新生儿窒息和缺氧缺血性脑病ppt课件.ppt

新生儿窒息与缺氧缺血性脑病 1 围生期窒息 缺氧缺血性脑病诊断标准中存在的问题 2 国内与国际在诊断标准上的差异 围生期窒息诊断标准的差异国内单凭Apgar评分国际低Apgar评分 或生后的抑制状态血气指标其他 3 关于Apgar评分和脐血pH 几乎所有的新生儿出生均有Apgar评分Apgar评分因不能精确预期围产窒息和长期的神经发育能力而受到批评 4 关于Apgar评分 1952年由VirginiaApgar发明能预期患儿的死亡率 特别5分钟Apgar评分是家长除体重外最常问的问题Apgar评分受到的挑战 未考虑早产儿因素 常评分偏低 Apgar评分对长期的神经系统预后的评估有争议 5 Apgar评分 半个世纪实践证明可识别新生儿有无抑制 depression 但不能识别抑制的病因 特异性差 早产 畸形 感染 药物 产伤 休克 水肿胎儿均可出现低Apgar评分 窒息可出现低Apgar评分 低Apgar评分不一定是窒息评分时一些人为的误差单凭Apgar评分诊断窒息有可能造成误诊 6 AAP和ACOG明确指出 Apgar评分与血气结果并不完全一致低Apgar评分不是缺氧 酸中毒或窒息的同义词如将低Apgar评分一律认为是窒息或单凭Apgar评分诊断窒息是对Apgar评分的误解和滥用 7 在诊断标准未臻完善和统一之前所谓发生率 治愈率 死亡率都不能反映真实情况国内资料之间或与国外资料之间亦无可比性 8 出生窒息的定义的仍存在争议 新生儿符合下列情况才能称为窒息 Nelson 16th版 脐动脉血气pH 7 0Apgar评分0 3持续5分钟以上有神经系统表现 如惊厥 昏迷 肌张力低下等 多脏器功能障碍 9 关于脐带动脉血pH值 pH低提示低氧时间相对较长在生产过程中 PaO2降低 PaCO2增高 pH降低一般认为pH 7 2属于正常 pH在7 0 7 2属轻度或中度酸中毒严重酸中毒指pH 7 0 10 脐带动脉血pH值是否很完美的脑损伤预测方法 与Apgar评分类似 脐血pH对脑损伤的预测也不十分理想Ruth等 900例新生儿Apgar pH和血乳酸资料脐血酸中毒者有11 的Apgar 7Apgar 7者41 有脐血酸中毒低脐血pH值对脑损伤敏感性和阳性预测分别为 21 和8 低Apgar 7 对脑损伤敏感性和阳性预测分别为 12 和5 11 12 浙江资料 2019 Population 46 000 000Birthnumber 420 000GDP 2430USD 2 21timesofthenationalaverage NeonatalMortality 7 4 1000浙江欠发达地区 Population 3 000 000GDP 0 38ofprovincialaverageNeonatalmortality 10 1 1000Neonatalasphyxia 4 8 6 4 Lessdevelopedregion 13 浙江大学妇产科医院数据 alevelIIIhospitalofZhejiangUniversity 2019年出生数 7174 withhighpercentageofhigh riskdelivery 出生窒息 Apgar 31min 35 7174 0 49 Apgar4 71min 238 7174 2 83 Total 3 32 14 浙江大学妇产科医院数据 alevelIIIhospitalofZhejiangUniversity 128低Apgarscore有脐血pH值pH 7 00foundin3casespH 7 10foundin7cases所有pH 7 100 胎粪污染羊水只有2例所有 128例 1minApgar 7 胎粪污染羊水有11例 15 关于新生儿HIE 16 概述 新生儿缺氧缺血性脑病 HIE 是围产期窒息的重要并发症国内窒息发生率为4 9 国外严重HIE为2 4 1000 其中15 20 死亡 存活者25 30 有后遗症缺氧缺血性脑损害可发生在宫内 产时及产后 HIE主要见于足月儿有严重窒息者神经系统后遗症多 CP者国外3 13 国内30 有窒息 17 低氧损伤与HIE 主要指足月儿 18 发病机理 一 缺氧与损伤部位 大脑半球深部灰质 如丘脑 脑干核二 部分窒息与HIE 第一次血流重新分配第二次血流重新分配三 完全性窒息与HIE 大脑半球损害少 脑水肿轻 19 Watershed 20 21 HIE的神经病理学改变 选择性神经元坏死Selectiveneuronalnecrosis矢状旁区损伤Parasagittalcerebralinjury脑室周围白质软化Periventricularleukomalacia PVL 脑室周围 脑室内出血Periventricular intraventricularhemorrhage局灶缺血性脑坏死Focalischemicbrainnecrosis 22 窒息后神经细胞受损的3个阶段 窒息后神经细胞受损分为3个阶段 这对神经复苏很有意义 原发性 发生于窒息开始时再灌注 反应性 发生于再灌注 组织恢复供氧阶段迟发性 继发性 开始于6 12小时 持续数天 23 24 HIE的临床表现 HIE患儿生后常处于抑制状态 肌张力低下 由脑损伤和酸中毒引起 数分或数小时后肌张力增加抽搐有时间窗 6 12小时出现 占50 60 12 24h 占15 20 2 5天后减少脑水肿 常在24小时出现 最迟48小时 脑水肿出现时肌张力再次降低 25 临床诊断依据 有明确的宫内缺氧史 出生时窒息 生后12小时内出现意识障碍 肌张力改变 原始反射异常 惊厥及脑水肿体征 有脑干损伤的症状 神经影像神经生理神经生化 26 HIE诊断 中枢神经系统 HIE 标准 介绍新生儿缺氧缺血性脑病诊断标准 2019年11月于长沙修订 2019年 中华儿科杂志 发表 本诊断标准仅适用于足月新生儿HIE的诊断 临床表现是诊断HIE的主要依据 同时具备以下4条者可确诊 第4条暂时不能确定者可作为拟诊病例 27 诊断标准 1 有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史 以及严重的胎儿宫内窘迫表现 胎心 100次 持续5分钟以上 和 或羊水III度污染 或者在分娩过程中有明显窒息史 2 出生时有重度窒息 指Apgar评分1分钟 3分 并延续至5分钟时仍 5分 和 或出生时脐动脉血气pH 7 00 28 诊断标准 续 3 出生后不久出现神经系统症状 并持续至24小时以上 如意识改变 过度兴奋 嗜睡 昏迷 肌张力改变 增高或减弱 原始反射异常 吸吮 拥抱反射减弱或消失 惊厥 脑干征 呼吸节律改变 瞳孔改变 对光反应迟钝或消失 和前囟张力增高 4 排除电解质紊乱 非窒息所致的颅内出血和产伤等为主要原因引起的抽搐 以及宫内感染 遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤 29 窒息后各脏器的损伤 呼吸系统 低氧血症的处理高碳酸血症与脑水肿 PPHN的关系低碳酸血症与脑血流减少 PVL的关系 30 循环系统 心肌缺血或心肌钝错 Stun 心收缩力降低 酸中毒 三尖瓣返流肺动脉高压 31 32 新生儿持续肺动脉高压 persistentpulmonaryhypertensionofthenewborn PPHN 是指生后肺血管阻力持续性增高 肺动脉压超过体循环动脉压 使由胎儿型循环过渡至正常 成人 型循环发生障碍 而引起的心房及 或动脉导管水平血液的右向左分流临床出现严重低氧血症等症状 病多见于足月儿或过期产儿 胎龄 34周者为主 33 肺血管适应不良 maladaptation 指肺血管阻力在生后不能迅速下降 而其肺小动脉数量及肌层的解剖结构正常 常由于围产期应激 如酸中毒 低温 低氧 胎粪吸入 高碳酸血症等 这些病人占PPHN的大多数 其肺血管阻力增高是可逆的 对药物治疗常有反应 34 窒息后其他系统的损伤 胃肠道系统 轻度的胃肠道损伤需3天愈合 严重者需7天 应禁食骨髓抑制 在生后5 7天血小板减少代谢 低血糖 低血钙 SIADH肾脏 是 脑的窗口 窒息有尿量正常 死亡率和神经系统损伤分别为 5 和10 窒息少尿 死亡率和神经系统损伤分别为 33 和67 35 辅助检查 CT 2 4天示脑水肿 2 4周示白质软化B超 对早产儿颅内出血较好 对脑水肿差EEG 背景活动异常 低电压 等电位 电静息现象 和爆发抑制BAEP 与亚临床HIE的关系 脑血流 阻力增加或降低 1周后无意义 生化 CK BB 6 10天达峰值 5IU为增高 烯醇酶 NSE 12 72小时 25 g 脑损害轻S 100蛋白 存在于神经胶质细胞 损伤时CSF或血中增加 36 神经影像学改变 头颅超声脑实质弥漫性回声增加 Diffuseincreasedechogenicityofparenchyma 皮层沟消失 Effacementofcorticalsulci 脑室周回声增加 Increasedperiventricularechoes 37 头颅CT 局灶性或弥漫性低密度 Focalorgeneralizedlowtissueattenuation 局灶性或弥漫性脑萎缩 Focalorgeneralizedcerebralatrophy 多囊脑软化 Multicysticencephalomelacia 头颅CT对早产儿早期的评估价值有限 38 磁共振 MRI 能发现特异性的损伤类型 specificpatternsofinjury 早期诊断 Earlydiagnosis 评估和随访损伤后的神经发育 Assessmentneurodevelopmentafterinjury 对急性期HIE价值有限 39 40 脑梗塞 41 MagneticResonanceSpectroscopy MRS 42 神经电生理 EEG低电压 Voltagesuppression爆发抑制burstsuppression电静息isoelectricEEGslowwave 痫样放电focallateralizedepileptiformischargeaEEG 振幅脑电图 可动态检测 评估预后BAEP 43 Doppler颅内血流监测方法 44 Doppler颅内血流监测方法 续 45 Doppler颅内血流监测方法 阻力指数 RI Pourcelotindex RI Vs Vd Vs搏动指数 pulsatilityindex PI PI Vs Vd Vm Vs Vm Vd 46 严重窒息后脑血流与预后的关系 Doppler血流显示 严重窒息后脑血流 CBF 增加 灌流增多 hyperperfusion CBF紊乱与新生儿预后差相关我们的观察显示 窒息早期CBF减少 后期血流增多 HIE患儿 24hRI 0 75 0 0872hRI 0 54 0 09 47 HIE的治疗 therearenotherapiesotherthansupportivemeasuresforperinatalHIE Higgins JPediatr 2019 148 170一 一般治疗 保持呼吸道通畅 纠正低氧及高碳酸血症和低碳酸血症 维持正常血压 制惊及控制脑水肿维持水电解质平衡 维持正常血糖 48 治疗 控制液量 不显性失水加尿量 但应保证有效的血管内容量维持正常血糖 75 100mg dl 血糖过高 乳酸增加 细胞完整性破坏 脑水肿增加由应激产生的高血糖在2 3小时后可出现低血糖 49 治疗 制惊 可用苯巴比妥20mg kg 负和量维持量 3 5mg kg d停药根据 临床表现神经系统检查EEG如上述都正常 可在14天左右停药 50 治疗 脑水肿 SIADH 限制液体 但应维持心血管稳定 不显性失水加尿量 常为60ml kg 脱水剂 激素 51 血压 必须维持正常血压MAP 足月儿 45 50mmHg早产儿 35 40 1000 2000g 30 35 1000g 52 脑血流与平均动脉压的关系 窒息新生儿 正常新生儿 脑血流 平均动脉压 53 神经保护的 个步骤 54 选择性头部降温 PediatricsOct 2019 将冷水通过循环管包裹头部 10oC 将温达72 48 72h 小时 躯干以辐射保暖鼻咽温度降低到34 5oC 比直肠低1 2oC 直肠温度35 7 36 3oC监测肛温 前囟 鼻咽温度无明显的副作用 55 56 诱导低温机理 HIE 神经系统原发性损伤 能量衰竭 细胞功能紊乱 Na K泵衰竭 神经元由于支持细胞 内管内皮 小胶质细胞等 的功能不全而进一步损伤 兴奋性氨基酸 NO 自由基等 继发性神经元损伤 诱导低温 57 Selectiveheadcoolingwithmildsystemichypothermiaafterneonatalencephalopathy multicentrerandomisedtrial Lancet2019 234例足月儿 6h34 35C 72h结果 总体上两组无差异对aEEG变化较小者 中度HIE 选择性头部低温有效 58 Whole BodyHypothermiaforNeonateswithHypoxic IschemicEncephalopathy TheNewEnglandJournalofMedicine 2019 59 60 全身低温 33 5C 72h随访18 22月239例结论 对中 重度HIE能降低死亡率和致残率 61 体温过高会增加脑病机会 NRN全身降温实验的对照资料 与正常体温儿比较 Shankaran2019 新生儿食道温度 36 5 40C死亡率OR5 9 CI1 5 22 7死亡或致残OR4 0 CI1 5 11 2皮肤温度 35 7 39 3死亡率OR3 2 CI1 2 8 3死亡或致残OR3 6 CI1 3 10 4 62 体温过高会增加脑病机会 上述结果说明 对窒息病人应避免体温过高建议保持在36 36 5C 但仍应作进一步的评估 63 HIE时低温的副作用 血粘稠度轻度代谢性酸中毒心律失常氧利用降低细胞免疫降低凝血 血小板功能降低钾进入细胞内 64 苯巴比妥 与患儿死亡或残疾的关系 研究苯巴比妥对照RRGoldberg10 179 150 96Ruth8 215 171 3Hall 3 2010 200 3总结 0 78 23 失访 65 疗效未确定的药物或方法 甘露醇激