疗急性胰腺炎及ERCP术前用药有良好应用前景 许国铭等 胃肠病学 1996 结果 见下表 生长抑素对Oddi s括约肌功能的影响 43 半剂量生长抑素治疗急性水肿型胰腺炎的多中心临床研究 方法 多中心 开放 随机照性研究 596例经临床诊断为急性水肿型胰腺炎的病人 患者随机分为两组 治疗组 n 305 生长抑素250ug静脉推注 随后3mg加入5 GS500ml静脉滴注 24小时维持 共5天 对照组 n 291 常规治疗 包括抗生素 纠正水电解质 北京协和医院消化科钱家鸣总结 44 半剂量生长抑素治疗急性水肿型胰腺炎的多中心临床研究 表1两组患者一般情况比较 北京协和医院消化科钱家鸣总结 45 半剂量生长抑素治疗急性水肿型胰腺炎的多中心临床研究 表2两组治疗前后临床指标对比 北京协和医院消化科钱家鸣总结 与对照组比较P 0 01 与治疗前对比P 0 01 46 半剂量生长抑素治疗急性水肿型胰腺炎的多中心临床研究 表3两组治疗前后LDH APACHE 积分比较 北京协和医院消化科钱家鸣总结 与对照组相比P 0 01 47 半剂量生长抑素治疗急性水肿型胰腺炎的多中心临床研究 表4两组治疗前后B超 CT变化对比 北京协和医院消化科钱家鸣总结 采用RowMeanScoresDiffer统计量 两组有显著差异 P 0 01 48 半剂量生长抑素治疗急性水肿型胰腺炎的多中心临床研究 表5两组治疗后疗效对比 北京协和医院消化科钱家鸣总结 采用X2检验 两组有显著差异 P 0 01 49 结果 生长抑素治疗组腹痛缓解时间较对照组明显缩短 P0 05 治疗后生长抑素组APACHE 积分下降幅度 3 01 1 65 较对照组 2 38 2 70 明显 P 0 01 治疗后生长抑素组B超 CT影象学的改善程度较对照组明显提高 P 0 01 生长抑素组较对照组比较治疗疗效显著 P 0 01 结论 生长抑素在轻型急性胰腺炎的早期应用 对缓解临床症状 改善预后有一定的临床价值 半剂量生长抑素治疗急性水肿型胰腺炎的多中心临床研究 北京协和医院消化科钱家鸣总结 50 预防ERCP术后胰腺炎 51 预防ERCP术后胰腺炎 机理 抑制胰液分泌 减轻胰酶对胰腺及周围组织的消化作用 预防及治疗胰瘘等并发症 减少ERCP术后胰腺炎 生长抑素使用剂量 ERCP术前30分钟以250 g h微泵推注 维持12 24小时 52 生长抑素预防ERCP术后胰腺炎的作用 研究设计 随机双盲安慰剂对照临床研究 给药方法 治疗组术前30分钟开始给予生长抑素250 g h 总共维持12小时 对照组给予生理盐水 PoonR T etalGastrointestEndosc1999 结论 生长抑素可以减少ERCP术后胰腺炎的发生 53 生长抑素和生长激素联合治疗急性重症胰腺炎 54 GH治疗对胰腺病变无明显影响减轻远隔器官损伤有一定作用抑制肝组织细胞核内NF kB过度活化和肝细胞凋亡 肝细胞对来自胰腺的炎症介质和毒素的灭活和降解受保护免疫调控的直接作用 使远隔器官组织细胞核内NF kB过度活化和肝细胞凋亡减少直接作用于肝细胞GH受体 增强肝合成代谢 抑制急性时相蛋白 上海第二医科大学附属瑞金医院外科武钧汤耀卿毛恩强张圣道 生长抑素和生长激素对重症急性胰腺炎的治疗作用 55 讨论 上海第二医科大学附属瑞金医院外科武钧汤耀卿毛恩强张圣道 生长抑素和生长激素对重症急性胰腺炎的治疗作用 GH和SMS联合治疗SMS具有强效胰酶抑制作用 从而减轻早期胰腺局部病变SMS显著减少肝脏和肾组织细胞核内NF kB含量联合用药涵盖了胰酶抑制和免疫调控双重治疗机制显著减轻胰腺病变和远隔脏器损害 显著提高生存率 56 生长抑素与生长激素联合应用治疗重症急性胰腺炎随机对照多中心临床研究 方法 2000年1月 2002年12月间由上海 北京 河北 黑龙江 广东等省市六家综合性医院确诊为SAP的入组患者59例 其中男性33例 女性26例 年龄48 16岁 分组 生长抑素组 SS组 在综合治疗的基础上应用生长抑素6mg 5 GS500 1000ml 静脉点滴 维持24小时 共7天 生长抑素 生长激素组 在综合治疗的基础上应用生长抑素6mg 5 GS500 1000ml 静脉点滴 维持24小时 共7天 同时应用生长激素4IU 皮下注射 一天两次 共7天 综合治疗包括 重症监护 抗生素应用 改善脏器微循环 营养支持等 上海市第一人民医院消化科王兴鹏总结 57 两组患者治疗前后生化指标的动态变化 生长抑素与生长激素联合应用治疗重症急性胰腺炎随机对照多中心临床研究 上海市第一人民医院消化科王兴鹏总结 P 0 05 58 血浆内毒素水平的动态变化 生长抑素与生长激素联合应用治疗重症急性胰腺炎随机对照多中心临床研究 上海市第一人民医院消化科王兴鹏总结 P 0 05 59